医院感染诊断及案例分析-课件

医院感染诊断及案例分析主要内容一、医院感染的概述二、医院感染诊断原则三、执行医院感染诊断标准有关说明四、医院感染常见部位的诊断与案例分析一、医院感染的概述感染与医院感染的概念感染性疾病：由病毒、衣原体、支原体、立克次氏体、细菌、真菌、螺旋体、原虫等所引起的疾病均可称为感染性疾病。感染社区感染医院感染医院感染定义是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。2024/6/6医院感染外源性感染

(交叉感染)(可以预防)

内源性感染(自身感染)(不可避免)

医院感染的分类二、医院感染诊断原则（一）下列情况属于医院感染1．无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；2.有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染；3.本次感染直接与上次住院有关；4.在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染；5.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。6.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。2024/6/6（二）下列情况不属于医院感染1．皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2．由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3．新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘。4．患者原有的慢性感染在医院内急性发作（除慢支急发）。2024/6/6三、执行医院感染诊断标准的有关说明医院感染诊断标准执行中的说明：1、病人发生急性多发性创伤、烧伤和急性脑卒中，几小时内即入院，病前健康无感染，这类病人发生感染即使发生在48小时以内也列入医院感染。2、邻近部位感染的自然扩散不列入医院感染统计，如肺部感染所致脓胸；上呼吸道细菌引起下呼吸道感染。2024/6/63、由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、TB杆菌等的感染。人体首次感染疱疹病毒、结核等，一般不发病，细菌或病毒在体内潜伏下来，当免疫功能低下或在某些诱因的激发下，如创伤、放射治疗、使用激素等，病原体重新激活起来，引起机体组织损伤，这类感染属于医院感染。2024/6/64、外科感染①污染伤口经清创后的感染属医院内感染。②切口的裂开、脂肪液化不属医院感染，但若继发感染则列入医院感染。③胸外科手术，如同侧少量胸水，只有客观证实为炎性胸水才列入医院感染。2024/6/65、新生儿感染①诊断吸入性肺炎：若为急产、窒息、助产士未及时清理呼吸道前以物理、化学方法刺激呼吸所致的吸入性肺炎多为医院内感染。吸入乳汁、羊水后6—8小时后即缓解不列为感染，但若持续加重继发感染则列入医院感染。②新生儿鹅口疮列入医院感染。③新生儿尿布疹不属感染，但若继发感染则列入医院内皮肤软组织感染。2024/6/6四、医院感染常见部位的诊断与案例分析医院感染部位：12大类呼吸系统：上、下呼吸道、胸膜腔感染、呼吸机相关性肺炎血液系统：血管相关性血流感染、败血症、输血相关性腹部和消化系统：感染性腹泻、胃肠道感染、抗生素相关腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染、腹水感染泌尿系统：导管相关性泌尿系感染手术部位：表浅、深部、器官（或腔隙）感染皮肤和软组织：皮肤、软组织、褥疮、烧伤、乳腺脓肿或乳腺炎、脐炎、婴儿脓疱病生殖道：外阴切口、阴道穹隆部、急性盆腔炎、子宫内膜炎、其它心血管系统：心肌炎、心包炎、心内膜炎中枢神经系统：细菌性脑膜炎、脑室炎、颅内、椎管内感染口腔骨、关节：关节和关节囊、骨髓炎、椎间盘感染其它2024/6/62015年医院感染部位构成比呼吸系统

一、上呼吸道感染二、下呼吸道感染三、胸膜腔感染四、呼吸机相关性肺炎2024/6/6一、上呼吸道感染1、发热(≥38.0℃超过2天)有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。2、临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。说明：必须排除“普通感冒”和非感染性病因(如过敏等)所致的上呼吸道急性炎症。案例1：某患者3月24日以左胫骨下段骨折入院，8月27日做了左胫骨切开内固定术。9月1、2日患者出现咽部疼痛、咳嗽、发热，体温38.5度左右，咽红肿，双侧扁桃腺Ⅱ度肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；该病例是医院感染吗？2024/6/6某患者入院后第10天，即2月18号11:00时出现咳嗽、咽部充血，体温38.9℃，血常规：示白细胞、单核细胞、嗜中性细胞均在正常范围内，肺部听诊无异常，当天给予抗病毒及抗菌药物治疗，于2月19号14:00体温逐渐降至38℃以下。请问此病人是否是上呼吸道感染？案例2：二、下呼吸道感染符合下述两条之一即可诊断1.症状---患者出现咳嗽、痰粘稠，体征---肺部出现湿啰音，并有下列情况之一者(1)发热。(2)白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。(3)X线显示肺部有炎性浸润性病变。2．慢性气道疾患患者稳定期---(15天)急性感染+病原学改变急性感染+X线胸片明显改变或新病变。2024/6/6病原学诊断符合下述六条之一即可诊断。1．经筛选的痰液，连续两次分离到相同病2．痰菌定量培养病原菌数≥106cfu／m1。3．血培养或胸腔积液分离到病原体。4．经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的分泌物病原菌数≥105cfu／ml；经支气管肺泡灌洗。病原菌数≥104cfu／ml；,原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须≥103cfu／ml5．痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。6．免疫血清、组织病理病原诊断证据。2024/6/6案例3老年患者，既往有慢性支气管炎病史，1月6日因“冠心病、心肌缺血、2型糖尿病”收入院。入院查体：体温36.3度，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心电图提示：心肌缺血；血常规：WBC6.2X109/L，N67%；1月31日患者受凉后出现咳嗽、咳痰，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿性啰音，血常规：WBC11.2X109/L，N87%；胸片提示：慢支急发。请问该患者是否为院内感染？2024/6/6一例颅脑损伤患者，入院时肺部无感染症状，无咳嗽、咳痰，呼吸音清，体温正常，血常规检查WBC正常。入院当天行左额颞顶开颅血肿清除+去骨瓣减压术，气管切开插管术后4天，体温升高，痰多、肺部罗音、WBC及CPR升高，两次痰培养（-）。此病例是不是医院感染？案例4三、胸膜腔感染：临床表现：发热，胸痛。胸水常规：外观呈脓性（渗出液）或带臭味；白细胞计数≥1000×106/L。胸水细菌培养或涂片可见细菌。说明：（1）临近部位感染自然扩散而来的胸膜腔感染，如并发肺炎、支气管胸膜瘘、肝脓肿等，不属医院感染。（2）结核性胸膜炎并发结核性脓胸不属医院感染。（3）肺炎并发脓胸按医院感染肺炎报告，另加扩号标明脓胸。2024/6/6

说明

1．胸水发现病原菌，则不论胸水检查结果如何，均可作出病原学诊断。

2．应强调胸水的厌氧菌培养。

3．邻近部位感染自然扩散而来的胸膜腔感染，不列为医院感染;诊断操作促使感染扩散者则属医院感染。

4。结核性胸膜炎自然演变成结核性脓胸不属于医院感染。

5．病人同时有上呼吸道和下呼吸道感染时，仅需报告下呼吸道感染四、呼吸机相关性肺炎定义:呼吸机相关性肺炎（VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（HAP）的重要类型。临床诊断：使用机械通气48

h以上、撤机拔管48

h内胸片示肺部浸润影或出现新的浸润阴影查体肺部闻及湿性啰音血常规白细胞＞10×109/L体温＞37.5℃以上，呼吸道有分泌物可找到病原菌。2024/6/6一、导管相关性血流感染二、败血症三、输血相关感染血液系统感染2024/6/6一、血管相关性感染定义:是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。

临床诊断:

符合下述三条之一即可诊断：1.静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）。2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。3.经血管介入性操作，发热>38℃，局部有压痛，无其它原因可解释。2024/6/6病原学诊断：导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。说明：1.导管管尖培养细菌菌数≥15cfu/平板即为阳性。2.从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数≥100cfu/ml，或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的4－10倍；或对侧同时取血培养出同种细菌。2024/6/6二、败血症（脓毒症）

临床诊断:

发热＞38℃或低体温＜36℃，可伴有寒战，并合并下列情况之一：

（1）有入侵门户或迁徙病灶。

（2）有全身中毒症状而无明显感染灶。

（3）有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其它原因可以解释。

（4）收缩压低于12kPa(90mmHg)，或较原收缩压下降超过5.3kPa(40mmHg)。

病原学诊断:血液培养分离出病原微生物。

2024/6/6三、输血相关感染

常见的有病毒性肝炎、艾滋病、巨细胞病毒感染、疟疾、弓型体病等。2024/6/6一、感染性腹泻二、抗菌药物相关性腹泻三、腹(盆)腔内组织感染四、腹水感染

腹部和消化系统感染2024/6/6一、感染性腹泻感染性腹泻三条之一即可诊断。1．急性腹泻，粪便常规白细胞≥10高倍视野。2.急性腹泻，(症状+体征)伴发热、恶心、呕吐、腹痛等3．急性腹泻，连续2天，或1天水泻5次以上。急性腹泻次数应≥3次／24小时2024/6/6

病原学诊断：

常规镜检、便培养、电镜检出肠道病原体或从血液、粪便中检出病原体的抗原或抗体。说明：应排除诊断治疗原因、基础疾病、慢性腹泻的急性发作及非感染性因素所致的腹泻。

2024/6/6患者男性28岁因“头皮外伤”于2015年8月9日收入院，于8月12日不洁饮食后出现恶心、呕吐胃内容物、腹痛、腹泻4次，伴发热，体温37.7度，化验大便常规：白细胞≥10个／高倍视野。该患者是院内感染吗？如何诊断？2024/6/6案例5

二、抗菌药物相关性腹泻临床诊断

近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜可合并下列情况之一：

1．发热≥38℃。

2．腹痛或腹部压痛、反跳痛。

3．周围血白细胞升高。2024/6/6使用抗生素---肠道菌群生态失调潜伏期：使用抗生素的1-10天发病临床：水泻，血水便，腹疼，发热，白细胞升高大便镜检：血水便、脓血便、伪膜严重者：伪膜性肠炎，肠穿孔，水电紊乱，毒血症，循环衰竭。2024/6/6病原学诊断符合下述三条之一即可诊断。1．大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。(球杆菌比)2．如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到2mm—20mm灰黄(白)色斑块伪膜。3，细菌毒素测定证实。2024/6/6

三、腹（盆）腔内组织感染

包括胆囊、胆道、肝、脾、胰、腹膜、膈下、盆腔、其它组织或腔隙的急性感染，含持续腹膜透析继发性腹膜炎。

临床诊断:具有下列症状、体征中任何两项，无其它原因可以解释，同时有检验、影像学检查的相应异常发现:1.发热>38℃;2.恶心、呕吐;腹痛、腹部压痛或反跳痛或触及包块状物伴触痛;黄疸。

2024/6/6病原学诊断

在临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。

1.经手术切除、引流管、穿刺吸引或内镜获取的标本检出病原体。

2.血培养阳性，且与局部感染菌相同或与临床相符。

说明：

1.应排除非生物因子引起的炎症反应及慢性感染的急性发作。

2.原发性脏器穿孔所致的感染不计为医院感染。

2024/6/6患者男性，73岁，4月16日以前列腺增生入院，4月18日行尿道前列腺电切术，术中顺利，出血不多，术后第五天出现食欲不振，腹胀，体温38.5，第八天仍感腹胀，大便不畅，经治疗腹胀不能缓解，腹部平片仍有多个气液平面，经会诊确定手术剖腹探查，进入腹腔，有大量脓液溢出，探查发现乙状结肠系膜扭转，肠管红肿，乙状结肠系膜部分坏死液化，术后诊断乙状结肠系膜扭转并腹腔感染，送细菌培养，为ESBLs大肠埃希菌请问这算医院感染吗？如何诊断？2024/6/6案例6腹水感染临床诊断：腹水原为漏出液，出现下述两条之一即可诊断：1．腹水检查变为渗出液。

2．腹水不易消除，出现腹痛、腹部压痛或反跳痛。3.腹水常规检查白细胞

>200×106/L，中性粒细胞

>25%。病原学诊断：临床诊断基础上，腹水细菌培养阳性。

2024/6/6泌尿系统感染2024/6/6女性患者38岁因“椎动脉供血不足”于2月10日入院，入院时血、尿、便常规均正常，于2月13日患者诉尿频、尿急、尿痛，查体：体温37.6度，下腹压痛，双肾区叩击痛，化验尿常规：16个／高倍视野，初步诊断：尿路感染，给予诺氟沙星注射液，两天后症状明显减轻。2024/6/6案例7病原学诊断临床诊断基础上，符合下述之一即可诊断。1．清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰阳性球菌菌数≥104cfu／m1、革兰阴性杆菌菌数≥105cfu／ml。2．耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数≥103cfu／ml。3.无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在近期(通常为1周)有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓度≥104cfu／m1、革兰阴性杆菌浓度≥105cfu／m1，应视为泌尿系统感染。2024/6/6说明：1．非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为两种或两种以上细菌，需考虑污染可能，建议重新留取标本送检。2．尿液标本应及时接种。若尿液标本在室温下放置超过2小时，即使其接种培养结果细菌菌数≥104或≥105cfu／m1，亦不应作为诊断依据，应于重新留取标本送检。3．尿路感染一般在拔管时发生。4.尿常规见霉菌，无症状，不予诊断，除非新鲜尿液连续二次检到霉菌。2024/6/6导管相关尿路感染定义：指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。临床诊断：

1、临床症状和体征：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热。

2、尿检WBC数：尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。

3、病原菌：根据标本采集方法不同，不同种类细菌标准也不一样。2024/6/6标本来源

G+球菌G-杆菌清洁中段尿或导尿留取

（非留置导尿）≥104cfu/ml≥105cfu/ml无症状菌尿症（一周内有内镜检查或插管史）≥104cfu/ml≥105cfu/m耻骨联合上膀胱穿刺≥103cfu/ml≥103cfu/ml新鲜尿液标本离心后用相差显微镜检查，在30个视野中有半数视野见到细菌。

2024/6/6手术部位一、表浅手术切口感染二、深部手术切口感染三、器官（或腔隙）感染一、表浅手术切口感染仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织,感染发生于术后30天内。

临床诊断具有下述两条之一即可诊断。

1.表浅切口有红、肿、热、痛有脓性分泌物。2.临床医师诊断的表浅切口感染。病原学诊断临床诊断的基础上细菌培养阳性。2024/6/6二、深部手术切口感染无植入物手术后30天内、有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏人工关节等)术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。2024/6/6

临床诊断符合上述规定即可诊断并具有下述四条之一即可诊断1．从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。2，自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热≥38℃~，局部有疼痛或压痛。3：再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及探部切口脓肿或其它感染证据。4．临床医师诊断的深部切口感染。病原学诊断临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性。2024/6/6器官(或腔隙)感染无植入物手术后30天、有植入物手术后1年内发生的与手术有关、但涉及手术切口以外的任何器官或腔隙感染初步诊断：符合上述规定,并具有下列情形之一

1、引流管或穿刺有脓液

2、再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官(或腔隙)感染的证据。

3、由临床医师诊断的器官(或腔隙)感染。

确定诊断：初步诊断基础上细菌培养阳性。

器官(或腔隙)感染说明：

1.临床显示典型手术部位感染，即使培养阴性亦可确诊；

2.手术切口浅部和深部均有感染时仅需报深部染；

3.经切口引流所致器官(或腔隙)感染但毋须再次手术者，应视为深部切口并发症，仅需报深部切口感染患者，女，20岁，以“反复右下腹疼痛1年半，再发伴加重7天”于11月12日入院，诊断：“慢性阑尾炎急性发作”，11月15日行“阑尾手术切除术”。11月21日患者切口拆线后出现手术切口渗液，呈淡黄色，无臭味，体温：39度，局部压痛，行切口引流;11月22日引流液培养结果：大肠埃希菌生长；11月25、26日二次送检培养结果：鹑鸡肠球菌（D群）生长；医生诊断：手术切口脂肪液化？深部切口感染？

2024/6/6案例8切口感染与脂肪液化的区别切口感染脂肪液化发生原因病原微生物通过伤口侵入，引起组织损伤性病变切口处脂肪较多、采用电刀不当，术后脂肪组织发生无菌性坏死,形成较多渗液。临床表现切口局部有红肿热痛以及脓性分泌物。术后5～7d，切口有较多渗液，敷料上有黄色渗液，切口无红肿及压痛。分泌物涂片有大量脓细胞或有细菌可见大量脂肪滴分泌物培养有细菌生长连续3次培养无细菌生长2024/6/6有一阑尾穿孔病人术后4天，线未拆自行出院在家换药，出院5天（术后10天）后自行拆线，2天后伤口感染，来院换药。请问算不算院内感染？案例9手术切口监测，要追踪病人到出院后３０天。因此这例应该算是医院感染。此切口为Ⅲ类污染切口，因此感染率应该更高。环境、换药、拆线的无菌操作案例9分析某患者，于2009年3月2日入院行腹腔镜胆囊摘除术，术后切口迁延不愈，至4月23日换药时仍发现切口红、肿，痛，有脓性分泌物。期间曾3次对切口分泌物进行培养，均为阴性。是感染吗？医院感染吗？案例10切口迁延不愈，红、肿，痛，有脓性分泌物。可以诊断为表浅切口感染。脓液培养阴性原因：标本不合格、留取标本时应用无菌生理盐水冲洗切口部位，采集新鲜的感染组织，避免采集浅表的组织碎屑；实验室条件所限，实验室应该进行普通培养的同时进行涂片镜检。非结核分枝杆菌的筛查

案例10分析

皮肤软组织感染2024/6/6皮肤和软组织一、皮肤感染二、软组织感染三、褥疮感染四、烧伤感染五、乳腺脓肿或乳腺炎六、脐炎七、婴儿脓疱病

一、皮肤感染

临床诊断：符合下述两条之一即可诊断。

1、皮肤有脓性分泌物、脓疱、疖肿等。

2、患者有局部疼痛或压痛，局部红肿或发热，无其他原因解释者。病原学诊断：临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。

1、从感染部位的引流物或抽吸物中培养出病原体。

2、血液或感染组织特异性病原体抗原检测阳性2024/6/6二、软组织感染软组织感染包括：坏死性筋膜炎、感染性坏疽、坏死性蜂窝组织炎、感染性肌炎、淋巴结炎及淋巴管炎

临床诊断：符合下述三条之一即可诊断

1、从感染部位引流出脓液。

2、外科手术或组织病理检查证实有感染。

3、患者有局部疼痛或压痛、局部红肿或发热，无其它原因解释。2024/6/6三、褥疮感染单纯的褥疮不属于医院感染，但褥疮出现局部红、压痛或褥疮边缘肿胀，并有脓性分泌物，分泌物培养阳性，属于医院感染。包括褥疮浅表部和深部组织感染。2024/6/6四、脐炎新生儿脐周红肿或有脓性渗出物。渗出物涂片可见脓球。

注意：与脐部插管有关的脐动、静脉感染，应归入心血管系统感染。2024/6/6五、婴儿脓疱病临床诊断：符合下述两条之一即可诊断

1、皮肤出现脓疱。

2、临床医生诊断