2021年跌倒坠床风险管理

浏阳市人民医院跌倒坠床风险管理小组副主任护师

李芳玲跌倒/坠床风险管理

背景01Morse跌倒评估量表03临床实施存在的问题02具体实施04目录05应急处理背景01等级医院评审要求跌倒/坠床管理的重要性病人跌倒发生率跌倒的不良后果WHO报告：﹥64岁跌倒发生率为28%-35%；﹥70岁为32%-42%我国≥

65岁，跌倒死亡率58.03/10万，占该年龄段全部伤害致死原因的34.83%躯体器质性伤害心理障碍功能减退经济负担继发损害以医院为单位进行数据分析数据上报讨论分析落实措施持续改进制定改进措施以我院2020年跌倒/坠床为例，对39例跌倒/坠床病人进行数据分析（因涉及内部资料，此处省略部分图表）跌倒/坠床2020年度数据分析跌倒/坠床2020年度数据分析跌倒/坠床2020年度数据分析跌倒/坠床2020年度数据分析跌倒/坠床2020年度数据分析跌倒病人有无陪护临床实施存在的问题02临床实施存在的问题评估不准确：护士未根据患者实际情况实施相应的评估；责任护士对所管床高危患者的风险点不了解。宣教流于形式，干预效果并不理想。用药宣教不到位，患者不了解致跌倒药物的注意事项。相关知识掌握不充分，则无法预见性地发现问题.高危患者无陪人陪护。病人高估自己能力，依从性较差。Morse跌倒评估量表03Morse跌倒评估量表（MFS）：特点用于评估住院病人的跌倒风险01目前在美国、瑞典、澳大利亚等以及香港和台湾等医院均进行过测试且广泛应用于临床。03使用耗时短，简单，能快速的做出判断02Morse跌倒评估量表评估⼈评估对象:所有住院病人评估时间：首次：入院当班护士完成≥45分每周续评1次病情变化随时评估Morse跌倒评估量表Morse跌倒评估量表-细则解读1、跌倒/坠床史⽆无＝0分，有＝25分，追溯期１年2、有超过1项医学诊断1项＝0分，1项以上＝15分存在２个及以上不同系统的医疗诊断，如患者诊断为冠心病和高血压，这２个医疗诊断都为心血管系统的疾病，故患者不存在第２诊断。3、行走辅助无/卧床且不能主动转移＝0分使用拐杖/手杖/助行器/轮椅＝15分扶住他人/扶靠家具行走＝30分通过观察和询问患者在行走或转移时是否需要辅助来评估患者的活动能力及平衡能力。转移：将某物从某地移动到另一地。Morse跌倒评估量表-细则解读Morse跌倒评估量表-细则解读4、静脉治疗或留置套管针

无=0

有=20

静脉输液会使患者由于输液管道的牵绊、输液后小便次数可能增加患者频繁改变体位起卧，肝素稀释液可能导致出血增加跌倒风险。5、步态正常⁄卧床且不能主动转移=0虚弱乏力⁄驼背⁄慢行⁄跛行=10残疾或功能受损（平衡力差⁄站立困难）=20步态是指走路时所表现出来的姿态，只参考步态的特点，而不考虑身体残疾或导致身体残疾的潜在因素，如果患者使用轮椅应观察患者从轮椅转移到病床时的步态。

观察患者的起坐情况和步态是最直接有效的评估方法。Morse跌倒评估量表-细则解读步态虚弱：患者可自行站立，行走时弯腰，但可以抬头行走而不失去平衡，行走时小步态或有拖着脚走的情况。残疾或功能障碍：因神经功能损伤或骨关节疾病等原因造成的一侧或双侧肢体运动感觉功能下降或残疾。步态特点可表现为站立困难，需要用力推椅子的把手站立；甚至要尝试几次才能站立，站立后低头眼睛看地板，平衡差，需要抓住家具或扶靠他人或使用助行器行走，行走时小步态或拖着脚走。Morse跌倒评估量表-细则解读6、认知⁄意识状态（评价认知状态询问：您独子去卫生间还是需要帮助？）量力而行⁄昏睡、昏迷=0分⾼高估自己能力或忘记自己受限制⁄躁动不安、谵妄=15分询问患者：“您能独自如厕还是需要帮助”，患者的答案：如果和患者的实际活动情况符合，表示正确认识自我能力，评分为0分；如果患者高估自己的能力，勉强独自如厕，表示忘记能力有限，评分为15分。我们不仅要评估患者的认知状态还要评估是否有很好的遵医行为。Morse跌倒评估量表-细则解读具体实施04高风险病人有效预防措施一、提高防范意识向病人及家属介绍住院环境，宣教跌倒预防措施有“跌倒/坠床高危”的标识，班班交接穿防滑鞋，避免穿大小不合适的鞋子及衣裤，以免绊倒活动时不可超过护士宣教范围，告知家属需陪伴病人身边告知病人体位转移或行走时，寻求陪护或护士帮助告知病人出现虚弱乏力/昏厥/眩晕时卧床休息并及时通知护⼠正确使用病床护栏二、及时满足需求病人有需求时，提供帮助，如：帮助如厕、饮水、进食将日常生活用品放在病人触手可及的位置指导病人正确使用辅助用具，并定期检查性能指导正确使用呼叫铃行动不便或如厕次数增加时及时提供便器，床上(边)大小便高风险病人有效预防措施三、指导用药告知病人/家属现用药物的不良反应及注意事项患者感头昏软弱无力时，确保其卧床休息，并告知医护人员接受输液治疗时尽量减少体位变动镇静药、抗焦虑抑郁药、抗心律失常药、降压药、降糖药、利尿药、抗凝药、缓泻剂等高风险病人有效预防措施四、环境安全保持病房光线充足，地面干燥，有警示标识、通道无障碍物病室走廊及过道、大厅、楼梯设有明显防止跌倒标识五、适当约束患者躁动不安或谵妄等情况时，合理使用约束带运送病人的轮椅及平车需加安全带或护栏六、其它

陪人陪伴高风险病人有效预防措施环境警示标识地面湿滑时/卫生员作业时卫生间、茶水间等扶梯处护士站

台阶1、儿科护士站台面警示标识”为了宝宝的安全严禁在此玩耍，以防跌落”2、“小心台阶”标识或黑黄警示线卫生间1、扶手完好2、坐便椅完好3、紧急呼叫器完好轮椅、平车1、标识齐全2、完好备用3、知晓使用方法风险评估、措施表签字、护理记录警示标识护理传呼系统预防措施宣教带轮子的床一定固定好刹车，不要随意解锁。预防措施宣教行动不便住院患者有需要时及时按呼叫铃请求帮助。预防措施宣教穿防滑拖鞋裤子长短适中预防措施宣教保持地面清洁干燥发现水渍请绕行放置“小心地滑”牌预防措施宣教卫生间设置扶手安装紧急呼叫铃预防措施宣教如厕时拉好扶手家人陪伴保持卫生间清洁干燥预防措施宣教不要坐着睡觉把床摇平、上床栏物品放在床头桌就近处把床摇平、上床栏预防措施宣教夜间起床请呼叫他人协助、勿自行下床，并遵行起床“三部曲”预防措施宣教起床“三部曲”预防措施宣教起床“三部曲”床旁站立30秒半卧式静坐30秒双腿自然下垂，床旁静坐30秒预防措施宣教下床活动有人陪伴走廊活动抓紧扶手使用助行器不要倒走和上下楼梯预防措施上下坡时身体靠后转移时他人协助固定刹车系好安全带轮椅、平车的使用预防措施宣教使用特殊药物一定要听从医务人员指导卧床休息易致跌倒的药物目录分类造成跌倒的原因易产生跌倒时机药物名称缓泻剂增加患者如厕的频率、低血压、电解质紊乱由病床至如厕的整个过程甘露醇、呋塞米、吲达帕胺麻醉性镇痛药降低警觉性、影响认知功能、镇静作用、肌肉松弛、眩晕第一次使用、剂量改变可待因、哌替啶、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、吗啡、曲马多降压药低血压、体位性低血压、减少脑部血流灌注、肌肉无力、眩晕最近开始使用、改变药物、剂量、并用多种降压药特拉唑嗪、卡维地洛、普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、氨氯地平、硝苯地平及缓释片、非洛地平、尼群地平、地尔硫卓、厄贝沙坦、赖诺普利、卡托普利、硝普钠镇静催眠药嗜睡、眩晕、认知受损、运动失调、延缓反应时间最近开始使用、改变药物、剂量、夜晚如厕、早晨下床咪达唑仑、阿普唑仑、地西泮、艾司唑仑、氯硝西泮、酒石酸吡唑坦抗精神病及抗抑郁药锥体外系反应、运动不能、体位性低血压、镇静、延缓反应时间

氯丙嗪、氟哌噻吨美利曲辛、氯氮平、利培酮、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛、多塞平降血糖药低血糖、眩晕最近开始使用、改变药物、剂量胰岛素、优泌林、甘精胰岛素（来得时）、诺和灵（N、R）、格列苯脲、格列吡嗪、格列齐特、格列美脲、吡格列酮、罗格列酮、瑞格列奈、阿卡波糖、二甲双胍抗癫痫药镇静作用、嗜睡、眩晕、影响患者的肌肉张力及平衡感-运动失调

苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、苯巴比妥抗胆碱药低血压、体位性低血压、散瞳、镇静、幻觉

阿托品、东莨菪碱抗组胺药可能影响情绪、速度、注意力、警觉；嗜睡；在老年人身上可能发生认知障碍若在旁晚服药，这些作用可能持续到隔天苯海拉明、氯苯那敏、异丙嗪麻醉药镇静作用、肌肉松弛、血压降低、可逆性意识丧失手术后1-3天咪达唑仑、依托咪酯、氟烷、丙泊酚、氯胺酮、布比卡因、罗哌卡因、阿曲库铵、利多卡因其他抗心律失常药，睡眠、疼痛、感冒和过敏的非处方药易致跌倒的药物目录相关培训—老年人药物相关性跌倒预防管理专家共识解读应急处理程序05应急处理程序患者跌倒→立即查看患者→立即通知医生→检查病情→病情允许下抬至病床→进一步检查→采取必要的急救措施→加强巡视，严密观察病情变化→及时正确处理及执行医嘱→分析原因，做好健康宣教→准备记录，做好交接班→呈报护理安全不良事件。患者跌倒应急处理程序

患者跌倒→立即查看患者→立即通知医生→检查病情→病情允许下抬至病床→进一步检查→采取必要的急救措施→加强巡视，严密观察病情变化→及时正确处理及执行医嘱→分析原因，做好健康宣教→准备记录，做好交接班→呈报护理安全不良事件。应急处理程序患者跌倒→立即查