中国炎症性肠病诊断与治疗共识意见克罗恩病( CD )诊断解读

中国炎症性肠病诊断与治疗共识意见

克罗恩病（CD）诊断解读韩宇琦一、诊断标准二、疾病评估三、鉴别诊断四、诊断步骤五、诊断举例六、疗效标准克罗恩病（CD）的诊断IBD病理学改变

溃疡性结肠炎病变自结肠远端向近端发展病变呈弥漫性分布表浅性黏膜溃疡黏膜病变杯状细胞减少，隐窝脓肿形成克罗恩病病变自回肠末端向结肠远端发展病变呈跳跃式分布裂隙状黏膜溃疡全肠壁病变非干酪样肉芽肿CD缺乏诊断的金标准，诊断需要结合临床表现、内镜、影像学和病理组织学进行综合分析并随访观察。腹泻、腹痛、体重减轻是克罗恩病的常见症状。如伴肠外表现或（及）肛周病变高度疑为本病。肛周脓肿和肛周瘘管可为少部分CD患者的首诊表现，应予注意。一、诊断标准纵形溃疡/鹅卵石外观结肠镜检查和活检应列为CD诊断的常规首选检查，镜检应达末段回肠。镜下一般表现为节段性、非对称性的各种粘膜炎症表现，其中具特征性的内镜表现为非连续性病变、纵行溃疡和卵石样外观。必须强调，无论结肠镜检查结果如何（确诊CD或疑诊CD），也需选择有关检查（详下述）明确小肠和上消化道的累及情况，以便为诊断提供更多证据及进行疾病评估。CT或磁共振肠道显像（CT/MRenterography,CTE/MRE）是迄今评估小肠炎性病变的标准影像学检查，有条件的单位应将此检查列为CD诊断的常规检查。小肠钡剂造影敏感性低，已被CTE或MRE代替，但对无条件行CTE检查的单位则仍是小肠病变检查的重要技术。该检查对肠狭窄的动态观察可与CTE/MRE互补，必要时可两种检查方法同用。小肠胶囊内镜检查（SBCE）主要适用于疑诊CD但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者。正规的SBCE检查阴性，倾向于排除CD；阳性结果需综合分析并常需进一步检查证实。气囊辅助式小肠镜（BAE）主要适用于其他检查（如SBCE或放射影像学）发现小肠病变或尽管上述检查阴性而临床高度怀疑小肠病变，需进行确认及鉴别者；或已确诊CD需要BAE检查以指导或进行治疗者。

WHO推荐的CD的6个诊断要点

1．具有诊断要点①②③者为疑诊，再加上④⑤⑥3项中之任何一项可确诊。有第④项者，只要加上①②③3项中之任何两项亦可确诊。诊断要点在排除其他疾病基础上，可按下列要点诊断：具备上述临床表现者可临床疑诊,安排进一步检查；同时具备上述结肠镜或小肠镜(病变局限在小肠者)特征以及影像学(CTE或MRE，无条件者采用小肠钡剂造影)特征者，可临床拟诊；如再加上活检提示CD的特征性改变且能排除肠结核，可作出临床诊断；如有手术切除标本(包括切除肠段及病变附近淋巴结)，可根据标准作出病理确诊；对无病理确诊的初诊病例，随访6～12个月以上，根据对治疗反应及病情变化判断，符合CD自然病程者，可作出临床确诊。如与肠结核混淆不清但倾向于肠结核者应按肠结核作诊断性治疗8～12周，再行鉴别。二、疾病评估

临床类型：推荐按蒙特利尔CD表型分类法进行分型表2CD的蒙特利尔分型确诊年龄（A）A1≤16岁A217-40岁A3>40岁病变部位（L）L1回肠末段L1+L4*L2结肠L2+L4L3回结肠L3+L4L4上消化道疾病行为（B）B1**非狭窄非穿透B1p***B2狭窄B2p

B3穿透B3p*L4可与L1至L3同时存在；**B1随时间推移可发展为B2或B3；***p为肛周病变，可与B1至B3同时存在；疾病活动性评估：

临床上用克罗恩病活动指数（CDAI）评估疾病活动性的严重程度以及进行疗效评价。Harvey和Bradshow的简化CDAI计算法较为简便。Best的CDAI计算法广泛应用于临床和科研。内镜下病变的严重程度及炎症标志物如血清C反应蛋白（CRP）水平亦是疾病活动性评估的重要参考指标。

CD活动性评分

简化CDAI计算法

注：＜4分为缓解期；5-8分为中度活动期；9分以上为重度活动期

。一般情况0良好、1稍差、2差、3不良、4极差腹痛0无、1轻、2中、3重腹泻稀便每日1次记1分腹块0无、1可疑、2确定、3伴触痛并发症(关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等)每种症状记1分注：各项得分乘以规定的权重，求得分值，8项分值之和为总分。

CDAI<150为缓解期，>150为活动期；150~220之间为轻度、

220~450为中度、>450为重度。

变量权重稀便次数（1周）2腹痛天数（1周）6一般情况（1周）6肠外表现（1项1分）30阿片类止泻药4腹部包块10红细胞压积降低值（正常：男47，女42）6100×（1-体重/标准体重）1CD活动性评分BestCDAI计算法与CD鉴别最困难的疾病是肠结核。肠道白塞（Behcet）病系统表现不典型者鉴别亦会相当困难。对结肠炎症性肠病一时难以区分UC与CD，即仅有结肠病变，但内镜及活检缺乏UC或CD的特征，临床可诊断为IBD类型待定（inflammatoryboweldiseaseunclassified，IBDU）。而未定型结肠炎（indeterminatecolitis，IC）指结肠切除术后病理检查仍然无法区分UC和CD者。三、鉴别诊断

三、鉴别诊断

倾向CD诊断：肛周病变（尤其是肛瘘/肛周脓肿），并发瘘管、腹腔脓肿；疑为CD的肠外表现如反复发作口腔溃疡、皮肤结节性红斑等；结肠镜下见典型的纵行溃疡、典型的卵石样外观、病变累及≥4个肠段、病变累及直肠肛管。倾向肠结核诊断：伴活动性肺结核，结核菌素试验强阳性；结肠镜下见典型的环形溃疡、回盲瓣口固定开放；活检见肉芽肿分布在黏膜固有层且数目多、直径大（长径＞400um）、特别是有融合，抗酸染色阳性。活检组织结核杆菌DNA检测阳性有助肠结核诊断。γ-干扰素释放试验（如T-SPOT﹒TB）阴性有助排除肠结核；CT检查见腹腔肿大淋巴结坏死有助肠结核诊断。鉴别仍有困难者，予诊断性抗结核治疗，治疗数周内（2～4周）症状明显改善，并于2～3个月后肠镜复查病变痊愈或明显好转，支持肠结核，可继续完成正规抗结核疗程。四、诊断步骤病史和体检；

常规实验室检查；

内镜及影像学检查；

排除肠结核相关检查；克罗恩病（回结肠型、狭窄型+肛瘘、活动期中度）克罗恩病狭窄型、中度、活动期、回结肠受累、肛周脓肿2007年版五、诊断举例

与药物治疗相关的疗效评价：将CDAI作为疗效判断的标准。疾病活动：CDAI≥150者为疾病活动期。临床缓解：CDAI<150作为临床缓解的标准。缓解期停用激素称为撤离激素的临床缓解。有效：CDAI下降≥100（亦有以≥70为标准）。复发：经药物治疗进入缓解期后，CD相关临床症状再次出现，并有实验室炎症指标、内镜检查及影像学检查的疾病活动证据。进行临床研究，则建议以CDAI>150且较前升高100（亦有以升高70为标准）。六、疗效标准

与激素治疗相关的特定疗效评价

激素无效和激素依赖的定义与对UC患者评定相同，详见UC诊断中之疗效标准部分。与手术相关的疗效评价术后复发：手术切除后再次出现病理损害。内镜下复发：内镜发现肠道的新病损，但患者无明显临床症状。吻合口和回肠新末段处内镜下复发评估通常采用Rutgeerts评分临床复发：在手术完全切除了明显病变部位后，CD症状复发伴内镜下复发。粘膜愈合（mucosalhealing,MH）近年提出MH是CD药物疗效的客观指标，粘膜愈合与CD的临床复发率以及手术率的减少相关。MH目前尚无公认的内镜标准，多数研究以溃疡消失为标准，也有以CDEIS评分为标准。克罗恩病内镜严重程度指数（Crohn’sdiseaseendoscopicindexofseverity，CDEIS）爱是什么？

一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。

风儿若有若无。

一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。

精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”

“爱。”

“为什么？”

“它驱赶我的饥饿。”

鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。

“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。

鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”

精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。

鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。

“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。

“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”

“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”

“为什么？它能驱赶你的饥饿？”

“不能。”

“它能滋润你的干渴？”

“不能。”爱是什么？

一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。

风儿若有若无。

一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。

精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”

“爱。”

“为什么？”

“它驱赶我的饥饿。”

鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。

“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。

鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”

精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。

鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。

“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。

“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”

“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”

“为什么？它能驱赶你的饥饿？”

“不能。”

“它能滋润你的干渴？”

“不能。”

其实，世上最温暖的语言，“不是我爱你，而是在一起。”

所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以诚相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更远。相遇是缘，相守是爱。缘是多么的妙不可言，而懂得又是多么的难能可贵。否则就会错过一时，错过一世！择一人深爱，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牵，一路笑对风雨。在平凡的世界，不求爱的轰轰烈烈；不求誓言多么美丽；唯愿简单的相处，真心地付出，平淡地相守，才不负最美的人生；不负善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨铭心，但求对人对己问心无愧，无怨无悔足矣。大千世界，与万千人中遇见，只是相识的开始，只有彼此真心付出，以心交心，以情换情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。然而，生活不仅是诗和远方，更要面对现实。如果曾经的拥有，不能天长地久，那么就要学会华丽地转身，学会忘记。忘记该忘记的人，忘记该忘记的事儿，忘记苦乐年华的悲喜交集。人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。对于离开的人，不必折磨自己脆弱的生命，虚度了美好的朝夕；不必让心灵痛苦不堪，弄丢了快乐的自己。擦汗眼泪，告诉自己，日子还得继续，谁都不是谁的唯一，相信最美的风景一直在路上。人生，就是一场修行。你路过我，我忘记你；你有情，他无意。谁都希望在正确的时间遇见对的人，然而事与愿违时，你越渴望的东西，也许越是无情无义地弃你而去。所以美好的愿望，就会像肥皂泡一样破灭，只能在错误的时间遇到错的人。岁月匆匆像一阵风，有多少故事留下感动。愿曾经的相遇，无论是锦上添花，还是追悔莫及；无论是青