医疗事故赔偿私了协议书范文

PAGEPAGE1医疗事故赔偿私了协议书甲方（受害者）：________________乙方（医疗机构）：________________鉴于甲方在乙方接受医疗服务期间，发生了医疗事故，给甲方造成了人身损害，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就医疗事故赔偿事宜，达成如下协议：第一条医疗事故基本情况1.1甲方在____年__月__日至____年__月__日，在乙方处接受医疗服务。1.2乙方在为甲方提供医疗服务过程中，发生了医疗事故，导致甲方受到人身损害。第二条赔偿金额2.1乙方同意向甲方支付医疗事故赔偿金，赔偿金额为人民币（大写）：____元整（小写）：￥_____元。2.2上述赔偿金包括但不限于甲方因医疗事故所发生的医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等。第三条赔偿方式3.1乙方在本协议签订后__个工作日内，将赔偿金一次性支付给甲方。3.2甲方指定以下账户为收款账户：账户名称：________________开户行：________________账号：________________第四条保密条款4.1甲乙双方应对本协议的内容和签订过程予以保密，未经对方同意，不得向第三方披露。4.2除非国家法律法规另有规定或有权机关要求提供，甲乙双方均应严格遵守本条款。第五条协议的变更和解除5.1本协议经甲乙双方协商一致，可以书面形式进行变更或解除。5.2协议的变更或解除，不影响协议解除前乙方已经支付的赔偿金。第六条争议解决6.1本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。6.2凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，首先应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权将争议提交至乙方所在地人民法院诉讼解决。第七条协议的生效7.1本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。7.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份。甲方（受害者）：________________乙方（医疗机构）：________________签订日期：________________目录一、医疗事故赔偿私了协议书1.1甲乙双方基本信息1.2医疗事故基本情况1.3赔偿金额1.4赔偿方式1.5保密条款1.6协议的变更和解除1.7争议解决1.8协议的生效二、附件2.1甲方医疗费用清单2.2甲方误工证明2.3甲方护理证明2.4甲方交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费等费用清单2.5甲方残疾赔偿金证明2.6甲方精神损害抚慰金证明医疗事故赔偿私了协议书甲方（受害者）：________________乙方（医疗机构）：________________鉴于甲方在乙方接受医疗服务期间，发生了医疗事故，给甲方造成了人身损害，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就医疗事故赔偿事宜，达成如下协议：第一条甲乙双方基本信息1.1甲方在____年__月__日至____年__月__日，在乙方处接受医疗服务。1.2乙方在为甲方提供医疗服务过程中，发生了医疗事故，导致甲方受到人身损害。第二条医疗事故基本情况2.1甲方在____年__月__日至____年__月__日，在乙方处接受医疗服务。2.2乙方在为甲方提供医疗服务过程中，发生了医疗事故，导致甲方受到人身损害。第三条赔偿金额3.1乙方同意向甲方支付医疗事故赔偿金，赔偿金额为人民币（大写）：____元整（小写）：￥_____元。3.2上述赔偿金包括但不限于甲方因医疗事故所发生的医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等。第四条赔偿方式4.1乙方在本协议签订后__个工作日内，将赔偿金一次性支付给甲方。4.2甲方指定以下账户为收款账户：账户名称：________________开户行：________________账号：________________第五条保密条款5.1甲乙双方应对本协议的内容和签订过程予以保密，未经对方同意，不得向第三方披露。5.2除非国家法律法规另有规定或有权机关要求提供，甲乙双方均应严格遵守本条款。第六条协议的变更和解除6.1本协议经甲乙双方协商一致，可以书面形式进行变更或解除。6.2协议的变更或解除，不影响协议解除前乙方已经支付的赔偿金。第七条争议解决7.1本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。7.2凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，首先应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权将争议提交至乙方所在地人民法院诉讼解决。第八条协议的生效8.1本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。8.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份。甲方（受害者）：________________乙方（医疗机构）：________________签订日期：________________附件：2.1甲方医疗费用清单2.2甲方误工证明2.3甲方护理证明2.4甲方交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费等费用清单2.5甲方残疾赔偿金证明2.6甲方精神损害抚慰金证明附件列表：1.甲方医疗费用清单2.甲方误工证明3.甲方护理证明4.甲方交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费等费用清单5.甲方残疾赔偿金证明6.甲方精神损害抚慰金证明违约行为罗列及认定：1.乙方未按约定时间支付赔偿金2.乙方未按约定金额支付赔偿金3.甲方未按约定提供相关证明材料4.甲乙双方未遵守保密条款，泄露协议内容法律名词及解释：1.医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。2.赔偿金：指乙方因医疗事故给甲方造成人身损害，按照协议约定向甲方支付的金额。3.误工费：指甲方因医疗事故导致的无法正常工作，而产生的收入损失。4.护理费：指甲方因医疗事故导致的需他人护理，而产生的费用。5.残疾赔偿金：指甲方因医疗事故导致残疾，根据残疾等级和赔偿标准，向甲方支付的金额。6.精神损害抚慰金：指甲方因医疗事故导致精神痛苦，向甲方支付的金额。实际执行过程中可能遇到的问题及注意事项：1.赔偿金额的确定：需根据医疗事故的具体情况和相关法律法规进行评估，确保赔偿金额的合理性。2.赔偿金的支付：乙方应按约定时间一次性支付赔偿金，如遇到特殊情况需及时与甲方沟通并协商解决。3.保密条款的遵守：甲乙双方应严格遵守保密条款，避免泄露协议内容，以免引发不必要的纠纷。4.证明材料的提供：甲方应及时提供医疗费用清单、误工证明、护理证明等相关证明材料，以便乙方核实并支付赔偿金。适用场