急性重症胰腺炎护理查房

急性重症胰腺炎护理查房科室：主讲人：目录CONTENTS简要病史相关知识健康指导护理诊断及护理措施01020304查房目的1.了解急性胰腺炎的发病机制;2.熟悉急性性胰腺炎的诊疗要点:3.掌握急性胰腺炎的定义、临床表现及护理重点;4.增强护理敏感度及专业性、提高医护配合以促进病人康复01疾病知识胰腺炎相关知识-胰腺解剖胰腺胰腺，就躺在胃的正后方，人体的左上腹。胰腺有消化作用，平时可以分泌出十多种酶的胰液，一般情况下，这些酶进入到十二指肠时才会有消化作用，但是在多种因素下（胰液分泌过多或排出障碍）导致这些酶在胰腺内激活，则会将胰腺当成食物来消化（即自身消化），最终形成急性胰腺炎。胰酶（胰管内）处于休眠状态胰酶（十二指肠内）处于激活状态胰腺炎相关知识-定义与临床表现急性胰腺炎急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。多见于青壮年，女性高于男性（约2:1），急性出血坏死型约占2.4～12％，其病死率很高，达20～40%。胰腺炎相关知识-定义与临床表现临床表现上腹部疼痛，腹胀恶心、呕吐发热、黄疸低血压、休克表现。严重脱水和老年患者可出现精神状态改变。体征轻者仅表现为腹部轻压痛重者可出现腹膜刺激征偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey‑Turner征）和脐周皮下淤斑征胰腺炎相关知识-诊断标准胰腺炎相关知识-分型轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（SAP）分型依据亚特兰大标准（1992）以胰腺水肿为主，常呈自限性，预后良好。胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高。间质水肿性胰腺炎的临床症状经常在1周内消一失。坏死性胰腺炎：大约5％～10％的患者进展为胰腺实质、胰周或者两者的坏死。胰腺炎相关知识-病因及治疗原则治疗原则减轻腹痛，减少分泌，防治并发症急性胰腺炎病因众多，不同病因引起的急性胰腺炎的患者年龄、性别分布及疾病严重程度各不相同。在我国，胆石症仍是急性胰腺炎的主要病因，其次为高甘油三酯血症胰腺炎及酒精性胰腺炎。高甘油三酯血症性及酒精性急性胰腺炎更常发生于年轻男性患者，老年患者以胆源性居多。胰腺炎相关知识-病因及治疗原则胆源性胰腺炎脂源性胰腺炎酒精性胰腺炎其他病因如药物、病毒感染原、肿瘤以及代谢原因(如高钙血症)等均可引起AP。此外，逆行胰胆管造影(ERCP)后、腹部手术后等医源性因素诱发的AP发病率也呈上升趋势。胰腺炎相关知识-辅助检查01实验室检查血清淀粉酶及脂肪酶升高↑脂肪酶升高对急性胰腺炎诊断的特异度优于淀粉酶。血清淀粉酶及脂肪酶升高程度与疾病的严重程度无关。胰腺炎相关知识-辅助检查02影像学检查典型的CT表现是诊断急性胰腺炎的重要依据。急性胰腺炎早期典型的影像学表现为胰腺水肿、胰周渗出、胰腺和（或）胰周组织坏死等。增强CT扫描可准确反映是否存在胰腺坏死及其范围。胰腺炎相关知识-芒硝外敷芒硝芒硝为硫酸盐类矿物芒硝族芒硝，经加工精制而成的结晶体。主要成分为含水硫酸钠。2010版《中国药典》记载其具有泻下通便、清火消肿等功效。用于实热积滞、腹满胀痛、大便燥结、肠痈肿痛；外治乳痈、痔疮肿痛等症。《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（2017）》中“芒硝500～1000g外敷袋平铺均匀置于患者的中上腹部”。在芒硝水解后，能够有效快速缓解患者腹肌紧张、腹痛及腹胀的症状，将芒硝放在自制的外敷袋中，有效防水、透气且柔软，对皮肤无伤害，同时保证药物充分发挥。02病例介绍缘于入院前2小时无明显诱因出现中上腹疼痛，呈持续性闷胀痛，程度较剧烈，无放射至他处，伴恶心、呕吐胃内容物数次，无畏冷、发热，无腹泻、便秘，无胸闷、气促，无咳嗽、咳痰，无呕血、黑便等，急诊我院查上腹部CT提示急性胰腺炎，急诊予“山莨菪碱”止痛处理后拟“急性胰腺炎”收住我科。发病以来，精神紧张，未进食，小便正常，大便未排，体重无明显改变。 简要病史基本信息：患者:陈美玉，女，54岁，主诉：腹痛2小时余入院。现病史简要病史发现“高血压病3级”10年余，具体不详，现无口服药物治疗，平素未监测血压；2年前“左上臂上肢脂肪瘤”行手术治疗（详见病历号：44206801）；1月前因“肺部感染”于我院住院治疗后好转出院，详见病历号：44206803。否认肝炎、结核等慢性传染病史，否认冠心病、否认糖尿病等病史；无外伤史；无输血史；无药物食物过敏史；预防接种史不详。病史既

往

史简要病史体格检查:查体：T：36.8℃P：78次/分R：19次/分BP167/94mmHg神志清楚，急性痛苦面容，皮肤黏膜无苍白、黄染，口唇红润。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，HR78次/分，律齐，各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，未见胃肠型及异常蠕动波，腹肌稍紧张，上腹部压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，肠鸣音2次/分。双下肢无浮肿。简要病史入院后诊断:综合入院相关检查，目前Rason评分暂评3分，APACHEII评10分，考虑中重症急性胰腺炎简要病史常规治疗①液体复苏②减少胰液分泌③改善胰腺微循环④营养支持⑤抗感染⑥疼痛管理⑦血糖管理简要病史辅助检查:CT:项目结果单位参考值血淀粉酶1414↑

U/L35-135尿淀粉酶14244↑U/L白细胞16.13↑10^*9/L3.5-9.5全程C-反应蛋白＜3mg/L0-8降钙素原0.231↑ng/ml0-0.06总蛋白52.2↓g/L3.9-6.10肌酐(CREA)29.0↓g/L40.0-135.0血气分析：氧分压78.5↓mmhg83-108血糖10.51↑mmol/L3.9-.6.101020304一级护理，心电监护，密切观察生命体征禁食、抑酸、抑制胰液分泌、补液支持芒硝外敷、监测血糖，止痛等对症处理营养支持诊疗措施病情进展02-10血压198/116mmHg，暂予乌拉地尔静脉泵入降压治疗。腹痛哌替啶止痛。02-1122：00暂停乌拉地尔泵02-12①腹胀明显，腹痛较前减轻，②感气促，考虑炎症累及胸腔，予以鼻导管吸氧。③炎症指标较前升高，予预防性抗感染、消炎治疗④腹胀予莫沙必利5mgtid”促进胃肠动力、“开塞露”通便处理02-13①气促不适，氨茶碱②改用思他宁泵入③低钠、低钙、低磷，予纠正电解质紊乱处理病情进展02-16患者禁食1周，白蛋白低，考虑“低蛋白性营养不良”，予补充人血白蛋白、复方氨基酸营养支持处理，胆囊炎、双肺炎症、双侧胸腔积液均考虑胰腺炎症累及相关复查CT提示胰腺坏死02-17停用生长抑素泵，改为奥曲肽0.1gq8h皮下注射。清淡流质饮食02-20改二级护理停心电监护。无诉腹痛、腹胀炎症指标较前下降治疗用药补液5%GS注射液林格氏液等

抑酸、抑制胰液分泌生长抑素（02.09-02.17）加贝酯02.09-至今奥曲肽（02.17-至今控制血压乌拉地尔卡托普利止痛哌替啶治疗用药抗感染头孢他啶（02.12-02.14）舒普深（02.14-至今）营养支持白蛋白氨基酸注射液（02.15-至今）03护理诊断及护理措施护理措施1、腹痛：与胰腺机器周围组织炎症有关护理措施：1.应根据患者的主诉认真对疼痛进行观察和评估．以及时发现疼痛的变化，掌握病情的进展。2.禁食以减少胰液对胰腺的刺激。3.嘱患者屈膝侧卧位，放松腹部肌肉缓解疼痛。避免衣服过紧。对剧痛在床上辗转不安者，加床栏，防止坠床；4.解痉镇痛：遵医嘱予解痉镇痛药物治疗，如哌替啶、布桂嗪镇痛治疗，必要时4~8h后重复使用。禁用吗啡，因吗啡可引起Oddi括约肌痉挛，加重疼痛。5.遵嘱使用生长抑素制剂，减少胰腺分泌，使用输液泵均匀持续输入，保证药物的使用效果。护理评价：02-13起患者疼痛在忍受范围内，无再使用止痛药。护理措施2、腹胀:与胰液渗出刺激腹膜引起肠麻痹有关护理措施：1.予以芒硝外敷有助于改善胰腺局部血液循环，预防炎症反应，缓解腹胀;2.开塞露纳肛通便;3.莫沙必利、西甲硅油促进胃肠动力护理评价：患者02-17日，诉无腹痛、腹胀。护理措施3、有液体不足的危险:与早期液体渗出、禁食等有关护理措施：1.快速有效液体复苏，血压监测，维持有效循环血量;2.遵嘱予以心电监护，密切监测患者生命体征变化;3.准确记录24h尿量，根据监测结果调节输液速度及输液成分，做好液体管理4.密切观察患者皮肤温度、颜色及生命体征护理评价：患者生命体征平稳。护理措施4、低效性呼吸形态:与炎症累及肺部、胸腔积液有关护理措施：1、严密监测患者生命体征及呼吸形态，监测血气变化。2、予以鼻导管吸氧，半坐卧位，保持呼吸道通畅，改善症状;3、胸闷气促时，予氨茶碱治疗，并观察病情变化。4、积极治疗肺部炎症，遵嘱应用抗生素。护理评价：患者呼吸平稳，SPO2在正常范围。护理措施5、营养失调：低于机体需要量：与禁食有关护理措施：1、观察营养状况，病情好转后，尽早开放饮食。2、给予肠外营养支持（如白蛋白、氨基酸等）3、血淀粉酶恢复正常，症状、体征消失后可恢复饮食护理评价：02-15日起输注氨基酸和白蛋白02-17号已开放饮食，营养状态有所改善。护理措施6、活动无耐力：与急性胰腺炎有关护理措施：1、提供安静舒适的环境，注意保暖，卧床休息。2、协助患者日常生活活动。3、告知患者突然起身可能出现，头晕、不适，指导患者动作应缓慢。护理评价：患者活动耐力增加。护理措施7、焦虑:与自身病情重、担心愈后有关护理措施：1.向患者及家属解释病程进展及疾病相关知识;2.经常鼓励患者、进行心理护理;3.患者、家属及医护人员共同配合，相互理解，尽量缩短患者住院周期，减轻经济负担。护理评价：患者情绪稳定。护理措施8、潜在并发症:ARDS、肾功能衰竭、胰周感染坏死护理措施：1.密切观察生命体征及呼吸形态。2.鼻导管吸氧，保证血氧在95%以上。3.准确记录尿量的变化，预防尿少，引起急性肾衰竭。4.密切观察患者腹部体征，重视患者主诉护理评价：患者未发生上述并发症。04健康指导健康指导护理措施：【避免诱因】规范生活行为，养成良好的饮食习惯，少吃高脂高糖饮食，控制血糖血脂，积极治疗脂肪肝;