医院培训课件：《静脉血栓栓塞症（VTE）专题培训》

静脉血栓栓塞症（VTE）专题培训Contents目录

概述

VTE建设目的与标准VTE规范预防

常见问题解答

在茫茫宇宙中，一位宇航员从太空实时传输回地球的超声影像中发现颈内静脉血流突然间断，出现了一个处于亚急性期的静脉血栓，但宇航员之前的体检报告正常。在地球上，颈内静脉血栓已经是一个极其棘手的病症，10.3%的病人会并发肺栓塞，死亡率高达44%，

在太空中更危险，更无法控制，这不仅仅是一个医学上的急症，更是因为这是人类第一次在太空出现真正需要医生介入治疗的情况。

一般来说，得了颈内静脉的血栓会有头痛头晕、满面红光的潮红面容等等症状，但乔治完全没有这些变化，面对此困境，综合研究考量之后，火箭跨越400公里，开启了一场价值3.5亿的太空紧急救缓。国际空间站宇航员乔治（化名）经治疗后复查恢复正常。01概述1、并非所有VTE患者都有症状。

2、VTE患者死亡率高。

3、正常人也可发生VTE。

4、VTE可防可控可治。

5、众多因素可导致VTE发生。

6、VTE风险评估与预防十分必要。说明什么问题？值得关注80%的VTE患者没有典型的症状体征

沉默的杀手未经治疗急性PE患者死亡率可达30%，但经治疗后死亡率可降至2%-8%59%致死性PE死亡前未能确诊易漏诊和误诊易引发医疗纠纷全球1/4死因与血栓相关VTE是第三位血管疾病院内非预期死亡的主要原因60%

VTE事件与住院相关VTE=DVT+PTE；是同一种疾病（VTE）在不同阶段、不同部位的不同表现形式DVT是血液在深静脉内不正常凝结，好发于下肢，近端易脱落引起PTEPTE是来自循环系统的栓子阻塞肺动脉或其他分支引起呼吸困难、胸痛、休克、晕厥甚至死亡，80-90%来自DVT院内VTE发生率（未实施标准预防）静脉血栓VTE可防可控可治VTE(静脉血栓栓塞症)严重威胁人类健康！！！2020版三级医院评审标准多项VTE指标2021年国家医疗质量安全改进目标02VTE建设目的与标准2020版三级医院评审标准多项VTE指标

2021年国家医疗质量安全改进目标为进一步规范VTE诊疗，推动“全院协同、规范防治”的多学科防治体系，进⼀步提升VTE防治能力，从而降低院内VTE发生率，降低医疗风险，保障医疗质量安全。每年修订完善VTE防治中心建设标准2021版2021版2021版全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目网址：/VTE中心建设评审标准八大项（

100

分）

评分表

组织管理

科室层面

质量控制

预防能力

诊治能力

管理制度

专科培训

持续改进护理能力

医院层面

学科设置

护理管理医疗技术

转诊会诊平台

信息化建设

量表信息化

专病数据库

患者管理

健康宣教

管理制度

出院后管理

区域内其他基层医疗机构人员培训

院内人员培训

培训教学

科研能力

科研成果

课题研究

管理制度

核心指标

持续改进

VTE防治管理体系构建与职责-医院层面1.制定院内VTE防治管理制度并监督实施；2.制定院内VTE防治管理办法、实施方案等，成立医院内VTE快速反应团队（RRT）；3.制定院内VTE防治的关键数据指标、监测指标及考核指标；4.制定医院内VTE防治的中长期规划、年度工作计划，定期进行总结、考核和评价；5.明确各有关部门、人员在防治工作中的责任；6.建立VTE救治绿色通道；7.每年至少组织召开一次VTE专题培训和教育，包括对医生、护士、药师及新入职员工的系列培训；8.每季度至少召开1次VTE防治管理委员会会议。VTE防治管理委员会职责1.负责医院内VTE防治工作的具体执行，对医院内VTE防治落实情况进行检查和指导，包括：定期评价血栓风险评估和预防策略的实施情况定期对医院内VTE预防实施整体情况进行监督反馈；2.对VTE防治管理进行监测、分析和反馈，提出改进措施并指导实施，并根据反馈情况进行不断的评议和改进；定期评价改进后的效果；3.每季度对医务人员和管理人员进行医院内VTE防治培训并考核。VTE防治管理办公室职责1、科主任、护士长为科室内VTE防治管理的第一负责人：根据本科室特点，制定科室个性化VTE相关管理制度并督促落实。2、医疗组长、质控护士负责本医疗组VTE防治管理的各项工作，根据科室特点制定管理制度并组织落实，具体方面：对每一位入院患者进行VTE风险评估，根据风险层级行出血风险评估（尤其是应用抗凝药物预防前进行出血风险评估），采取预防措施，有医嘱，有病程记录；对患者和家属进行血栓预防知识宣教和指导；对血栓事件进行早期识别和及时处理。3、科室VTE联络员负责收集本科室医院内VTE相关资料，如VTE疑难或死亡病例、VTE的关键数据指标等；定期在科室进行讨论，对科室VTE防治进行反馈并持续改进。VTE防治管理小组职责静脉血栓栓塞症（VTE）重点工作安排2021.12.23院内VTE防治项目专题会及培训会2022.3.7科主任例会VTE重点工作培训科室层面规范VTE和出血风险筛查——时机、工具、流程、标识规范VTE预防策略——基本预防、机械预防、药物预防规范VTE临床诊疗——早发现、早预警、早诊治规范VTE患者管理——健康宣教、出院随访规范VTE信息化建设——质量控制VTE预防全院全员培训与考核——员工充电时间03VTE规范预防①VTE评估时机：入院时、出院前、转科前后、手术前后、病情变化等影响血栓发生的重要时间点行动态评估，至少在24h内完成。解读：手术患者：入院24h内，手术前后24h内，出院前24h内；非手术患者：入院24h内，转科前后24h内，出院前24h内。注意：入院需签《病员预防静脉血栓栓塞症告知书》--入院护理完成。②评估工具（常用评估量表）：内科采用Padua评分，外科采用Caprini评分，有出血风险采用出血风险评估，需预测VTE采用Wells评分。③标识：中、高危要有标识，目前信息化标识暂无法实现，可使用标识牌放床头及病历夹（标识正在制作中）。④评估对象：儿科除外，建议所有住院成人患者（住院时间＞24小时）。规范VTE和出血风险筛查-时机、工具、流程、标识VTE高危④评估流程：护理风险评估初评，医生确认，内科高危、外科中高危需医生行出血风险评估。具体流程：患者入院

护理人员进入“EMR护理记录书写”界面行“VTE风险评估”初评后签字保存

医生进入“DSEMR查询-护理评估”

查询护理评估分数

退出

医生进入“书写DSEMR病历-知情告知模板-添加VTE评估表”

结合护理初评分数进行确认评估签字据确认评估后实际分数评估是否行“出血风险评估”后签字打印护理及医生手写签字存档。备注：为避免漏填，医护需协作完成每次评估（护理初评后需提醒医师及时完成评估表填写及打印）。⑤评估和预防时需排除人群：儿科、入出院≤24h、正接受抗凝治疗如已确诊VTE、房颤、急性心梗、缺血性脑卒中，正接受CRRT、ECMO、血液透析以及机械瓣膜植入状态等人群。划重点：常用VTE风险评估工具设计者名称适用对象美国西北大学学者CapriniCaprini血栓评估工具外科住院患者英格兰学者AutarAutar

DVT评分表住院患者佛罗里达大西洋大学护理学院McCaffreyJFK医学中心血栓评估工具住院患者意大利帕多瓦大学血栓栓塞中心BarbarPadua风险评估工具内科住院患者密歇根大学医学中心和辛辛那提大学医学中心RAP风险评分工具创伤患者加拿大学者Wells（诊断评分）Wells

DVT/PTE评分法住院患者外科住院病人Caprini

血栓风险评估模型危险因素

得分：1分年龄41-60岁脓毒血症（1个月内）小手术（＜45min）下肢静脉曲张BMI>25

kg/㎡肺功能异常（FEV1＜50%）下肢水肿急性心肌梗塞（1个月内）严重肺病：COPD、肺炎（1月内）充血性心力衰竭（1个月内）妊娠或产褥期（1个月内）炎性肠病史不明原因反复流产史口服避孕药、雌激素替代治疗需要卧床休息（＜3天）危险因素

得分：5分脑卒中（1个月内）髋关节、骨盆或下肢骨折多发性创伤（1个月内）择期膝关节、髋关节置换术急性脊髓损伤（瘫痪）（1个月内）危险因素

得分：2分年龄61-74岁恶性肿瘤(现患或放化疗）关节镜手术预计卧床(>72h)其他大手术（>45min）石膏固定（1个月内）腹腔镜手术（>45min）手术因素影响一个月中心静脉置管危险因素

得分：3分年龄≥75岁狼疮抗凝物阳性既往VTE病史（患者）血清同型半胱氨酸升高VTE家族史肝素诱导的血小板减少症有血栓形成倾吐（蛋白C、蛋白S缺乏，抗凝血酶缺陷，抗磷脂抗体综合征，因子VLeiden阳性，凝血酶原G20210A阳性）低危=0-2分；中危3-4分；高危≥5分累积计分评分危险因素1分/项年龄≧70岁心力衰竭急性心肌梗死（3月内）呼吸衰竭缺血性脑卒中（3月内）急性感染性疾病或风湿性疾病肥胖（体质指数≥35kg/m2）正在进行激素替代治疗（大剂量、规范、有疗程、逐渐递减的激素治疗）肾病综合症下肢静脉曲张妊娠或产褥期血小板增多症炎性肠病2分/项近期（≤1个月）创伤或外科手术3分/项恶性肿瘤活动期（肿瘤已切除或治愈除外）：有局部戒远处转移和（或）6个月内接受过化疗和放疗既往VTE病史活动受限（制动）：预计需要卧床＞3天，每天下地只为了解决生理需要如厕、喝水才是为卧床已知的血栓形成倾向（包括抗凝血酶缺陷症，蛋白C或S缺乏，Leiden

V因子、凝血酶原G2021OA突发，抗磷脂抗体综合征）内科住院病人VTE风险评估模型Padua量表低危

0-3分高危

≥

4分累积计分内科高危，外科中高危患者进行出血风险评估，尤其是使用药物预防时具有以上1项因素即为出血高危事件出血风险评估率=出血风险评估患者数/同期评估为VTE中高风险数Wells评分-诊断

一般不使用Wells评分表住院患者APTE诊断评估流程住院患者DVT诊断评估流程划重点2：

规范住院患者VTE预防流程规范VTE预防策略——基本预防、机械预防、药物预防注意：VTE评分及处理措施应在病历记录中体现规范VTE预防措施之——基本预防（所有患者）①健康教育；告知风险，高危知情同意，戒烟降脂减体重②主动或被动活动；踝泵运劢（足背伸、曲各

5-10秒/次+踝关节内外翻、旋转）×10次为1组，q1h

8组/d③按摩挤压下肢腓肠肌；足部到大腿由远到近被劢挄摩，5min/次，8次/d栓不住，动起来④尽早下床活动；术后6-12h下床，内科病人早下床3次/d，⑤避免脱水；多饮水，

24h饮水量保持1500-2000ml,术中术后适度补液，避免血液浓缩⑥有创操作轻柔精细，尽量微创，下肢禁止输液落实VTE基本预防之——踝泵运动机制：通过踝关节运动、小腿肌肉群的收缩，发挥像泵一样的作用，将下肢血管内血液“泵回”到心脏。具体要求：1.

患者卧或坐位，下肢伸展大腿放松，缓缓上勾脚，让脚尖尽力朝向自己，

0～20°，维持5-10s2.

脚尖缓缓朝下，至最大位置，

0～45°，维持5-10s，然后放松，10次1组约需5min，q1h

8组/d3.

绕环动作：以足跟为中心，作360°绕环，尽力保持动作幅度最大环绕动作足底静脉泵VFP/间歇充气加压装置IPC均可,机械预防弥补药物预防的空窗期指南建议：若患者能耐受，

VFP

/

IPC尽量延长使用时间，应持续使用直到患者可以正常活动或出院一般术后或能床上自主活动或下床短暂走动，血栓泵为补充，30-40min/次，3-4次/d，昏迷、完全卧床、瘫痪12-18h/d骨科、神经外

6-8台；ICU监护室1-2床/台；手术室、胸外、普外等4-6台；低危科室2台规范VTE机械预防之——抗血栓泵《静脉血栓栓塞症机械预防中国专家共识》2020落实VTE机械预防——足底泵（VFP）0.2s

毫秒级脉冲，刺激足底静脉丛，

瞬间达到130-200mmHg压力，仿人体“生理性足泵”，

促进足底静脉血液高速回流形成湍流，有效冲刷静脉瓣膜后方，消除血栓形成的—大诱因---血液瘀滞增加纤溶系统的活性，联合药物更好发挥抗凝作用，解决血栓形成的另一诱因——高凝状态，足部着地前，血液充满静脉丛相当心脏的“舒张期”足部着地时，血液被快速挤压，相当亍心脏的“收缩期”落实VTE机械预防——梯度压力袜（GCS）型号选择：需测量足踝部最小周徂、小腿最大周徂、腹股沟中央向下5cm周长选择，肥胖患者在髌骨上25cm处测量大腿最大周径腿长型优于膝长型；晨起穿着，穿之前抬高下肢30min尽可能全天穿着，每日脱下评估下肢皮肤、皮温、血运、足背A搏动、肢体感觉定时检查GCS的平整性及完整性，避免止血带效应压力选择：Ⅰ级，预防型；软瘫戒麻醉状态弹力袜有争议，肌力低下者加强挄摩术中预防VTE的措施，首选机械预防（IPC或足底泵）其次是压力袜，优于不做预防。VTE机械预防的适用证及禁忌证适用证VTE风险低危，预防措施以健康教育、鼓励活动为主，也可以选择机械预防VTE风险中危，如无抗凝禁忌，首选药物预防；如有抗凝禁忌，建议单用机械预防。

3.VTE风险高危，如无抗凝禁忌，建议机械预防或药物预防联合应用；如有抗凝禁忌，建议单用机械预防，出血风险消除，增加药物预防。规范VTE预防措施之——药物预防常用抗凝药物分类及其特点皮下注射间接口服

口服

直接肝素、低分子肝素、磺达肝葵钠：剂量、疗程、不良反应、指征、禁忌证、知情同意（抗凝、溶栓签署）等利伐沙班伴饭口服，无需监测INR，药足量，可鼻饲，口服和小肠利用率低华法林：起效慢、半衰期长、密切监测INR，和肝素桥接5d，孕妇禁用观察药物不良反应：出血（牙龈，鼻钮，皮肤瘀斑，尿、大便、胃肠道、伤口、颅内出血）等；注意肝肾功，减量肝素：预防HIT等规范VTE临床诊疗——早发现、早预警、早诊断术后、卧床初次下床活动时特别注意

DVT、PE早期症状识别

规范VTE患者管理——健康宣教及出院随访也可使用展板/卡片、手册、视频等方式进行宣教，通俗易懂易于掌握规范VTE患者管理——出院随访随访登记本出院患者随访流程

VTE防治核心质控指标规范VTE信息化建设——质量控制数据指标监测：

定期监测并评价各科室及全院整体的VTE风险评估率、出血风险评估率、预防措施实施率、医院相关性VTE发生率、VTE相关病死率等指标，其中VTE风险评估率、出血风险评估率均应≥90%，预防措施实施率应≥70%

。各科室及全院整体VTE防治质量相关指标呈逐步改善趋势。VTE建设要求质控指标需评估系统导出。其他指标如住院VTE患者实施抗凝治疗率/实施溶栓治疗率/实施静脉超声检查率/实施D-二聚体检测率，平均住院天数等等。VTE预防措施落实率1、VTE

基本预防措施实施比率

=

VTE基本预防措施实施的出院患者总例数/同期出院患者总例数×100%；2、VTE

机械预防措施实施比率

=

VTE机械预防措施实施的出院患者总例数

/同期VTE风险评估为高危和/或中危的出院患者总例数×100%；3、VTE

抗凝药物预防措施实施比率

=

VTE抗凝药物预防措施实施的出院患者总例数/同期VTE风险评估为高危和/或中危的出院患者总例数×100%。具体详见下方网站规范VTE质量控制-督查落实科室：床号：性别：患者姓名：住院号：VTE

风险评分：请勾选是否确实执行

1.

有预防

VTE

的制度流程□是

□否

2.

风险评估工具选择合适□是□否3.评估时机正确3.1

入院时评估□是□否3.2

转科时评估□是□否3.3

手术后评估□是□否3.4

出院时评估□是□否4.高风险患者床旁有标识□是□否5.

基本预防措施落实5.1

VTE

相关知识健康宣教□是□否5.2饮食、饮水符合要求□是□否5.3

正确按摩腓肠肌□是□否5.4

踝泵运动正确□是□否5.5

根据病情尽早下床活动□是□否5.6避免下肢静脉输液（特殊情况除外）□是□否6.

机械预防措施落实（无机械预防禁忌症）6.1

应用梯度压力袜□是

□否6.2

应用间歇充气加压装置或足底加压泵□是

□否7.

药物预防措施落实（无出血风险）7.1

应用抗凝药□是

□否7.2

观察患者有无出血倾向并记录□有

□无住院患者

VTE

预防措施落实核查表

核查日期:核查人：核查日期：调查部门及人员：科室：被调查人员类别：1.

职工知晓V