重症专科护士系列培训14心衰患者的护理

心力衰竭患者的护理心血管内科重症专科护士培训系列课程（14）定 义心力衰竭（Heart

Failure）简称心衰，是由于各种心脏结构或功能异常导致心室充盈和（或）射血能力低下而引起的一组临床综合征，其主要临床表现是呼吸困难、疲乏和液体潴留。1分 类• 按发生部位–

左心衰竭：以肺循环淤血为特征–

右心衰竭：以体循环淤血为特征–

全心衰竭• 按发生时间、速度、严重程度–

急性心衰：以急性左心衰常见–

慢性心衰分 类• 按射血分数降低程度射血分数降低性心衰（HF

withreducedEF,HFrEF）射血分数保留性心衰（HF

withpreservedEF,HFpEF）<40%≥50%–

中间范围射血分数心衰（HF

withmid-range

EF,HFmrEF）41%~49%

慢性心力衰竭• 心脏负荷过重–

前负荷过重：如瓣膜关闭不全、甲亢、贫血–

后负荷过重：如高血压病、肺动脉高压基本病因5• 原发性心肌损害–

缺血性心肌损害：如心肌梗死–

心肌炎、心肌病–

心肌代谢障碍性疾病：如糖尿病心肌病临床表现左心衰竭：肺淤血、低心排呼吸困难：程度不同的呼吸困难是左心衰竭最主要的症状。表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸咳嗽、咳痰和咯血。疲倦、乏力、头晕、心悸：心排血量降低，器官、组织血液灌注不足及代偿性心率加快所致。尿量变化及肾功能损害：早期夜尿增多，随病情进展，可出现肾前性少尿及血尿素氮、肌酐水平升高。临床表现左心衰竭：肺淤血、低心排体征：一般情况：脉搏加快，出现交替脉；脉压减少，甚至血压下降；呼吸浅促；并发感染者体温可升高。病人被迫取半坐卧位或端坐位。皮肤黏膜苍白或发绀等。肺部湿啰音：是左心衰竭的主要体征，以双肺底部多见。心脏体征：一般均有心尖搏动左下移；心率加快、舒张期奔马律；肺动脉瓣听诊区第二心音亢进等。临床表现右心衰竭：体循环淤血消化道症状：胃肠道及肝淤血引起腹胀、纳差、恶心、呕吐等，是右心衰最常见的症状。呼吸困难：除原发病的原因外，由于右心衰时体循环淤血，酸性代谢产物排出减少，淤血性肝硬化、腹水等导致腹压增加等，均可导致或加重病人的呼吸困难。临床表现右心衰竭：体循环淤血• 典型体征1)水肿：其特征为对称性、下垂性、凹陷性水肿，重者可延及全身。可伴有胸腔积液，以双侧多见，若为单侧则以右侧更多见。2)颈静脉征：颈静脉充盈、怒张是右心衰的主要体征，肝-颈静脉反流征阳性则更具特征性。3)肝脏体征：肝脏常因淤血而肿大，伴压痛。持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现肝功能受损、黄疸及大量腹水。4)心脏体征：除基础心脏病的相应体征外，右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。临床表现全心衰竭• 左心衰+右心衰•

临床常见先有左心衰竭，而后出现右心衰竭，此时病人可同时出现肺淤血及体循环静脉淤血的表现，但由于右心排血量减少，肺淤血缓解，呼吸困难反而有所减轻。心功能分级I级• 病人患有心脏病但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。II级• 体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。III级• 体力活动明显受限。休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解。IV级• 不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰症状，体力活动后加重。美国纽约心脏病协会1928年

按诱发心力衰症状的活动程度将心功能分为4级。Ⅰ-Ⅳ级：Ⅰ级活动不喘。Ⅱ级剧动才喘。Ⅲ级稍动即喘。Ⅳ级不动也喘。心衰分期A期• 无器质性心脏病或心衰症状，但有发生心衰的高危因素如高血压、心绞痛、代谢综合征等。B期• 已有器质性心脏病变，如心室肥厚、射血分数降低，但无心衰症状。• 有器质性心脏病且目前或既往有心衰症状。C期D期•

需要特殊干预治疗的难治性心衰，尽管采用强化药物治疗，但静息状态时病人仍有明显心衰症状，常反复住院或没有特殊治疗不能安全出院。美国心脏病学会及美国心脏学会于2001年提出，以心衰相关的危险因素、心脏的器质性及功能性改变、心衰的症状等为依据将心衰分为两个阶段4个等级。治 疗• 病因治疗：控制原发病、消除诱因等• 药物治疗1.利尿剂：降低心脏负荷最常用1）排钾利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米；2）保钾利尿剂：螺内酯。2.肾素-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：是目前治疗慢性心衰的首选药物。3.β受体阻滞剂：常用药物有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。症状改善常在用药后2~3个月才出现。治 疗4.正性肌力药物：1）洋地黄类药物，常用的有地高辛、毛花苷丙（西地兰）、毒毛花苷K等。2）非洋地黄类正性肌力药：多巴胺、多巴酚丁胺、米力农（仅限于）重症心衰者治疗效果不好时短时期应用。5.肼屈嗪和硝酸异山梨酯（消心痛）6.运动锻炼7.心脏再同步化治疗（cardiacresynchronization

therapy,CRT）• 气体交换受损：与左心衰竭致肺淤血有关• 活动无耐力：与心排血量下降有关• 体液过多：与右心衰竭所致体静脉淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关• 皮肤完整性受损的危险：与水肿有关• 潜在并发症：洋地黄中毒护 理常用护理诊断/问题• 气体交换受损–

体位

明显呼吸困难-卧床休息

夜间阵发性呼吸困难-高枕卧位或半卧位

端坐呼吸-床上小桌，双腿下垂–

氧疗

鼻导管吸氧，氧流量一般为2～4L/分，或面罩吸氧、无创正压通气吸氧等。–

控制输液速度和总量

输液速度20～30滴／分，24小时输液总量控制在1500m1内为宜。–

病情监测护 理主要护理措施• 体液过多–

体位–

饮食护理：低盐清淡易消化，食盐<5g/d–

控制液体入量：量出为入–

使用利尿剂的护理：注意尿量和血钾–

病情监测：体重测量、出入量记录、测腿围腹围–

保护皮肤护 理主要护理措施• 活动无耐力–

根据心功能分级制定活动计划（除心衰急性加重外）• I级：不限制一般体力活动，避免剧烈运动•

II级：适当限制体力活动，增加午睡时间，可行轻体力劳动或家务劳动• III级：严格限制一般的体力活动，以卧床为主，鼓励日常生活自理• IV级：绝对卧床休息，日常生活他人照顾–

活动过程中监测护 理主要护理措施护 理主要护理措施洋地黄：1）预防洋地黄中毒：①洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低钾低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应。②与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物合用，可增加中毒机会，在给药前应询问有无上述药物及洋地黄用药史。③必要时监测血清地高辛浓度。④严格按时按医嘱给药，口服地高辛期间若病人脉搏低于60次/分或节律不规则应暂停给药，报告医生。用毛花苷丙或毒毛花苷K时务必稀释后缓慢(10~15分钟)静注，并同时监测心率、心律及心电图变化。护 理主要护理措施2)洋地黄中毒表现：洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，多呈二联律或三联律，其他如房性期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等。胃肠道反应如食欲下降、恶心、呕吐和神经系统症状如头痛、倦怠、视力模糊、黄视、绿视等在用维持量法给药时已相对少见。3)洋地黄中毒的处理：①立即停用洋地黄。②低血钾者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂。③纠正心律失常：快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英钠，一般禁用电复律，因易致心室颤动；有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品静注或安置临时心脏起搏器。• PC：洋地黄中毒–

给药前先观察心率（<60次不可给药）、心律–

嘱患者漏服一次，不要补服–

密切观察并告知患者洋地黄中毒表现–

发现洋地黄中毒立即停药，通知医生护 理主要护理措施• 健康指导–

疾病预防指导：治疗原发病，控制诱因–

疾病知识指导–

饮食用药指导–

病情监测：警惕心衰症状，监测体重，记录出入量–

定期随访护 理主要护理措施

急性心力衰竭概 述• 指心衰的症状和体征急性发作或急性加重的一种

临床综合征• 以急性左心衰常见–

多表现为急性肺水肿或心源性休克• 体征–

双肺满布干、湿啰音–

心尖部舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进临床表现• 症状–

突发严重呼吸困难，端坐呼吸–

咳粉红色泡沫痰–

面色灰白、发绀，皮肤湿冷–

早期血压一过性升高，后可持续下降直至休克抢 救1.体位

立即协助病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。病人常烦躁不安，需注意安全，谨防跌倒受伤。2.氧疗

通过氧疗将血氧饱和度维持在≥95%水平是非常重要的，以防出现脏器功能障碍甚至多器官功能衰竭。首先应保证有开放的气道，立即给予高流量(6~8L/min)鼻导管吸氧，湿化瓶中加入20%~30%的乙醇湿化，使肺泡内泡沫的表面张力减低而破裂，以利于改善肺泡通气。病情特别严重者应采用面罩呼吸机持续加压(CPAP)或双水平气道正压(BiPAP)给氧。抢 救3.迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应。(1)吗啡：吗啡3~5mg静注可使病人镇静，减少躁动，同时扩张小血管而减轻心脏负荷。必要时每间隔15分钟重复应用1次，共2~3次。老年病人应减量或改为肌注。观察病人有无呼吸抑制或心动过缓、血压下降等不良反应。呼吸衰竭、昏迷、严重休克者禁用。(2)快速利尿剂：呋塞米20~40mg静注，4小时后可重复1次。可迅速利尿，有效降低心脏前负荷。抢 救(3)血管扩张剂：可选用硝普钠、硝酸甘油静滴，严格按医嘱定时监测血压，有条件者用输液泵控制滴速，根据血压调整剂量，维持收缩压在90~100mmHg。1)硝普钠：为动、静脉血管扩张剂。一般剂量12.5~25ug/min。硝普钠见光易分解，应现配现用，避光滴注，溶液的保存与应用不应超过24小时。硝普钠的代谢产物含氰化物和硫氰酸盐，连续使用1周及以上者应警惕中毒。2)硝酸甘油：扩张小静脉，降低回心血量。一般从10ug/min开始，每10分钟调整1次，每次增加5~10ug。3)重组人脑钠肽(rhBNP)：用药不超过7天。抢 救（4）洋地黄制剂：尤其适用于快速心房颤动或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全的病人。可用毛花苷丙稀释后静注，首剂0.4~0.8mg，2小时后可酌情再给0.2~0.4mg。(5)氨茶碱：适用于伴支气管痉挛的病人。4.机械辅助治疗

对极危重病人，有条件的医院可采用主动脉内球囊反搏(IABP)。5.病情监测

严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查血电解质、血气分析等。观察病人意识，精神状态，皮肤颜色、温度及出汗情况，肺部啰音或哮鸣音的变化，记出入量。对安置漂浮导管者，严密监测血流动力学指标的变化。严格交接班。抢 救6.心理护理

恐惧或焦虑可导致交感神经系统兴奋性增高，使呼吸困难加重。医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱，使病人产生信任与安全感。避免在病人面前讨论病情，以减少误解。必要时可留一亲属陪伴病人，护士应与病人及家属保持密切接触，提供情感支持。7.做好基础护理与日常生活护理。（中国心力衰竭诊断和治疗指南，2018）

急性心力衰竭治疗护理流程图AHF抢救评价指标抢救有效指标

相关症状（呼吸困难、

端坐

呼吸、夜间阵发性呼吸困难）

减轻

尿量充分（开始

2h

尿量>100mL/h）

SaO2

上升，心率、呼吸频

率下降（1-2h

内），皮温升

高，肺部

啰音减少病情稳定指标

症状缓解、可平卧

生命体征稳定，如心率

<100次

/

min，无直立低血压

出入量平衡

无或轻度肾功能损伤（慢性

肾病患者伴有）

胸部

X

线片显示肺水肿、

肺

淤血征象明显改善或正常AHF护理实践指南快速评估1.出现突发性呼吸困难、水肿、乏力时，应迅速评估容量（血压、颈静脉充盈度）

和灌注（脉压、啰音、皮温）状况，识别可疑急性心力衰竭患者2.住院可疑急性心力衰竭患者，应协助医师收集N末端脑钠肽原（NT-与分proBNP)/脑钠肽(BNP)、病史、心电图、胸部X线片、心脏超声、血气分诊析等检查结果，

推荐使用有效临床评估工具，以快速明确诊断，识别病因及诱因专业3.疑似急性心力衰竭患者，建议尽早由心血管专业团队进行管理4.确诊急性心力衰竭患者，应尽快收入心脏科病房或监护病房，给予一级或特级护理管理最佳5.出现突发性呼吸困难时，应协助患者采取被迫端坐位6.出现意识丧失、大动脉搏动不明显甚至消失时，应立即给予患者复苏体位，做好心肺复苏抢救准备体位7.病情相对平稳时，推荐急性心力衰竭患者采取自感舒适的体位（如半卧位或平卧位成人急性心力衰竭护理实践指南推荐意见（续）四肢轮扎 8.急性心力衰竭患者，不推荐给予四肢轮扎氧气治疗9.急性心力衰竭患者呼吸困难明显并伴有低氧血症（Sa02<90%或PaO2<60mmHg)时，推荐高流量给氧10.急性心力衰竭伴低氧血症患者，不推荐给予酒精湿化吸氧，这可能导致支气管和肺泡壁损伤用药管理11.及时为患者建立有效静脉通道，推荐静脉给予利尿剂，建议采用负荷量推注和（或）持续静脉泵入12.静脉给予利尿剂期间，应密切监测患者尿量，以评价利尿剂疗效（开始2h尿量>100ml/h)13.静脉给予利尿剂期间，应常规监测症状、肾功能和电解质，警惧发生低血压等不良反应14.改为口服利尿剂治