心血管疾病患者的营养治疗

心血管疾病的营养治疗

北大深圳医院杨海涛

我国死因前四位疾病恶性肿瘤脑血管疾病√呼吸系统疾病心血管疾病√糖尿病高血压的营养与膳食高血压的诊断标准1.理想血压：收缩压<120mmHg

舒张压<80mmHg2.正常高限：收缩压120—139mmHg舒张压80-89mmHg3.高血压单纯收缩期高血压收缩压≥140mmHg舒张压<90mmHg1级高血压（轻度）收缩压140—159mmHg舒张压90-99mmHg2级高血压（中度）收缩压160—179mmHg舒张压100-109mmHg3级高血压（重度）收缩压≥180mmHg舒张压≥110mmHg高血压的危害1.冠心病2.高血压性肾脏病3.高血压性眼病4.脑卒中5.老年痴呆

全国四次高血压调查

1958-2002年**调查当年全国估计患病率*

1964年人口标化

2002年比1991年增长31%***中国居民营养与健康调查结果报告

姚崇华整理我国有多少人患高血压？据2000年全国居民营养与健康调查结果显示：1。全国高血压患病率比1992年上升31%，2。现有1.6亿高血压患者，3。每年增加360万。4。我国60岁以上老年人患病率22.4%-42.2%,女性高于男性,北方高于南方.血压与膳食营养的关系血压与食盐

1、南甜北咸，南方高血压发病率低于北方2、血压和钠盐摄入量正相关；3、高盐饮食改变血压变化的规律：正常：白天高于夜间高盐饮食：夜间也升高（心梗、脑卒中的风险）4、50岁以上的人对盐敏感性增高；5、家族性高血压对盐敏感性更高。食盐摄入量与收缩压(mmHg)关系中国居民营养与健康调查结果报告

马冠生整理吃盐多为甚麽血压高？1、血液中钠多—保留水分多—血容量大——心脏负担大—血流量大—对血管压力加大—血压升高（特别是老年人，血管硬化，缓冲能力差）；2、长期高钠饮食使血管壁细胞内钠多—细胞肿胀—血管管腔变小—血管阻力加大—血压升高；吃清淡饮食的益处1、减轻心肾负担，防治并发症；2、降低血压，特别是轻度高血压；3、中、重度高血压可降低血压，减少药物用量，提高药效，减少药物副作用；食盐的适宜摄入量1.健康人：6.0克/天.人；2.高血压、糖尿病、高血脂、肥胖者：

3-4克/天.人；3.肾功能和心功能不全者，应由医生指导；4.减少酱油、咸菜等盐腌制食品的摄入。高血压和蛋白质的关系（1）1、适量优质蛋白质可减少钠的吸收或增加钠的排出；2、植物蛋白与血压负相关，应增加食用大豆蛋白的频率3、海鱼虾—淡水鱼虾—大豆和制品—鸡鸭肉—羊肉—瘦猪肉—牛肉4、肾功能损害者应减少蛋白质摄入量；5、完全素食者不一定能降血压。高血压和蛋白质的关系（2）6.蛋白质分解过程产生部分升压物质，如酶胺色胺、苯乙胺等胺类物质，肾功能正常时氧化成醛经肾脏排出，否则积聚可升高血压；结论：

1.适量增加蛋白质摄入量

2.大豆蛋白、鱼虾类蛋白是有益的3.肾功能不良时要适当控制蛋白质摄入量。高血压与脂肪1、控制脂肪总摄入量，防治肥胖；2、饱和脂肪酸（动物脂肪），不饱和/饱和比例减低，与血压正相关；适当增加n-3和n-6不饱和脂肪酸及单不饱和脂肪酸比例；3、合理选择烹调油橄榄油—茶油—玉米油（胡麻籽油）—核桃油（葡萄籽油）—大豆油—葵花子油—花生油—菜子油等。鱼类脂肪预防心血管疾病坦桑尼亚两个乡村，横断面研究

1.一个为湖边的618人，以淡水鱼类为主要动物性食品；

2.另一个为山区545人，以素食为主；结果：

1.食鱼组平均血压比素食组低（123/72VS133/76mmHg,P<0.01）；鱼类脂肪预防心血管疾病2.食鱼组高血压及临界高血压发生人数百分比均低于素食组(分别为2.8VS.16.4%,9.7VS.22.3%）；3.食鱼组的总chol,TG,Apo-a均比素食组低；4.食鱼组血浆n-3脂肪酸比素食组高；表明：食用淡水鱼能升高血n-3族脂肪酸，降低血压和血脂；每天吃多少油合适？1、一般一天平均不超过40克，相当于4汤匙。2、一个人一天需要55－60克脂肪，其余由肉类中供给。高血压与钙1、缺钙者可增加血压对钠的敏感性；2、缺钙者补充钙对血压的影响：每天每增加100mg可使收缩压降低2.5mmHg，舒张压降低1.3mmHg；3、更年期妇女缺钙和血压升高关系密切；4、补充钙可降低高钠饮食的危害；5、中老年人每天适宜摄入量1000——1200mg（一袋奶300mg，100克豆腐138mg）高血压和钾的关系1、钾可对抗钠的升血压作用；2、可增加心脏收缩能力；3、减轻血管阻力；4、改善体内酸碱平衡。5、蔬菜水果中丰富。高血压与酒精1.饮酒与血压升高有关联；2.低度、少量、经常饮酒可扩张血管，可能降低血压；3.高度、多量、偶尔饮酒收缩血管，可出现意外。饮酒与高血压和血脂异常的患病危险

相关慢性病酒精摄入量(克/日)趋势检验p值<2020-40-≥60n=15080n=1664n=933n=1371超重/肥胖1.001.151.140.910.0962高血压21.001.221.571.77<0.0001糖尿病3（去除控制膳食者）1.001.121.231.330.1905高胆固醇31.000.911.402.36<0.0001高甘油三脂血症31.001.161.271.56<0.0001中国居民营养与健康调查结果报告

马冠生整理膳食纤维与血压1.减少脂肪、胆固醇吸收；2.控制体重；血浆维生素C水平与血压降低有关

血浆维生素C水平与血压血浆VitC

收缩压舒张压高血压（mol/L)(mmHg)(mmHg)(%)

<401478335.340~591438025.360~791397920.3>801397819.0P<0.001<0.001<0.002

高血压的营养防治要点

女性更年期前后发病率高于男性。相关因素包括家族史肥胖内分泌紊乱高脂、高盐膳食低维生素和矿物质膳食

高血压的营养防治要点防治关键控制能量摄入控制蛋白质摄入

维持适宜体重；控制钠盐摄入；戒酒或减少酒精的摄入稳定情绪和心理；

高血压的营养防治要点以植物性食物谷类为主的高纤维膳食；低盐膳食，食盐摄入控制在6g/d以下；多食蔬菜、水果和薯类，相对的高维生素、高钙、高镁、高钾膳食；钙供给1g/d以上。运动与高血压1.运动是非药物疗法：减体重、降血脂、调整精神情绪，从而降压；2.运动形式：快步走、慢跑、骑自行车、游泳、跳交谊舞等，依据心血管功能选择；3.运动强度选择：最大心率作为依据，最大心率=(220-年龄)×50%-70%4.每周3次，每次30~60分钟。DASH研究美国的一项著名的研究，研究通过饮食方法治疗高血压，证明很有效果，相当于一种降压药的疗效。DASH饮食主要是从总能量、饱和脂肪酸、碳水化合物、膳食调整，跟上面提到的饮食原则相似。血脂异常与冠心病的营养治疗血脂的正常值1.TC

成年人<5.0mmol/L（

<200mg/dl）幼儿1.8~4.6mmol/L（70~178mg/dl）2.TG<1.69mmol/L（

<150mg/dl）3.HDL-C

男>1.03mmol/L（

>40mg/dl）

女>1.16mmol/L（

>45mg/dl）4.LDL<3.36mmol/L（

<130mg/dl）血脂异常(Dyslipidimia

TC

（总胆固醇）

TG（甘油三酯）

LDL（低密度脂蛋白）

或/和

HDL（高密度脂蛋白）我国成人血脂异常总患病率

男性22.2%，女性15.9%，合计18.6%。

18-44岁17.0%、45-59岁22.9%、

60岁以上23.4%。

城市为21.0%，农村为17.7%。六类地区分别为20.2%、21.3%、18.6%、16.5%、22.2%、17.2%。（有高胆固醇血症、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白血症三种中的一种即判断为血脂异常）血脂异常的患病率中国1.6亿人患血脂异常 发生率(%) TC↑ 22.1 TG↑ 9.1 TC&TG↑ 5.5 低HDL-C13.9 至少一项 50.0 我国成人高胆固醇血症患病率男性2.7%，女性3.2%，合计为2.9%。18-44岁为1.8%45-59岁4.7%和60岁以上6.1%城市人群为4.1%，农村2.4%六类地区分别为4.5%、3.9%、4.0%、2.0%、2.0%和1.7%。血脂异常的分类1.原发性血脂异常遗传因素饮食因素生活方式2.继发性血脂异常糖尿病肾病综合征酒精中毒等等

血管内膜的脂肪条纹动脉管腔中的粥样斑块冠心病危险因素高龄肥胖家族史高血脂吸烟糖尿病高血压缺乏运动血脂异常的危害血脂异常的危害血冠心病心绞痛心肌梗死缺血性心肌病动脉粥样硬化血脂异常脑梗死脑软化肾梗死肾性高血压肾功能衰竭下肢动脉梗塞肢体干性坏疽GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.胆固醇与冠心病的相关性:流行病学研究10年冠心病死亡率

(死亡数/1000)血清胆固醇(mg/dl)总胆固醇水平减少1%

冠心病危险性减少2%每1000人中冠心病发病数血清胆固醇(mg/dl)Framingham研究(n=5209)多重危险因素干预试验

(MRFIT)(n=361,662)≤204205-234235-264265-294≥29515020025030005040302010总胆固醇水平升高1%

冠心病危险性增加2%胆固醇水平升高伴随死亡率增加ChenZetal.BMJ1991;303:276–282.冠心病死亡相对危险性平均TCmmol/L(mg/dL)0.250.501.002.003.6(139)9412183.8(147)4.2(162)4.4(170)4.0(155)4.6(178)4.8(186)≤3.53(136)3.54-4.10(137-158)4.11-4.62(159-178)≥4.63(179)基线

TC

mmol/L(mg/dL)膳食因素对血脂的影响1.饱和脂肪酸：升高TC、LDL-c，减少脂蛋白受体；2.单不饱和脂肪酸：降低TC、LDL，升高HDL；3.多不饱和脂肪酸：降低TC、LDL，不会升高HDL（或降低）和TG；4.反式脂肪酸：升高LDL和脂蛋白a，降低HDL，增加冠心病的危险性大于饱和脂肪酸。膳食因素对血脂的影响5.碳水化合物：

摄入大量并缺乏膳食纤维时，升高VLDL、TG、TC、LDL，降低HDL；6.微量元素：镁降低TC，增加冠状动脉血流量；缺钙TG、TC升高；缺锌TC、LDL升高；缺铬TC升高，HDL降低膳食因素对血脂的影响7.维生素：维生素C：促进胆固醇转化为胆汁酸；增加脂酶活性，加速VLDL和TG降解；维护血管弹性；抗脂质氧化。维生素E：抗脂质氧化；增强脂酶活性，增加胆固醇转运和排泄；脂肪供能比(%)与相关慢性病相对风险相关慢性病脂肪供能比(%)趋势检验p值<2020-25-30-≥35n=10292n=7643n=7248n=5877n=9248超重/肥胖1.001.281.371.401.48<0.0001糖尿病31.001.031.101.231.310.0056高胆固醇31.001.231.311.451.64<0.0001高甘油三酯1.001.031.121.111.070.1158中国居民营养与健康调查结果报告

马冠生整理健康膳食预防心血管疾病美国对第一次心肌梗塞后存活的病人随机单盲地分为两组，追踪46月(1992.3~1998.3)。

试验组地中海式膳食对照组西式膳食

结果：试验组的心血管疾病的死亡率、心梗复发率、并发症的死亡率均显著低于对照组（p<0.0001)。鱼类脂肪预防心血管疾病爱斯基摩人动物脂肪摄入量高但冠心病和糖尿病发病率低。研究发现脂肪以鱼或海洋动物为主，鱼油n-3脂肪酸（EPA)丰富，爱斯基摩人摄入量为１４g/d，丹麦人３g/d，美国人０.2g/d；

前瞻性队列研究表明每周进食1~2餐的鱼有利于降低冠心病的危险性。

鱼类脂肪预防心血管疾病英国，71～88年对272例年龄>70岁的老年人,研究鱼的消耗量与冠心病死亡率的关系。受试人群被分成食鱼组和不食鱼组，鱼的摄入量为24g/d。17年冠心病死亡的相对危险率（RR）食鱼组是不食鱼组的0.51倍(95%CI为0.29～0.89)。鱼类食物摄入量与CHD死亡—meta分析

HeK,etal.Circulation2004;109:2705-2711

PooledRelativeRiskand95%ConfidenceIntervalofCHDMortality

对象数

(病例数)

<1次/月

１次/周

>=5次/wk

Allstudies

222364(3032)

1.0

0.85(0.76–0.96)

0.62(0.46–0.82)

Gender*

Men

89102(1730)

1.0

0.84(0.72–0.98)

0.65(0.46–0.92)

Women

125873(1055)

1.0

0.84(0.68–1.05)

0.55(0.33–0.91)

Follow-upperiod†

<12y

103218(1326)

1.0

0.91(0.74–1.11)

0.69(0.48–1.00)

>=12y

119146(1706)

1.0

0.82(0.71–0.95)

0.52(0.33–0.82)

Dietaryassessment‡

自填

FFQ

198708(1874)

1.0

0.86(0.73–1.02)

0.64(0.47–0.86)

询问FFQ

23656(1158)

1.0

0.84(0.71–0.99)

0.39(0.13–1.16)

结论：每周进食鱼类食物

5次者比每月<１次者发生CHD死亡的风险降低38%(95%CI:18%-54%)蔬菜、水果与心血管疾病发病相关心血管疾病死亡率与蔬菜水果消耗量相关分析（爱尔兰、英国45~64岁）全国调查m®f®

绿色蔬菜-0.52-0.77

其他蔬菜-0.46-0.61

蔬菜总量-0.55-0.80

水果-0.68-0.74

马铃薯

-0.50-0.34

蔬菜水果总和-0.21-0.51

蔬菜水果与IHD—meta

分析

DauchetL,etal.J.Nutr.136:2588–2593,2006.入选研究的基本特征结论每天多摄入1份蔬菜水果，IHD发病风险降低4%（1%～7%）每天多摄入1份水果，IHD发病风险降低7%（4%～11%）每天多摄入1份蔬菜，IHD发病风险降低11%（5%～17%）膳食纤维降低冠心病危险美国，21930例50～69岁吸烟无心血管疾病的男性追踪6.1年，研究膳食纤维与冠心病危险性的关系，按膳食纤维摄入量分为五组。膳食纤维摄入最高组（平均34.8g/d）的冠心病相对危险度(RR)是最低摄入组(16.1g/d)的0.69倍(95%CI为0.

54～0.88,P<0.001)；水溶性膳食纤维能更好减少冠心病的危险性,尤其是在中年的吸烟人群中。大豆预防高血脂、骨质疏松经绝妇女66名分3组，24w蛋白质干预研究,fat供热<30%,胆固醇<300mg/d,测定血脂，骨密度。

I酪蛋白40g/d；

II大豆分离蛋白40g/d,1.39mg异黄酮；

III大豆分离蛋白40g/d,2.25mg异黄酮；

结果：

IIILDLCH

,HDL

,腰椎骨密度

大豆预防与心血管疾病Anderson等对38项大豆异黄酮与血脂或胆固醇的研究进行meta分析。结果：有34项研究证实大豆有降血脂作用。美国40~69岁女性冠心病死亡率是日本同龄女性的8倍。

流行病研究推测：大豆类食品是降低冠心病死亡率的主要原因之一。大豆与CHD—上海妇女研究

ZhangX,etal.JNutr,133:2874–2878,2003.结论：大豆摄入量（中位数）为1.99（g/1千KJ/d）

组比0.47g/1千KJ/d组CHD发病风险降低75%（37%～90%）哪些人必须进行调脂治疗冠心病高危人群：冠心病冠心病等危症：非冠脉粥样硬化疾病(周围动脉病，PAD)

腹主动脉瘤颈动脉病，卒中

糖尿病

2个以上危险因素

10年危险>20%冠心病极高危人群：存在明确的心血管疾病+：

(1)多种重要危险因素，尤其糖尿病

(2)严重和控制不良的危险因素

(3)代谢综合征的多种危险因素

(4)急性冠脉综合征二级预防一级预防AMI有症状的冠心病亚临床动脉粥样硬化多种危险因子低危因素急性心肌梗死&中风总结：调脂治疗的目标人群积极降脂治疗的临床益处在二级预防中，降脂治疗减少冠心病发生率和死亡率，及总死亡率。

治疗的临床益处为减缓动脉粥样硬化的进程，并加强消退。

在一些斑块消退研究中临床事件的明显减少与解剖学上的较少改善不成比例。大家为健康动起来宣教核心：

1.中国居民膳食指南

2.健康生活方式

3.运动和健康的关系

饮食、体重、血脂、血压、血糖、体育活动、精神情绪

高血脂与冠心病预防要点高血脂与冠心病是50岁以上首要死因；女性心猝死率仅为男性的1/3，而心肌梗塞病死率女性却高于男性；主要危险因素包括：高血压；高血脂；糖尿病；肥胖；高血脂与冠心病营养防治要点（1）平衡膳食，控制能量摄入，控制体重；推荐低脂（供能比20%）高碳水化合物（供能比

60%）膳食；建议采用含油酸及多不饱和脂肪酸的油脂，茶油、橄榄油、鱼油、玉米油等,胆固醇摄入

300mg/d。高血脂与冠心病的营养防治要点（2）增加大豆类食品的摄入1.大豆蛋白干扰胆酸肠道的重吸收；2.大豆油，富含n-3脂肪酸，亚麻酸，促进脂肪代谢；3.大豆异黄酮的植物雌激素作用，减少骨丢失；4.大豆卵磷脂、植物固醇有利于血脂代谢；高血脂与冠心病的营养防治要点（3）补充尼克酸（VitB5，20mg/d），降血脂；补充维生素C

（100mg/d），降血脂;补充叶酸400～800

g/d，降低血浆同型半胱氨酸（homocysteine）浓度；补充吡多醇（VitB6）2～4mg/d，促进

homocysteine转变为胱硫醚；有关食物与CHD的疑惑很多患者对于一般的心脑血管病的常规饮食指南都有所了解，关键是能否做到和坚持。上面也讲了对CHD有益的食物。更多人关心的可能是那些不太确定的问题，就是跟我们饮食生活息息相关的食物如鸡蛋这么平常的食物，究竟冠心病能不能吃。某样食物是否确定对某种疾病有害是要靠证据证明，不是今天这个说行，明天那个又说不行，搞得人们无所适从，应该通过大量的同类研究总结分析出来的结果才是可靠的，也就所谓循证营养（evidencebasenutrition,EBN)蛋与心脑血管病

QureshiAI,etal.

MedSci

Monit,2007;13(1):CR1-8研究：美国营养与健康调查研究对象：9734名25-74成人，随机抽样研究设计：前瞻性队列研究，随访10年，1982-1992调查内容：FFQ、中风、CHD分析：蛋类食物与中风及CHD研究二：蛋与心脑血管病

Djoussé，etal.Circulation.2008;117:512-516研究：美国医师队列研究研究对象：21,275名医师，平均年龄55岁研究设计：前瞻性队列研究，随访20.4年调查内容：FFQ、心衰(heartfailure)分析：蛋类食物与心衰研究三：蛋与心脑血管病—日本研究

Nakamur,etal.BrJNutr.(2006),96,921–928研究：JapanPublicHealthCenter-basedprospectivestudy研究对象：90,735名40-69岁，研究设计：前瞻性队列研究，7-10年调查内容：FFQ、CHD分析：蛋类食物与CHD研究四：蛋与心脑血