脑转移放疗进展

脑转移放疗的进展困惑10%-20%恶性肿瘤患者有脑转移（BrainMetastasis,BM）癌症患者的生存期逐渐延长，脑转移的发生呈逐渐增长的趋势全脑放疗是多发脑转移的标准治疗，但OS>6个月的患者会出现认知障碍，生活质量下降SRS在多发脑转移瘤(≥3个)、放疗抗拒肿瘤中的运用越来越多的证据表明全身治疗（靶向、免疫）对脑转移有效放疗的治疗策略逐渐发生变化1脑转移的放疗时机2WBRT与SRS3全身治疗（靶向、免疫）4神经功能保护争议CENTRALISSUES脑转移瘤的放疗时机

放疗

全身

治疗

VS.临床症状无症状脑转移EGFR(+)肺癌脑转移：先放疗vs.后放疗vs.不放疗Retrospectiveanalysis96名无症状EGFR(+)

NSCLC脑转移患者First-line

Radiotherapy(39)Delayed

Radiotherapy(23)WithoutRadiotherapy(34)OS、PFSRadiationOncology(2015)10:1183组OS无统计学差异；一线放疗与不放疗的患者PFS无差异；对于仅有脑转移的患者，延迟放疗有生存获益。RadiationOncology(2015)10:118OS的影响因素：

ECOG评分；

除脑转移外的远处转移

一线治疗对于TKI-naïveNSCLC患者，一线放疗不延长OS需要前瞻性实验验证RadiationOncology(2015)10:118无症状脑转移：SRSvs.观察SRS+化疗N=49R1:1†NSCLC1-4个脑转移PS：0-1N=98PhaseIIIPD化疗N=49DeathDeathPD1.OS2.PFS；症状发生率;神经功能AnnalsofOncology，2015,26:762–768两组间中位OS无差异SRS+CT：14.6个月CT：15.3个月CNS的PFS无差异SRS+CT：9.4个月CT：6.6个月脑症状发生率无差异SRS+CT：26.5%CT：18.4%总结：1.先做SRS再做CT对脑转移（1-4个转移瘤）的OS无获益；入组缓慢而提前结束，样本量少AnnalsofOncology，2015,26:762–768EGFR(+)肺腺癌脑转移：Erlotinibvs.放疗110名EGFR+肺腺癌脑转移患者Erlotinib(63)WBRT

(32)SRS

(15）OS、PFSIntJRadiationOncolBiolPhys,2014,89(2):322-329OSWBRTvs.erlotinib:35vs26months(P=0.62)SRSvs.erlotinib:64vs26months(P=0.004)PFSWBRTvs.erlotinib:24vs16months(P=0.04)IntJRadiationOncolBiolPhys,2014,89(2):322-329首先出现进展的部位

SRS和erlotinib组首先进展的部位在颅内而WBRT组首先进展的部位是颅外不足：回顾性研究，未分析颅内肿瘤及全身肿瘤负荷影响IntJRadiationOncolBiolPhys,2014,89(2):322-329EGFR(+)NSCLC脑转移：Afatinibvs.ChemoEGFR(+)NSCLC患者LUX-Lung3GlobalAfatinibBMn=27NoBMn=182ChemoBMn=15NoBMn=94LUX-Lung6AsiaAfatinibBMn=30NoBMn=209ChemoBMn=19NoBMn=99JournalofThoracicOncology,2016Vol.11No.3:380-390亚组分析BMPriorWBRTAfatinibChemoNoWBRTAfatinibChemoPFS:WBRT人群，Afatinibvs.Chemo=13.8vs.4.7个月，P=0.0767NOWBRT人群，Afatinibvs.Chemo=6.9vs.5.4个月，P=0.2222Afatinib的PFS获益来自WBRT的人群JournalofThoracicOncologyVol.11No.3:380-390META分析：先RTvs.TKI12篇临床研究同期WBRT+TKI(4个研究组，n=40)先WBRT，再系统治疗或观察(4个研究组，n=115)先SRS，再系统治疗或观察(2个研究组，n=23)只接受TKI(9个研究组，n=185)回顾性或前瞻性；单臂或多臂；随机或非随机；META分析RadiotherapyandOncology114(2015)167–172对于OS，5个研究组之间没有统计学差异RadiotherapyandOncology114(2015)167–172对于4个月颅内PFS，序贯WBRT优于单独TKI，p=0.03RadiotherapyandOncology114(2015)167–172对于2年OS，同期或序贯WBRT以及序贯SRS优于单独TKI，p=0.05本文虽然组间的异质性较少，但文献质量普遍较低，存在较多偏倚，结论需谨慎RadiotherapyandOncology114(2015)167–172WBRT与SRSALK(+)NSCLC脑转移：先WBRTvs.先SRSALK(+)NSCLC脑转移，n=90接受RTn=84首先SRSN=48首先WBRTN=34JClinOncol34:123-129.A：先行SRS与先行WBRT之间OS无差异（P=0.666）B：先行WBRT的颅内PFS较先行SRS延长，但无统计学差异（P=0.082）JClinOncol34:123-129.初始哪种模式的放疗（SRS或WBRT）对总体OS没有影响JClinOncol34:123-129.META分析：1-4个脑转移SRS+/-WBRT3篇RCT多病种，1-4个脑转移SRSvs.SRS+WBRT获取单独病人资料N=364META分析IntJRadiationOncolBiolPhys,2015,91(4):710-717]对于OS、颅内瘤床外转移率，年龄都是显著的影响因子（P=0.04、P=0.043）若以年龄段分组，可见<50岁患者OS显著延长（死亡风险降低），>50岁患者的颅内瘤床外转移率显著增高（治疗失败风险增高）。IntJRadiationOncolBiolPhys,2015,91(4):710-717]经过比较分析，得出以下结果：<=50岁的患者在SRS组中的OS显著延长；只有1个脑转移的患者OS显著好于2-4个脑转移；对于<=50岁的患者，两组的脑内转移风险相当；对于>50岁的患者WBRT的脑内转移风险降低；WBRT+SRS在所有年龄段中局部控制率都显著好于SRS结论：对于<=50岁的脑转移人群（1-4个转移灶），SRS能延长OS，且不会增加脑内转移的风险，对于这个人群可优先考虑SRSIntJRadiationOncolBiolPhys,2015,91(4):710-717]以GPA分层分析JROSG99-1试验：

SRSvs.SRS+WBRTNSCLC，1-4个脑转移N=88SRSN=45Intention-to-treatanalysisSRS+WBRTN=43JAMAOncol.2015;1(4):457-464在DS-GPA评分较好的（2.5-4分）人群中，WBRT+SRS组中OS显著延长（P=0.04）；而在DS-GPA评分较差的（0.5-2分）人群中，两组OS无差异JAMAOncol.2015;1(4):457-464无论是DS-GPA评分较好的（2.5-4分）还是DS-GPA评分较差的（0.5-2分）人群中，WBRT+SRS组脑内复发风险都显著低于单独SRS组；而且对DS-GPA评分较好的人群风险降低得更明显（P<0.01VS.P=0.04）JAMAOncol.2015;1(4):457-464结论对预后较好的病人（GPA>2.5分），使用WBRT+SRS可以获得更长的OS；GPA>2.5分的病人颅内肿瘤控制效果显著，可能从而转化成生存获益；WBRT的地位仍然重要，需要前瞻性的研究验证。JAMAOncol.2015;1(4):457-464前瞻观察试验：

SRS：单个vs.2-4个vs.5-10个脑转移单个脑转移N=4552-4个脑转移N=531SRS（V<4mLwith22Gy，4-10mLwith20Gy）PFS,OS,神经功能5-10个脑转移N=208LancetOncol2014;15:387–95脑内单发转移瘤的OS显著好于多发转移瘤（P=0.004）2-4个转移瘤组与5-10个转移瘤组的OS无显著差异(P=0.78)LancetOncol2014;15:387–95治疗相关结局在两组间无显著差异LancetOncol2014;15:387–95治疗相关副反应发生率以及神经认知功能在两组间无显著差异LancetOncol2014;15:387–95结论1.SRS治疗5-10个脑转移安全有效，与治疗2-4个脑转移的OS、副反应发生率无显著差异；2.考虑到WBRT的毒副反应较大，对于5-10个脑转移的患者可考虑单独使用SRS，而不加WBRTLancetOncol2014;15:387–95全身治疗Real-worlddata：

NSCLC脑转移一线含铂双药化疗NSCLC一线含铂双药化疗N=1564脑转移N=263Pem+PltN=117Gem+PltN=49Tax+PltN=54Vin+PltN=38LungCancer2015;90:427–432Pem+Plt实用最广泛，在脑转移人群的中位OS、PFS以及1年存活率都比其他化疗方案更优LungCancer2015;90:427–432神经功能保护RTOG0933：保护海马WBRTHA-WBRT(30Gy/10F)脑转移患者N=113PhaseII基线、2、4、6个月后的认知功能评价主要终点：第4个月的认知功能评价（HVLT-RDR）JClinOncol2014,32:3810-381641名患者参加了4个月后的神经功能评估HVLT-RDR（延时回忆）降低显著少于历史数据（P<0.001）JClinOncol2014,32:3810-3816中位生存6.8个月比某些历史研究延长，但无统计学意义总结：HA-WBRT能显著改善患者的记忆功能生存质量没有受到影响JClinOncol32:3810-3816保护海马WBRT+同步加量HA-WBRT(30Gy/12F)+SIB(51Gy)脑转移患者脑转移瘤2-13个N=20PDDeathStrahlentherOnkol,2015,191:461–469HA-WBRT+SIBVMAT2-4arcsStrahlentherOnkol,2015,191:461–469中位局部肿瘤控制时间还没到达中位PFS=40W1年PFS=45.3%中位OS=71.5W1年OS=60%StrahlentherOnko