营养风险筛查与营养不良评估实操

营养风险筛查与营养不良评估1肿瘤与营养肿瘤患者容易发生营养不良不同肿瘤患者的营养不良发生率40.1%32%51.8%48.9%38.3%36.8%12.1%肿瘤患者存在影响营养吸收的因素营养不良能量摄入减少与肿瘤有关的消沉味觉减退肿瘤引起梗阻治疗引起的黏膜炎食欲下降厌恶食物激素肿瘤肽类细胞素能量消耗增加瘦组织群消耗、体重下降后果严重1免疫能力下降2伤口愈合延迟3对治疗的敏感性、耐受性↓4多器官功能损害或衰竭525%肿瘤患者死于营养不良6肿瘤患者的营养不良危害营养不良影响临床结局营养支持能否改善临床结局？营养支持提高生活质量！无明显营养风险的患者中，有15.3％的患者应用了营养支持调查对象：结论：营养不足和营养风险的总发生率分别为12.0％和35.5％有营养风险的患者中，只有32.7％的患者接受了营养支持我国13个大城市19所三级甲等医院6个专科(神经内科、消化内科、肾内科、呼吸、内科、普通外科、胸外科)的15098例住院患者。2009年6月-2010年2月采用NRS-2002386例患者，329例完成筛查四川大学华西医院胃肠外科中心杨平陈博伍晓汀无营养风险的患者，74.39%应用了营养支持营养不良发生率17％营养风险发生率50％有营养风险的患者，69.7％应用了营养支持如何发现需要接受营养支持的患者？营养支持多数时候可以改善其临床转归，如减少并发症，缩短住院日、提高生活质量等针对有营养风险的患者若在围手术期接受额外营养支持，则可能导致感染性并发症发生率增加针对无营养风险的患者2营养评估营养筛查营养评定营养筛查：发现已发生营养不良（营养不足）或存在营养风险的患者，尤其是发现存在营养风险但尚未出现营养不足的患者，结合临床情况，制定营养治疗计划，这一步骤在就诊或入院时即应完成；营养评定：任务广泛，要在任何需要时对营养状态的多种指标进行综合评定，发现营养不良（营养不足）引起的并发症，估计营养需要量，制定营养治疗计划，评估营养治疗疗效等营养评估营养筛查010203040506营养风险筛查量表NRS2002主观全面评定量表（SGA）病人自评主观全面评定量表PG-SGA微型营养评定量表MNA营养不良通用筛查工具MUST营养风险指数NRI020304050601并发症预测好、不反应急性改变美国营养医生协会、肿瘤患者适合65岁以上人群和社区适合不同人群，尤其是社区胸、腹部大手术前病人全肠外营养支持效果的评价欧洲营养协会推荐，适合住院患者简介2002年，由丹麦肠外肠内营养协会开发，被ESPEN认可和推荐营养风险筛查量表（NRS2002）2004年，中华医学会肠外肠内营养学分会组织，对大城市三甲医院15098例住院患者进行筛查显示，NRS2002适用于99％以上的中国住院患者简便易行，医师、营养师、药师、护士都可以操作营养风险筛查量表（NRS2002）分为两步是否BMI<20.5近3个月是否有体重下降过去一周是否有摄食减少是否有严重疾病（如需ICU治疗）初筛第二次筛查

如果有任何一项为“是”，进入第二次筛查，

如果全部答“否”，则每周重复筛查一次NRS2002

第二次筛查疾病严重程度评分＋营养状态评分＋年龄评分（若70岁以上加1分）总评分疾病严重程度分数骨盆骨折；慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓移植、ICU病人（APACHE>10分）3营养状况指标3个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%~50%12个月内体重减轻>5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%~75%21个月内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%~100%3年龄≥70岁1合计存在营养风险，需营养支持治疗总评分≥3暂不需营养支持治疗，1周后重新评估总评分<3分NRS2002总评分的意义NRS2002“临床操作版”床号姓名营养状态评分疾病严重程度肝硬化、糖尿病、肿瘤(1分)腹部大手术、发热(2分)需监护室治疗(3分)年龄≥70(1分)总评分BMI18.5-20.5(2分)<18.5(3分)食物摄入量1/2-3/4(1分)1/4-1/2(2分)<1/4(3分)体重丢失3月减少5%(1分)2月减少5%(2分)1月减少5%(3分)3月减少15%(3分)取此三项中的最高值，而非累加！NRS2002应用中的困惑BMI不适应于水肿患者和无法测量身高、体重的患者应用白蛋白水平(<30g/L)3分多种疾病是否累加赋分？不累加没有列出的疾病怎么办？床号姓名营养状态评分疾病严重程度肝硬化、糖尿病、肿瘤(1分)腹部大手术、发热(2分)需监护室治疗(3分)年龄≥70(1分)总评分BMI18.5-20.5(2分)<18.5(3分)食物摄入量1/2-3/4(1分)1/4-1/2(2分)<1/4(3分)体重丢失3月减少5%(1分)2月减少5%(2分)1月减少5%(3分)3月减少15%(3分)NRS2002没有列出的疾病怎么办？1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补

2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复

3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少3营养支持营养支持计划确定营养目标量（或补充量）选择支持途径计算营养目标量水：30ml/kg热卡：热卡≈水量基础能量消耗（BEE）：男：66.47+13.75*体重+5.0*身高-6.76*年龄女：66.51+9.56*体重+1.85*身高-4.67*年龄热卡需求量：热卡需求量=BEE*活动因子*应激因子活动因子：男：轻1.55中1.78重2.10女：轻1.56中1.64重1.82应激因子：正常或轻伤1.0；中度创伤1.2；重度创伤1.4能量供给比例：一般病人脂肪供能20-30%，肿瘤病人45%；1-1.5g/kg/d;蛋白质0.8-1.0g/kg/d，应急时1.0-2.0g/kg/d太复杂了，不适应！成人每日所需能量约1800kcal，肿瘤患者略有增加选择营养支持途径只要肠道有功能就应该使用它（肠内营养）经济实惠治疗作用肠内营养的治疗作用

直接滋养肠道，增加肠道的血液灌注促进肠蠕动激活肠道免疫系统刺激-胆汁与胰液的分泌

-胃肠道激素分泌

-淋巴液引流维护肠黏膜细胞的增殖降低肠道细菌的过度生长肠道是一免疫器官，含有全身60%的淋巴细胞肠黏膜营养70%来自腔内机械屏障免疫屏障化学屏障生物屏障全肠内营养是理想全肠外营养是无奈肠内+肠外是现实肠内营养管饲适用于于口咽食管疾病的患者，其中包括手术，肿瘤、炎症、创伤等致使病人不能经口摄食但胃肠功能正常者口服基于普通食物的方法基于营养制剂的方法（ONS）食物换算So,基于食物的方法护士操作有难度技术上时间上患者难以执行食堂吃饭，无法定量加餐无法保证基于营养制剂的方法（ONS）方便、容易实现(成分确定、能量固定)费用与准备食物相当多种口感效果可靠营养制剂的分类根据“国家基本药物目录（2005年）”按氮源分类整蛋白型短肽型氨基酸型以上三类，又可进一步分为平衡型、疾病导向型此外，还有组件型营养制剂（氨基酸、糖类、中长链脂肪乳、维生素、膳食纤维组件）如何选择合适的肠内营养制剂？金标准：胃肠消化功能是否正常有以下症状者，可视为胃肠消化吸收功能不良（选择短肽型或氨基酸型）腹泻（每日3-4次、不成形、色淡有油脂样或泡沫）腹胀腹部不适

否则，选择整蛋白型

氨基酸型：“维沃”，不刺激胰腺分泌和肠液分泌适用于胰腺炎恢复期、肠瘘、炎性肠道疾病、放射性肠炎等短肽型：“百普力”、“百普素”，较少刺激腺体分泌并能刺激胃肠功能恢复整蛋白型：“能全力”、“能全素”、“安素”、“瑞素”、“瑞高”、“瑞先”特殊疾病的专用营养制剂糖尿病患者：瑞代、康全力肝胆胰腺患者：康全甘肿瘤患者：瑞能适合肿瘤患者代谢需要：高脂肪、高能量、低碳水化合物提高免疫能力：添加ω-3脂肪酸如何确定肠内营养制剂的量作为唯一营养来源根据胃肠功能消化情况、有无特殊疾病，以热量为依据作为补充：（如何确定补充量？）南京军区总医院：术前或放化疗期间：能全素—3日1听；个人建议：参考摄食的减少量，确定营养制剂的量如：摄食减少1/2,即热量减少900kcal，补充1/2听能全素摄食减少1/4,即热量减少450kcal，补充1/4听能全素4患者疑问疑问1营养支持会不会促进肿瘤生长？没有证据说明营养支持会导致肿瘤发展加快！相反，营养支持可以增加治疗的敏感性，增强耐受力。疑问2营养汤（鸡汤）的营养价值？老话说：“营养在汤里”，意思是说：鱼、肉、鸡……汤中的营养极好，甚至胜过吃鱼