胆道感染病人的护理

胆道感染病人的护理胆道普外科杏林医学工作室

概述

胆道感染是指胆囊壁和（或）胆管壁受到细菌的侵袭而发生炎症反应，胆汁中有细菌生长。胆道感染与胆石症常互为因果关系，胆石症可引起胆道梗阻，梗阻可造成胆汁淤滞、细菌繁殖而致胆道感染；胆道反复感染又是胆石形成的致病因素和促发因素。结石梗阻感染

分类按部位分：

胆囊炎胆管炎按病程分：

急性亚急性慢性炎症

病因梗阻：在我国引起急性胆道感染的最常见原因是胆道结石（76.0%～88.5%），次之为胆道蛔虫（22.6%～26.6%）和胆管狭窄（8.7%～11.0%），胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。

病因感染：细菌可通过各种途径进入胆道引起感染，特别是在各种原因的胆道梗阻基础之上，胆汗排出障碍，更容易形成感染。血运障碍：急性无石性胆囊炎占5％～10％，发生在老年人或机体免疫力下降的人群中，胆囊缺血，粘膜损害，极易形成感染,坏疽,穿孔

胆囊炎胆囊炎是指发生在胆囊的细菌性和（或）化学性炎症。根据发病的缓急和病程的长短分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎。

病理改变1.急性单纯性胆囊炎：胆囊肿大，粘膜充血、水肿、渗出等。2.急性化脓性胆囊炎：脓性胆汁,脓性渗出。3.急性坏疽性胆囊炎：胆囊内压力增高，囊壁血运障碍，甚至穿孔，发生胆汁性腹膜炎。4.慢性胆囊炎：胆囊壁炎性增厚，胆囊功能障碍，胆囊积水。

临床表现1.急性胆囊炎：（1）症状

1）腹痛：多数病人有上腹部疼痛史，表现为右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物后或夜间发作，疼痛可放射至右肩及右肩下部。

2）消化道症状：病人腹痛发作时常伴有恶心、呕吐、厌食等消化道症状。

3）发热或中毒症状：根据胆囊炎症反应程度的不同，病人可出现不同程度的体温升高和脉搏加速。

临床表现1.急性胆囊炎：（2）体征

1）腹部压痛：右上腹可有不同程度和不同范围的压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性。

2）黄疸：10%～25%的病人可出现轻度黄疸，多见于胆囊炎症反复发作合并Mirizzi综合征的病人。

临床表现2.慢性胆囊炎：症状常不典型，主要表现为上腹部饱胀不适、厌食油腻和嗳气等消化不良的症状以及右上腹和肩背部隐痛。多数病人曾有典型的胆绞痛病史。

治疗1.非手术治疗：包括禁食和（或）胃肠减压、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、解痉止痛、控制感染及全身支持，服用消炎利胆及解痉药物，在非手术治疗期间若病情加重或出现胆囊坏疽、穿孔等并发症时应及时手术治疗。2.手术治疗：胆囊切除术。

护理措施1.减轻或控制疼痛：根据疼痛的程度和性质，采取非药物或药物的方法正确。（1）卧床休息：协助病人采取舒适体位，指导其进行有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的。（2）合理饮食：病情较轻且决定采取非手术治疗的急性胆囊炎病人，指导其清淡饮食，忌油腻食物；病情严重且拟急诊手术的病人予以禁食和胃肠减压，以减轻腹胀和腹痛。

护理措施

（3）药物止痛：对诊断明确的剧烈疼痛者，可遵医嘱通过口服、注射等方式给予消炎利胆、解痉或止痛药，以缓解疼痛。（4）控制感染：遵医嘱及时合理应用抗菌药物。通过控制胆囊炎症，减轻胆囊肿胀和胆囊压力达到减轻疼痛的效果。

护理措施2.维持体液平衡：在病人禁食期间，根据医嘱经静脉补充足够的水、电解质能量和维生素等，以维持水、电解质及酸碱平衡。3.并发症的预防及护理（1）加强观察：严密监测病人生命体征及腹痛程度、性质和腹部体征变化。若腹痛进行性加重，且范围扩大，出现压痛、反跳痛、肌紧张等，同时伴有寒战、高热的症状，提示胆囊穿孔或病情加重。

护理措施

（2）减轻胆囊内压力：遵医嘱应用敏感抗菌药物，以有效控制感染，减轻炎性渗出，达到减少胆囊内压力、预防胆囊穿孔的目的。（3）及时处理胆囊穿孔：一旦发生胆囊穿孔，应及时报告医师，并配合做好紧急手术的准备。

健康教育1.合理安排作息时间，劳逸结合，避免过度劳累及精神高度紧张。2.低脂饮食，忌油腻食物，宜少量多餐，避免过饱。3.非手术治疗期间及行胆囊造口术的病人，应遵医嘱服药，定期到医院检查，以确定是否手术治疗恶化的时机；年老体弱不能耐受手术的慢性胆囊炎病人，应严格限制油腻饮食，遵医嘱服用消炎利胆及解痉药物。若出现腹痛、发热和黄疸等症状时，应及时就诊。

急性梗阻性化脓性胆管炎

急性化脓性胆管炎又称急性重症胆管炎，是在胆道梗阻基础上并发的急性化脓性细菌感染，急性胆管炎和急性梗阻性化脓性胆管炎是同一疾病的不同发展阶段。

病因

胆管结石是最常见的梗阻因素。造成化脓性感染的致病细菌有大肠埃希菌、变形杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌，厌氧菌亦多见。。

临床表现

大多数病人有胆道疾病史。一般起病急骤，突发剑突下或上腹部顶胀痛或绞痛，继而寒战、高热、恶心、呕吐。病情常发展迅猛，有时在尚未出现黄疸前已发生神志淡漠、嗜睡、昏迷等症状。如未予有效治疗，继续发展，出现全身发绀、低血压休克，并发急性呼吸衰竭和急性肾衰竭，严重者可在短期内死亡。对本病的诊断，主要是在Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）的基础上，又出现休克和神经精神症状，具备这五联症（Reynolds五联症）即可诊断。

临床表现1.症状

（1）腹痛：病人常表现为突发的剑突下或右上腹持续性疼痛，可阵发性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。（2）寒战、高热：体温持续升高。（3）胃肠道症状：多数病人伴恶心、呕吐。

临床表现2.体征

（1）腹部压痛或腹膜刺激征：疼痛依梗阻部位而异，肝外梗阻者明显，肝内梗阻者较轻。剑突下及右上腹有不同程度和不同范围的压痛和腹膜刺激症状，可有肝肿大和肝区叩痛，有时可扪及肿大的胆囊。（2）黄疸：胆管梗阻后即可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度和是否并发感染等因素。。

辅助检查

1.血常规：示白细胞计数升高，可超过20×109／L，中性粒细胞比例明显升高，可出现中毒颗粒；血小板计数降低；凝血酶原时间延长。2.影像学检查：B超检查可显示：胆管内有结石影，近段扩张。3.其他检查：PTC和ERCP检查有助于明确梗阻部位、原因和程度。

治疗原则治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并减压。手术是以切开减压并引流胆管、挽救生命为主要目的，故手术应力求简单有效，但也要尽可能地仔细探查胆管，力争解除梗阻因素。

治疗原则

1.非手术治疗：（1）禁食、持续胃肠减压及解痉止痛。（2）抗休克治疗：补液、扩容，恢复有效循环血量。（3）抗感染治疗：联合应用足量、有效、广谱、并对肝、肾毒性小的抗菌药物。（4）其他：吸氧、降温、支持治疗等。（5）引流2.手术治疗：

主要目的是解除梗阻、胆道减压、挽救病人生命。

护理措施

1.维持体液平衡（1）加强观察：严密监护病人的生命体征和循环功能。如脉搏、血压、CVP、胃肠减压及每小时尿量等；及时准确记录出入量，为补液提供可靠依据。（2）补液扩容（3）纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱

护理措施

2.降低体温：可采用物理降温、药物降温和控制感染。3.维持有效呼吸加强病情观察：采取合适体位；禁食和胃肠减压；解痉镇痛；氧气吸入。4.营养支持

护理措施

5.并发症的预防和护理（1）加强观察：包括神志、生命体征、每小时尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质，同时应注意血常规、电解质、血气分析和心电图等检测结果的变化（2）加强腹壁切口、引流量和T管护理（3）加强支持治疗（4）维护器官功能

健康教育1.合理饮食：指导病人选择低脂肪、高蛋白、高维生素易消化的食物，避免肥胖；定时进餐可减少胆汁在胆囊中贮存的时间并促进胆汁酸循环，预防结石的形成。2.自我监测：出现腹痛、发热、黄疸时及时到医院诊治。

健康教育

3.T管护理：病人带T管出院时，应告知病人留置T管引流的目的，指导其进行自我护理。

（1）妥善固定引流管和放置引流袋，防止