帕金森病的诊断与鉴别诊断(含视频)

帕金森病的诊断与鉴别诊断2024/6/5临床上以静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势平衡障碍为特征主要病理改变是黑质致密部、蓝斑和中缝核等处的多巴胺能神经元严重缺失，尤以黑质最明显。残留的神经元胞浆内出现同心形的嗜酸性包涵体(Lewy小体)帕金森病概述陈生弟主编.帕金森病临床诊治手册.第1版.北京:人民卫生出版社,2008.12024/6/5帕金森病的组织病理学含色素的多巴胺能神经元缺失正常黑质正常黑质多巴胺能细胞变性帕金森病组织病理学特征：Lewy小体GibbWR,LeesAJ.NeuropatholApplNeurobiol1989;15:27-44.图片由JJHauw博士(法国巴黎Pitié-Salpêtrière医院神经病理科)提供。图片由ÉtienneHirsch博士(INSERMU679，法国巴黎Pitié-Salpêtrière医院)提供。2024/6/5脑外观无明显改变切面上黑质和蓝斑脱色——最突出苍白球、壳核和尾状核外观正常——重要阴性佐证黑质致密区的DA神经元明显减少(＞50%出现症状)，胶质细胞增生神经元内包涵体——Lewybody(LBD)刘道宽，等.主编.锥体外系疾病，2000第一版，P42正常PD正常PD黑质神经元通路壳核尾状核黑质致密部突触核蛋白泛素病理学表现2024/6/5Braak病理分期1期(延髓):嗅觉障碍2期(桥脑被盖):睡眠，头痛，运动减少，情感等3期(中脑):体温调节，认知，抑郁，背疼等4期(纹状体)：四主症(震颤,强直,运动迟缓,平衡障碍)5期(新皮层):运动波动，频发疲劳6期(新皮层):错乱，视幻觉，痴呆，精神症状OlanowCW，etal.Neurology.2009May26;72(21Suppl4):S1-136.帕金森病病理并非始于黑质致密部51&2期3&4期5&6期2024/6/5帕金森病的病程Hawkesetal.,ParkinsonismandRelatedDisorders16(2010)79–84帕金森病时间轴临床发病20年前驱症状20年疾病期症状嗅觉减退便秘膀胱功能障碍睡眠障碍肥胖抑郁Ⅲ平衡障碍病理肠壁神经丛嗅球脑神经Ⅹ蓝斑尾状核巨细胞网状核黑质杏仁核马特奈基底核脚桥核颞叶TECCA-2神经层丘脑核前额皮层第三感觉联合区第二；然后第一运动感觉区交感神经系统Braak分期Ⅰ单侧震颤肌强直运动不能Ⅱ双侧发病Ⅳ跌到依赖他人认知功能衰退Ⅴ坐轮椅或卧床痴呆Hoehn&Yahr分期2024/6/5目录帕金森病及其病理学机制帕金森病的诊断临床表现的识别有助于早期诊断的辅助检查帕金森病的鉴别诊断2024/6/5正确地识别临床表现是帕金森病诊断的基础陈生弟主编.帕金森病.第1版.北京:人民卫生出版社,2006.131-135.静止性震颤肌僵直动作迟缓姿势和步态异常姿势异常肌僵直震颤动作迟缓步态异常帕金森病的主要运动症状2024/6/5PD静止性震颤的临床表现频率4-6Hz多从一侧上肢远端开始，逐渐扩展到其他肢体表现出“搓丸样动作”应激状态、兴奋或焦虑时加重；主动运动和躯体肌肉完全放松时减轻或消失1陈生弟主编.帕金森病[M].北京:人民卫生出版社,2006:131.Collins-PrainoLE,etal.FrontSystNeurosci.2011Jul4;5:49.超过70%的PD患者会出现震颤2最初往往仅发生于一只手，很像在拇指与食指之间滚动一个药丸的动作2024/6/5震颤的鉴别诊断分类特点病因静止性震颤静止状态出现，肌肉活动时减轻或消失帕金森病震颤(红核震颤可有较轻的静止性震颤)姿势性震颤特定姿势或体位诱发增强的生理性震颤、原发性震颤、直立性震颤、心因性震颤(红核震颤及肌张力障碍性震颤可有较轻的姿势性震颤)运动性震颤运动诱发，肌肉松弛时消失小脑性震颤、红核震颤、肌张力障碍陈生弟主编.帕金森病.北京:人民卫生出版社,2006:189-191.2024/6/5发生震颤患者的诊断依据1.病史采集2.震颤特征的观察起始部位及发展情况发病年龄演变形式：逐渐进展、相对静止、突发骤止促发或缓解因素：如饮酒，焦虑用药史是否有其他神经系统症状伴随的全身症状家族史部位发作方式(静止性、姿势性、动作性)频率幅度3.体格检查观察患者执行简单任务、写字或做复杂动作时，震颤的变化检查其他锥体外系体征检查足部腱反射和感觉，筛查周围神经病张文波,等.世界临床药物.2012;33(10):586-90.2024/6/5原发性震颤与帕金森病的鉴别临床表现原发性震颤(ET)帕金森病(PD)发病年龄10-80岁55-75岁性别男≤女男≥女家族史60%15%病理无特异性病理改变黑质多巴胺能神经元丢失和lewy小体起病方式对称性起病不对称性起病累及部位手、头、声音、腿手、腿、躯干、面部震颤特点姿势性、运动性静止性震颤频率8-12Hz4-6Hz肌僵直、运动缓慢、姿势平衡障碍无有饮酒对震颤的作用有效无效SPECT多巴胺转运体(DAT)显像较正常人，纹状体(ST)与小脑(CB)DAT特异性摄取比值(ST/CB)无显著性差异较正常人，纹状体(ST)与小脑(CB)DAT特异性摄取比值(ST/CB)显著降低治疗β-肾上腺素能受体阻滞剂扑痫酮外科手术左旋多巴、抗胆碱能药多巴胺受体激动剂外科手术等陈生弟主编.帕金森病.第1版.北京:人民卫生出版社,2006.140，206.罗蔚锋,等.中国临床神经科学,2001,9(4):359-361.2024/6/5Klinefelter综合征和特发性震颤63%存在震颤典型的症状与体征：睾丸小，阴茎短小，喉结不明显，体毛稀，胡须稀少，乳房增大，低睾酮(T)和高促性腺激素(FSH、LH)其他体征：声音尖细，身材瘦长，皮肤白嫩，硬腭高等大多数智力正常，平均为98，单语言、概念形成、解决问题、反应等方面略有不足，小部分有智能低下最常见的男性性腺发育不良及男性性染色体异常的原因不育男性中占3.1%BaughmanFAJr,etal.Lancet.1969;2(7619):545Klinefelter综合征：先天性曲细精管发育不全综合征2024/6/5有震颤的PD——想误诊都难！有震颤，但非PD——经常误诊为PD无震颤，是PD——经常漏诊正确认识震颤2024/6/5PD肌僵直的临床表现铅管样僵直：增高的肌张力始终一致，阻力均匀，类似弯曲铅管的感觉齿轮样僵直：在均匀增高的阻力上有断续的停顿，像齿轮的转动陈生弟主编.帕金森病.第1版.北京:人民卫生出版社,2006.133.2024/6/5路标手PD早期诊断有价值的体征：路标现象令患者将双肘搁于桌上，前臂与桌面垂直，要求其两臂及腕的肌肉尽量放松。正常人腕关节与前臂约有90°的屈曲，而PD患者则保持伸直位置，俨如公路上树立的路标陈生弟主编.帕金森病.第1版.北京:人民卫生出版社,2006.133.182024/6/5帕金森病患者手部特殊姿势：

指间关节伸直，手指内收，拇指对掌手部特殊姿势陈生弟主编.帕金森病.第1版.北京:人民卫生出版社,2006.133.2024/6/5PD动作迟缓的临床表现①穿衣服、刷牙、洗脸、剃须等动作缓慢，严重时坐下时不能站起，起床、翻身、转弯和行走困难②表情呆板、瞬目减少、双目瞪视——“面具脸”③书写时字体越写越小——“小写症”陈生弟主编.帕金森病.北京:人民卫生出版社,2006:134.④声音嘶哑、单调、低沉，难以听懂⑤流涎、吞咽困难2024/6/5PD姿势异常的临床表现患者表现出特殊的姿势：头部前倾，躯干俯屈，上肢之肘关节屈曲，腕关节伸直，双手置于前方，下肢之髋及膝关节略为屈曲，由于躯干两侧肌张力增高的不平衡，患者可能出现躯干的侧弯陈生弟主编.帕金森病[M].北京:人民卫生出版社,2006:135.2024/6/5PD步态异常的临床表现步态拖曳，起步困难，迈开步后就以极小的步伐向前冲去，越走越快，不能及时停步或转弯——“慌张步态”起步犹豫，突然不能抬起双脚，好像被粘在地上一样，多见于转弯、通过狭窄过道时、穿过繁华的街道时或要到达目的地时——“冻结步态”陈生弟主编.帕金森病[M].北京:人民卫生出版社,2006:135-6.2024/6/5PD步态障碍的识别1.王刚,等..中国现代神经疾病杂志,2009,9(5):504-506.2.WilliamsDR,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2006;77(4):468-73.PD患者的步态障碍多出现于H-Y分级3级患者大多数帕金森病患者主要是向前跌倒，与帕金森叠加综合征尤其是进行性核上性麻痹(PSP)的向后跌倒不同起病至出现首次跌倒时间：PD：108个月PSP：17个月MSA：42个月2024/6/5目录帕金森病及其病理学机制帕金森病的诊断临床表现的识别有助于早期诊断的辅助检查帕金森病的鉴别诊断2024/6/51.神经影像学检查影像学检查有助于PD的早期诊断SPECT显像脑DA转运体(DAT)显像反应早期DA能神经元的丢失情况PET显像多巴胺受体显像：D2R显像能鉴别原发性PD和帕金森综合征多巴胺递质显像：18F-DOPAPET摄取下降越明显，DA能神经元缺失越严重葡萄糖代谢显像：PD患者基底节18F-FDG代谢下降MRS显像有症状侧N-乙酰基天门冬氨酸(NAA)/肌酸复合物(Cr)降低陈生弟主编.帕金森病临床诊治手册.第1版.北京:人民卫生出版社,2008.25-26.2024/6/5影像学检查在PD诊断中的应用PaveseN,etal.BiochimBiophysActa.2009Jul;1792(7):722-9.SPECTSPECTPETPETPET2024/6/5神经影像——经颅超声成像(TCS)黑质高回声(hyperechogenicity)A：取样部位=orbito-meatalline(中脑)

B：黑质正常回声C：黑质高回声包绕区=黑质；★=红核；空箭头=中缝核BerardelliA.EuropJNeurol，2013,20:16–34TCS推荐用于(LevelA)PD与不典型PD以及继发性帕金森综合征的鉴别PD的早期诊断患病(PD)风险人群的筛查TCS:Transcranialsonography2024/6/52.自主神经功能检测部分帕金森病患者存在体位性低血压、排尿异常、便秘等自主神经症状，甚至可早于运动症状，但这同多系统萎缩(MSA)的鉴别就很困难2013年EFNS/MDS-ES推荐自主神经功能检查可以发现存在自主神经障碍的PD患者。一些检查如卧立位血压检测、残余尿量检测对治疗有重要意义尚无足够证据推荐自主神经功能检测用于PD患者检查李芳菲,等.中国实用内科杂志.2013;33(11):862-865.BerardelliA,etal.EuropeanJournalofNeurology.2013;20:16–34.2024/6/53.嗅觉检查73%~90%PD存在嗅觉损害一项研究对30例出现嗅觉减退的患者随访4年，有7%的患者发展为帕金森病，共13%的患者出现帕金森病相关的运动异常，说明嗅觉减退对预测帕金森病症状的出现具一定价值BerardelliA.EuropJNeurol，2013,20:16–34HaehnerA,etal.MovementDisorders.2007;22(6):839-842.2013年EFNS/MDS-ES推荐嗅觉检测可以区分PD与非典型帕金森综合征、继发性帕金森综合征(LevelA)对于隐匿起病的PD患者嗅觉检测可以作为诊断的筛查手段(LevelA)2024/6/54.神经心理测试疑诊PD的患者，推荐给予神经心理功能评定(LevelA)，并且应包括：从可靠照料者那里平行获取病史简要评估认知功能MattisDementiaRatingScale(DRS-2)：已证实，但耗时Addenbrooke’sCognitiveExamination-Revised(ACE-R)和Mo-CA：合适的筛查工具MMSE：不包括执行功能，且有天花板效应，不推荐筛查RBD、精神疾病表现和严重抑郁PSG是诊断RBD的金标准，但不实用RBD筛查问卷：敏感性96%，特异性56%BerardelliA.EuropJNeurol，2013,20:16–342024/6/54.神经心理测试疑诊PD的患者，推荐给予神经心理功能评定(LevelA)，并且应包括：从可靠照料者那里平行获取病史简要评估认知功能MattisDementiaRatingScale(DRS-2)：已证实，但耗时Addenbrooke认知评估量表(ACE-R)和Mo-CA：合适的筛查工具MMSE：不包括执行功能，且有天花板效应，不推荐筛查RBD、精神疾病表现和严重抑郁多导睡眠图(PSG)是诊断RBD的金标准，但不实用RBD筛查问卷：敏感性96%，特异性56%BerardelliA.EuropJNeurol，2013,20:16–342024/6/5重视确诊前非运动症状的识别SchragA，LancetNeurol.2015Jan;14(1):57-64.发生率(每1000人-年)发生率(每1000人-年)焦虑记忆问题失眠帕金森病非帕金森病抑郁确诊PD前的时间(年)确诊PD前的时间(年)多种非运动症状可先于运动症状2024/6/5抑郁是帕金森病的独立风险因素ShenCC，etal.Neurology.2013Oct22;81(17):1538-44.抑郁患者对照组随访时间(年)未发展为PD的存留率伴抑郁的患者发展为PD的可能性为无抑郁患者的3.24倍(P<0.001)回顾性研究纳入4634例抑郁患者和18544例无抑郁患者，10随访，比较抑郁患者和无抑郁患者发展为PD的风险。结果表明,伴抑郁的患者发展为PD的可能性为无抑郁患者的3.24倍(P<0.001)2024/6/55.神经生理学检测脑电图(EEG)：PD伴痴呆，EEG有一定作用，但无助于PD的鉴别诱发电位(EP)：大量非盲法研究显示对帕金森综合征的鉴别有帮助，但需前瞻性盲法分析证实睡眠研究：多导睡眠图(PSG)可用于RBD和其他睡眠障碍的分析，以及日间嗜睡过多EDS(多见于PD和MSA，其他变性病少见)震颤分析：对PD和ET鉴别有帮助肌电图/眼震电图(EMG/ENG):通常正常EFNS推荐：因可获研究的证据水平低，无法推荐BerardelliA.EuropJNeurol，2013,20:16–342024/6/56.急性多巴胺能药物负荷试验美国神经病学协会(AAN)强调急性多巴胺能药物负荷试验的假阴性率和假阳性率较高2013年EFNS/MDS-ES不推荐急性左旋多巴负荷试验作为PD诊断的依据BerardelliA,etal.EuropeanJournalofNeurology.2013;20:16–34冯涛,等.中国康复理论与实践.2007;13(7):658-660.急性左旋多巴负荷试验目前尚没有统一的试验方法，在包括试验药物剂量、评估方法和指标、临界值(cut-offpoint)的确定等方面尚没有形成共识2024/6/57.基因检测适应人群检测方法有家族史，并且家族成员中不同代的早发或晚发的显性遗传患者SNCA点突变和异常复制检测有阳性家族史的典型PD患者的辅助检测散发型患者LRRK2基因检测不典型PD患者，具有或不具有家族史GBA基因检测有家族史的典型症状的PD患者，特别是发病年龄<50岁的人群散发病例常用于早发型患者，特别是起病年龄<40岁的人群parkin(PARK2)、PINK1(PARK6)和DJ-1(PARK7)基因检测parkin(PARK2)、PINK1(PARK6)和DJ-1(PARK7)3种基因检测无发现的早发型患者ATP13A2、PLA2G6和FBXO7检测李芳菲,等.中国实用内科杂志.2013;33(11):862-865.BerardelliA,etal.EuropeanJournalofNeurology.2013;20:16–34.2024/6/5目录帕金森病及其病理学机制帕金森病的诊断临床表现的识别有助于早期诊断的辅助检查帕金森病的鉴别诊断2024/6/5帕金森病1(约占60%-75%)帕金森叠加综合征3继发性帕金森综合征2帕金森病的鉴别诊断帕金森病需同继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征相鉴别脑炎后帕金森综合征血管性帕金森综合征药物性帕金森综合征中毒性帕金森综合征外伤性帕金森综合征多系统萎缩进行性核上性麻痹皮质基底节变性路易体痴呆1.HughesAJ,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.1992Mar;55(3):181-4.2.陈生弟主编.帕金森病临床诊治手册.第1版.北京:人民卫生出版社,2008.59-69.3.陈生弟主编.帕金森病.第1版.北京:人民卫生出版社,2006.174-182.2024/6/5帕金森综合征帕金森综合征帕金森病帕金森叠加综合征继发性帕金森综合征遗传变性帕金森综合征MSADLBPSPCBD不典型PD黄越,等.中国现代神经疾病杂志.2011;11(1):7-14MSA：多系统萎缩；DLB：路易体痴呆；PSP：进行性核上性麻痹；CBD：皮质基底节变性2024/6/5外伤性有足以造成脑损伤的外伤CT或MRI可显示双侧黑质病变左旋多巴、多巴胺受体激动剂可能有效继发性帕金森综合征1.陈生弟主编.帕金森病临床诊治手册.第1版.北京:人民卫生出版社,2008.59-69.血管性脑血管病发作史或卒中高危因素锥体束征、假性球麻痹等脑CT、MRI显示基底节、大脑白质等至少两处以上的梗死灶

脑炎后中枢神经系统感染病史常见动眼危象(发作性双眼向上的不自主眼肌痉挛)脑脊液和血液的相关检查有一定异常

药物性服药时间与帕金森样症状的出现密切相关，停药后症状好转服用抗精神病药等病史，停药后症状减轻对左旋多巴制剂不敏感，抗胆碱能药物治疗有效

中毒性主要依据中毒史诊断，如病前有一氧化碳中毒史2.DoderM，etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.1999Mar;66(3):380-5.

2024/6/5血管性帕金森综合征(VP)与帕金森病(PD)的步距比较FujimotoK.Vascularparkinsonism.JNeurol.2006;253(Suppl3):16-21PDVP2024/6/5血管性帕金森综合征的诊断——Zijlmans诊断标准帕金森症，表现为动作迟缓+至少之一：静止性震颤、僵直、姿势不稳定脑血管病，表现为影像学可见的相关脑血管病证据，或有与卒中相关的局灶体征或症状a和b有关：急性或卒中以后逐渐出现的帕金森症(1年内)，在直接增加基底节运动传出或减少丘脑皮层联系的区域有梗死灶；或隐袭起病的帕金森症伴有广泛的皮层下白质病变，双侧起病，早期出现拖曳步态或认知损害ZijlmansJC,etal.MovDisord.2004;19(6):630-402024/6/5药物所致的帕金森综合征(DIP)医源性帕金森(IatrogenicParkinsonism)占帕金森症的20%在服用镇静药患者中占15%-40%(取决于服药的种类和时间)危险因素：老年、妇女、可能致病的镇静药物临床表现：少动/迟缓和僵直：双侧，进展迅速；震颤少见，可为双侧上肢的姿势/动作性震颤陈生弟主编.帕金森病[M].北京:人民卫生出版社,2006:149-51.2024/6/5致病药物陈生弟主编.帕金森病[M].北京:人民卫生出版社,2006:149-53.抗精神病药物(多巴胺抑制)其他药物吩噻嗪类氯贝胆碱丁酰苯类新斯的明多巴胺储存和转运抑制剂锂剂利血平胺碘酮丁苯那嗪胺碘酮钙通道阻滞剂苯妥英钠哌嗪衍生物地西泮氟桂利嗪氟西汀2024/6/5临床表现1:出现帕金森综合征(PDS)、自主神经功能衰竭、小脑性共济失调三组症状首先出现排尿功能障碍者占96%，出现直立性低血压者占43%常合并抑郁、精神行为异常、不同程度的痴呆和脂溢性皮炎头颅CT或MRI脑桥、小脑萎缩，严重者有双侧侧脑室扩大，脑沟变深的广泛性脑萎缩改变1；脑桥十字征2左旋多巴治疗不敏感3多系统萎缩(MSA)陈生弟主编.帕金森病.第1版.北京:人民卫生出版社,2006.180,182.BerardelliA,etal.EuropeanJournalofNeurology.2013;20:16–343.陈先文.中国现代神经疾病杂志.2011;11(1):36-42.MSA-PPD2024/6/5葡萄糖代谢显像用于鉴别诊断——

PD与MSA的FDG代谢比较KwonKY,etal.EurJNeurol.2008;15(10):1043-9左：PD纹状体代谢最高，丘脑相对较低，两侧不对称，首发症状对侧明显右：MSA-P纹状体代谢最低，丘脑相对较高，呈对称性2024/6/5进行性核上性麻痹(PSP)陈生弟主编.帕金森病.第1版.北京:人民卫生出版社,2006.178-179.BerardelliA,etal.EuropeanJournalofNeurology.2013;20:16–34发病早期出现步态不稳，50%-60%的患者起病后第一年出现站立或行走中身体突然向后倾倒发病后第一年内50%以上患者出现视物模糊、双眼向上注视困难和视物成双；眼球垂直活动受限，颈部后仰50%以上患者在病程中出现不同程度的认知功能障碍MSA-PPDPSP2024/6/5皮质基底节变性(CBD)临床表现PDS症状1早期表现为单侧上肢震颤和活动笨拙查体可见姿势性或动作性震颤肌张力呈齿轮样或铅管样增高大脑皮质症状2失用：随意动作或模仿动作困难异己手(肢)现象：CBD最突出的临床症状肌阵挛皮质性感觉缺失：感觉缺失和关节位置觉受损，CBD早期症状头颅MRI可见额叶、顶叶萎缩；PET可见局部脑氧代谢下降2左旋多巴治疗无效11.陈生弟主编.帕金森病.第1版.北京:人民卫生出版社,2006.1772.陈生弟主编.帕金森病临床诊治手册.第1版.北京:人民卫生出版社,2008.37-39.3.张美云,等.中华神经科杂志,2012,45(8):595-599.2024/6/5路易体痴呆(DLB)以痴呆为主，帕金森症状较轻1临床表现1：认知障碍视幻觉帕金森病综合征其他：快动眼期睡眠障碍、反复发生的跌倒和晕厥、对神经安定剂异常敏感痴呆症状有明显波动性，出现发作性视幻觉，同时伴有帕金森综合征的症状和体征2左旋多巴治疗效果不佳1睡眠脑电图出现快速动眼期异常有一定诊断价值1头颅核磁显示海马结构相对保留，PET表现为枕叶代谢减低31.陈生弟主编.帕金森病临床诊治手册.第1版.北京:人民卫生出版社,2008.40-41.2.陈生弟主编.帕金森病.第1版.北京:人民卫生出版社,2006.174.3.李凌,等.中华医学杂志,2011,91(23):1617-1620.2024/6/5目前在PD诊断领域应用的PET显像多巴胺能系统成像多巴胺递质显像多巴胺转运体(DAT)显像II型囊泡单胺转运体(VMATII)显像多巴胺D2受体显像非多巴胺能系统成像葡萄糖代谢显像5-羟色胺能系统显像小胶质细胞显像心肌间碘苯甲呱(MIBG)显像李睿,等.中医药临床杂志.2013;25(11):964-72024/6/5[18F]FDGPET显像在PD鉴别诊断中的应用BertiV,etal.AnnNYAcadSci.2011Jun;1228:93-108.

[18F]FDGPET扫描2024/6/5亨廷顿病Huntingtondisease(

HD)阳性家族史，头部CT、MRI示纹状体萎缩变小，侧脑室前脚扩大，尾状核区有特征性的“蝴蝶征”形成肝豆状核变性Wilson‘sdisease(WD)肝损害，角膜K-F环，血清铜蓝蛋白减低，基因检测等苍白球黑质红核色素变性Hallervorden-Spatzdisease(HSD)MRI

检查

“虎眼征”；骨髓巨噬细胞和周围血淋巴细胞的Giemsa-Wright

染色中可找到海蓝色组织细胞，基因检测