甲状腺癌临床指南解读课件

分化型甲状腺癌的规范化治疗

——最新ATA2009年更新版指南解读华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科黄韬一、概述2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科3背景一：发病率增高最快的实体癌Theincidenceofthyroidcarcinomaisincreasingfasterthananyothersolidtumor.

——StevenI.Sherman,MD,ofTheUniversityofTexasM.D.AndersonCancerCenterduringarecentpresentationattheNationalComprehensiveCancerNetwork’s14thAnnualConferenceonMarch14（2009）.

发病率每年增加6.2%！（美国数据）重视：5～15%的甲状腺结节是癌！2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科4美国1989-2008年每年新发病例数资料来源：ACancerJournalforClinicians2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科5在女性恶性肿瘤中上升惊人！2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科6近30年发病率和死亡率变化2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科7发病率上升的病理类型构成2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科8发病率与乳头状癌大小构成2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科9中国天津的20年统计资料：1、发病率显著增长2、女性增长最显著3、发病率随年龄增长4、25、55岁2个快速增长段5、死亡率随年龄增长2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科10背景二：独特的自然演变规律早期诊治率提高是最重要的原因也是死亡率没有同步上升的原因2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科11甲状腺癌相关基因2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科12甲状腺癌发病机理2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科13甲状腺癌基本临床特点2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科14背景三：复发风险并不小MazzaferriEL,etal.AmJMed.1994;97:418-428.2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科15美国大宗病例统计（53856例）ANationalCancerDataBasereporton53,856casesofthyroidcarcinomatreatedintheU.S.（1985～1995）Cancer.1998;83:2638-2648.ThyroidCancerCasesDiagnosedin2000(N=18000)Deathsby2010(N=1426)Papillary80%Follicular14%Anaplastic1%Hürthle4%Papillary50%Follicular27%Anaplastic11%Hürthle12%NewlyDetectedandFatalCasesofThyroidCancerRobbinsR,etal.AdvInternMed.2001;46:277-294.2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科17初治后10年内复发风险最高2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科182024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科19死亡率及构成最新数据1950～2004年甲状腺癌发病率增加了310%，但死亡率下降了44%。虽然未分化癌几乎全部致死，但乳头状癌、滤泡状癌、嗜酸性癌几乎占到全部死亡病例的95%。尽管女性发病率更高，但男性死亡率高于女性，原因是男性发病和诊断年龄大于女性。甲状腺癌与其他肿瘤死亡率下降不同，自1975年以来一直保持稳定。IncreasingincidenceofdifferentiatedthyroidcancerintheUnitedStates,1988-2005.Cancer.2009;115:3801-3807.2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科20背景四：诊治现状与规范化指南2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科212010年1月14日，新版NCCN指南发布；更新版ATA指南也与2009年11月发布；我国目前还没有自己的指南。即使出台，主要参考的还是NCCN和ATA的指南。2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科22美国甲状腺学会（ATA）甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南更新版2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科232010年版NCCN指南更新要点修订了甲状腺结节的评估方法和步骤对于FNA结果为滤泡性或嗜酸性肿瘤，以及性质不能确定的滤泡性病变，不能仅依据FNA诊断。指南强调了可疑结节评估的重要性，B超仍然是可触及结节最重要的单一影像学工具，但良性病变却没有显著特征。增加了结节检查的各结果恶性可能性的具体大小数据，对决策参考价值更大。增加了专门的TSH抑制治疗指南页面由于TSH抑制治疗可能存在潜在的心脏和骨代谢副作用，使用优甲乐的剂量变得保守，要根据风险分级确定。另外，对于转移性癌需要使用大剂量优甲乐的病人，推荐常规补充足量的钙(1200mg/天）和维生素D（1000u/天，09年版是800u/天）。对小分子激酶抑制剂推荐内容进行了扩充如sorafenib(Nexavar®,Bayer)和sunitinib(Sutent®,Pfizer,Inc.)等，可能对转移性或难治性乳头状癌、滤泡状癌、嗜酸性细胞癌、髓样癌可能有效。2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科24ATA指南应该予以高度重视ATA指南由其主导，国际众多专业学会、协会联合完成美国甲状腺学会（ATA）美国临床内分泌医师协会（AACE）美国内分泌学会（ACE）英国头颈肿瘤医师协会（BAHNO）欧洲内分泌学会外科分会（EACMFS）欧洲核医学学会（EANM）欧洲内分泌医师协会（ESES）欧洲小儿内分泌学会（ESPE）国际内分泌外科医师协会（IAES）拉丁美洲甲状腺学会（LATS）美国内分泌外科医师协会（AAES）美国国家综合癌症网（NCCN）英国皇家医师协会，......体现循证医学最新证据和多学科协作原则，相对客观，按照临床实践的问题分类逐个论述，参考性和可操作性强，。二、甲状腺结节2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科26甲状腺结节发病情况2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科271、如何评估甲状腺结节？基本原则：甲状腺结节是甲状腺内的孤立病变，可触及结节但没有影像学异常不符合定义。可否触及的结节恶变率相同。一般只对＞1cm的结节进行评估（因其有较强的恶变潜能），但超声结果可疑或伴有淋巴结病变、头颈部放射线照射史、甲状腺癌家族史等也应该对＜1cm的结节进行评估。18PDG-PET扫描阳性结节33%会恶变且进展很快，需积极评估。2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科28提示有恶性可能的特殊病史童年头颈部放射线照射史；甲状腺癌家族史；一级亲属患某些甲状腺癌综合征（Cowden综合征、家族性肠息肉病、Carney综合征、MEN2、Werner综合征等）；儿童或青春期有放射性尘埃接触史；结节快速增大；声嘶或声带麻痹；结节同侧颈部淋巴结肿大；结节与周围组织相对固定。2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科292024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科30超声3特征：边界不清、结节内微钙化及中央血供丰富、FNA，以及B超引导下的FNA是重要的明确诊断方法2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科31

同位素扫描： 四种结果； ＜1cm假阴性多，一般不做； 囊性可能假阳性，需要Ｂ超鉴别。2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科322、甲状腺结节随访最好方法？2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科333、优甲乐治疗有何作用？2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科344、如何治疗儿童甲状腺结节？儿童甲状腺结节较少见，2%，每年7‰。儿童甲状腺结节恶变率高于成年人15～20%（也有资料认为相似）。FNA具有敏感性和特异性。诊断和治疗儿童甲状腺结节应与成年人一样，包括临床评估、TSH、超声和FNA。2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科355、孕妇甲状腺结节如何治疗？三、DTC的初始治疗方案2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科371、DTC初始治疗的目标2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科38推荐超声+FNA。对判断预后和指导治疗均重要。不推荐常规CT、MRI、PET等影像学检查。也不推荐常规Tg检测。2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科392024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科402024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科41淋巴结清扫伴有颈部中央区及侧方颈部淋巴结转移患者，应给予甲状腺全切及治疗性颈部中央区淋巴结清扫。颈部淋巴结未受累的PTC患者，可行预防性单侧或双侧中央区淋巴结清扫。尤其是那些侵袭性较强的肿瘤类型。肿瘤较小、非侵袭性、淋巴结未受累的PTC或大部分FTC，可只做和甲状腺全切，不做预防性淋巴结清扫。活检已经证实有侧方淋巴结转移者，应行颈侧区淋巴结治疗性清扫。20～90%的PTC在确诊时即存在局部淋巴结转移。2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科42颈部淋巴结分区2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科43肿瘤小于1cm、单个癌结节、未突破甲状腺被膜、无淋巴结转移、低风险肿瘤等患者，可行腺叶加峡部切除。残余腺叶碘131消融可以作为甲状腺全切的另外一种选择，但不推荐常规用碘131消融来代替甲状腺全切。2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科442024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科452024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科46临床分期2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科47ThyroidCancerRiskStratification<45yearsFemale<2cmIntraglandularLowAbsent>45yearsMale>4cmExtraglandularHighPresentLowRiskHighRiskIntermediateRiskMixtureofFeaturesShahaAR,etal.ActaOtolaryngol.2002;122:343-347.ShahaAR.CancerControl.2000;7:240-245.AgeGenderSizeExtentGradeDistantMetastasesTreated,%DeathRate,%39<1391322532024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科49不同初期治疗模式对复发率的影响资料来源：Mazzaferri.TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism.2001,86(4):1447-1463.2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科512024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科52推荐：YesorNO2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科53RAI治疗前的准备：非对照研究表明TSH＞30mU/L可增加RAI摄取停用优甲乐（LT4）三周换用LT3用2～4周后停用LT3两周注射外源性rhTSHRAI治疗后第二或第三天恢复优甲乐治疗。RAI治疗前RAI扫描应尽量避免，一是由于可能造成正常甲状腺组织和转移肿瘤抑顿，二是低剂量RAI扫描准确性不高。扫描可在RAI治疗后2～10天进行。单纯RAI消融剂量30～100mCi，治疗性RAI剂量100～200mCi。治疗前低碘饮食1～2周。2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科547、TSH抑制治疗的作用DTC的细胞膜表达TSHR，TSH刺激可以增加Tg、NIS等的表达，并加快肿瘤生长，应用大于生理剂量的LT4可以抑制TSH水平从而减少DTC复发率。抑制目标：中高危组：TSH＜0.1mU/L；低危组：TSH0.1～0.5mU/L。副作用：亚临床甲亢、加剧心肌缺血患者的心绞痛、老年患者房颤风险增加、绝经后妇女骨质疏松发生率增加。2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科558、化疗或外放疗四、远期治疗与随访2024/6/6华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科571、那些病人需要长期治疗？持续病态或复发患者需要长期治疗高复发风险者需要密切监控甲状腺全切或近全切+RAI治疗患者，无病状态无肿瘤存在的临床证据无肿瘤存在的影像学证据在