一例抗生素相关性腹泻病例分析

1例抗生素相关性腹泻

病例分析

病史介绍概念与流行病学发病机制与病因诊断与治疗回到病例病史介绍患者，女，45岁，因“下腹胀痛5天，发热4天”入院5天前无明显诱因下出现下腹痛，呈持续性胀痛，能耐受，无进行性加重，4天前出现发热，未自测体温，稍感尿频，无尿急尿痛入院体温38.1℃，脉搏108次/分，呼吸18次/分，血压133/91mmHg入院诊断为盆腔炎、宫腔占位（子宫内膜息肉？）4天前患者自服“罗红霉素”、头孢类药物及退热药，效果不佳头孢哌酮舒巴坦1.5g，q8h奥硝唑0.5g，bid23日感腹痛，解稀便2次，水样便1次，呕吐2次，为胃内容物24日诉上腹部不适，烧灼感，解水样稀便10余次，呕吐2次，予铝碳酸镁口服，粪常规找霉菌（+）25日解水样稀便4次，无呕吐，予蒙脱石散、制霉菌素片口服26日解软便2次，请临床药师会诊肝功能日期ALT（U/L）AST（U/L）1月19日140.4125.91月20日99.8541月29日65562月1日3322抗生素相关性腹泻？伪膜性肠炎？如何诊断？下一步治疗方案选择？如何预防？概念与流行病学抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻(antibiotic-associateddiarrhea,AAD)指伴随着抗菌药物的使用而发生的无法用其他原因解释的医源性腹泻。属于药品不良反应医院获得性感染AAD的发病率因人群及抗生素种类的差异而不同,一般为5%～25%。伪膜性肠炎伪膜性肠炎（pseudomembranouscolitis,PMC）或叫难辨梭菌相关性腹泻(CDAD），是由难辨梭状芽孢杆菌引起的AAD，占15~25%厌氧革兰阳性芽孢杆菌CDAD是严重结肠炎的主要原因，也是医院感染性腹泻的主要病因属于AAD较严重的一种导致AAD病原体难辨梭状芽孢杆菌（ClostridiumDifficile)金黄色葡萄球菌产酸克雷伯杆菌产肠毒素产气荚膜梭菌沙门氏菌白色念珠菌（条件致病菌）

发病机制与病因

肠道正常菌群500多种优势菌群的原籍菌共栖的条件致病菌

过路菌

各菌群及宿主间保持平衡发病机制

抗菌药物直接引起肠粘膜损害、肠上皮纤毛萎缩、细胞内酶活性降低——氨基糖苷类、多粘菌素、四环素、新霉素、杆菌肽吸收不良性腹泻胃动素受体激动剂——大环内酯类（红霉素）胃肠蠕动增快动力性腹泻、呕吐肠道菌群失调正常菌群破坏，代谢功能受损病原微生物异常增殖糖类吸收不良渗透性腹泻艰难梭菌（25%-33%AAD，所有PMC）金葡菌/MRSA、产气荚膜杆菌、念珠菌…毒素A（肠毒素）毒素B（细胞毒素）水、电解质的分泌分泌性腹泻上皮细胞破坏、炎症渗出渗出性腹泻肠毒素？

AAD的发病机制病因几乎所有口服抗菌药物均可引起腹泻静脉途径的抗菌药物，特别是那些参与肝肠循环的抗菌药物，发生率与口服药相近易引起AAD的抗菌药物口服后直接在肠道形成高浓度静脉滴注后能经肝脏排泄，在胆汁中形成高浓度并排入肠腔，从而对肠道菌群结构产生重大影响这些抗生素大多是广谱的林可霉素广谱青霉素类头孢菌素（第二、第三代）氨基糖苷类或喹诺酮类等

前三者共占了相关病例的85%-90%诊断与治疗诊断实验室检查病原学临床表现危险因素排他因素有否免疫抑制住院时间长短医疗干预措施多少长期卧床滥用抑酸药和抗肠蠕动药物有否外伤、手术、鼻饲等使用抗生素病史抗生素种类应用抗生素时间长短病人的年龄(<6岁或>60岁)基础疾病和原发病的严重度危险因素可伴有发热≥38℃或腹痛周围血白细胞升高发病可在抗菌药物应用4～10天出现症状1/3的患者在抗生素已经停用，甚至停用1～2周后发病大便次数增多（急性腹泻≥3次/24小时）大便性状改变（水样便、血便、粘液脓血便条索伪膜）AAD临床表现病原学粪便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到2～20mm灰黄(白)色斑块伪膜细菌毒素（CD的毒素A、B）实验室、辅助检查

粪常规肠道菌群粪培养细胞培养毒素试验毒素测定（EIA）毒素基因检测（PCR）结肠镜检查腹部CT……还必须排除以下情况：各种类型的感染性腹泻（如细菌性痢疾、伤寒、食物中毒等）肠道器质性疾病（如结肠直肠癌、溃疡性结肠炎）肠道功能性疾病（肠易激综合征）其他有除抗生素以外明确原因的腹泻

AAD严重程度与下列因素有关（1）抗生素使用时间越长、联合使用抗生素种类越多，腹泻的发生率越高，高级广谱抗生素种类越多，引起腹泻的危险性越高；（2）医疗操作、检查和各种治疗措施，特别是有肠道损伤性检查越多，引起AAD发生的机会越大；（3）粪常规及普通培养的非特异性可使本病早期被误诊为一般的肠炎或菌痢，继续使用原先药物或加用针对杆菌的抗生素从而使腹泻加重。AAD的治疗治疗的关键在于及早诊断立即停用原抗菌药物（大约22%的病例在停用抗菌药物后3d内临床症状缓解）加强对症支持治疗维护水、电解质及酸碱平衡，必要时可输注白蛋白或血浆等。静脉丙种球蛋白可针对CD毒素A和B，可用于严重病例和复发病例保护肠道粘膜补充肠粘膜保护剂，锌等微量元素，避免肠道进一步损伤AAD的治疗抗生素治疗(中重度)（1）CDAD---疗程10~14天（2）口服甲硝唑250mg-500mg，tid-qid或胃管入（3）口服或胃管入万古霉素125mg-500mg，qid念珠菌感染

制霉菌素、氟康唑等治疗调节肠道菌群（1）微生态制剂具有免疫调节、抑制病原菌生长的作用（2）粪便菌群移植：移植正常捐献者的粪便，使患者重建正常肠道菌群（3）疫苗（用CD毒素A、B制成疫苗）…………核心：重建肠道微生态系统AAD的治疗

回到病例26日临床药师会诊首先考虑腹泻的原因，排除食物、其他疾病等原因药品不良反应？ADR评价五原则时间关系是否合理反应类型是否已知停药、减量后反应是否减轻再次使用后是否再次出现是否可用其他因素解释肯定++++—很可能+++？—可能+±±？？±？可能无关——±？？±？待评价需要补充材料才能评价无法评价评价的必须资料无法获得注：+肯定，—否定，±难以肯定或否定，？不明出现时间：入院抗菌药物使用4天后类型已知：头孢哌酮舒巴坦和奥硝唑说明书中都有胃肠道ADR停药后腹泻缓解未停药时仍有腹泻排除其他因素会诊意见考虑为抗生素相关性腹泻头孢哌酮舒巴坦+奥硝唑使用4天即出现腹泻：1、入院前有抗菌药物使用史，2、抗菌药物联用，3、患者肝功能异常，可能导致头孢哌酮代谢减慢，在体内蓄积患者感染控制稳定，建议停用可疑药物，改用头孢西丁2g，q8h抗感染，继续制霉菌素片口服，必要时补充肠道微生态制剂，注意与抗菌药物间隔至少2h服用改用头孢西丁，继用制霉菌素片，加用双歧杆菌三联活菌散，补钾支持治疗，腹泻好转，复查粪常规找霉菌阴性，2月3日出院。1423AAD的预防严格掌握使用抗菌药物的指征，避免频繁更换药物选用对肠道菌群影响较小的药物使用微生态制剂预防AAD尽可能避免使用对肠道有损伤的检查和治疗小结伪膜性肠炎是抗生素相关性