胸部损伤-西医外科学

胸部损伤(chesttrauma)教学目的及要求掌握肋骨骨折治疗原则。气胸、血胸的分类、临床表现。连枷胸、张力性气胸、进行性血胸、血心包的处理方法。熟悉：心胸外科疾病的常用检查方法。了解：心脏及胸部的解剖与生理概要。胸部损伤的分类和肋骨骨折（含连枷胸）、气胸、血胸及血心包的病因和病理生理变化。胸部损伤总论平时交通伤中占35％－40％，战时占7％－12％，其中战伤死亡1/4是由胸伤所致。合并伤多，8％－10％胸伤合并颅脑、腹腔脏器或脊柱四肢的多发伤。分类（1）闭合性多因钝性（blunt)伤所致，包括肋骨骨折、气胸、血胸；（2）开放性多因锐性（penetrated)伤所致，包括开放性气胸、血胸。胸腔解剖一、肋骨骨折(ribfracture)最常见胸伤，胸部闭合性损伤中，肋骨骨折占85％。胸廓解剖特点：3-7肋易发生骨折病因直接暴力冲击，骨折端向内移位；间接暴力作用前胸壁，或胸廓前后挤压伤，多在腋中线发生骨折，断端向外移位；其它，骨质疏松、病理性骨折病理局部肿痛，限制呼吸运动；骨折断端引起继发损伤：1、2肋损伤臂丛、颈交感神经；肺挫伤、血胸、气胸；多根多处骨折，形成浮动胸壁，影响呼吸、循环功能。临床表现及诊断疼痛，呼吸受限，局部骨擦感，胸廓挤压征阳性，X－ray。注意合并其它损伤。连枷胸治疗一般性原则：镇痛，制动。但注意避免发生肺部并发症，尤其是老年、体弱患者，镇痛更为重要。浮动胸壁，即连枷胸：固定，避免反常呼吸。方法：肋骨牵引、内固定。二、气胸（pneumothorax)闭合性closedpneumothorax开放性openpneumothorax张力性tensionpneumothorax闭合性气胸小量<30％基本无症状中量30%-50%，轻微症状大量>50％，明显胸闷与气急，气管微向健侧偏移，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音明显减弱或消失。X－ray正常胸片开放性气胸纵隔扑动：病人气促、紫绀，呼吸困难甚至休克；胸壁伤口开放者，空气随呼吸进出创口有“嘶嘶”声。伤侧胸部叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失；气管、心脏向健侧移位。X－ray张力性气胸活瓣漏口：病人极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，出现紫绀，烦躁不安，甚至窒息。伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。X-ray治疗闭合性：卧床，吸氧，胸腔穿刺，胸腔闭式引流术。开放性：急救处理是使开放性气胸转变为闭合性气胸，再穿刺抽气减压；给氧和输血补液，纠正休克，清创、缝闭胸壁伤口，并作闭式胸膜腔引流术；剖胸探查。张力性：急救是立即排气；胸腔闭式引流术；剖胸探查。三、血胸（hemothorax）胸伤常见并发症，70％胸伤存在不同程度血胸。病理分类小量：<0.5L，无明显的症状和体征，X线见肋膈角变钝；中量：0.5～1L，面色苍白、呼吸困难、脉细而弱、血压下降。体检：伤侧呼吸运动减弱，下胸部叩浊，呼吸音减弱，X线可见积血达肩胛角平面；大量：>1L，有较重呼吸和循环障碍、休克症状，X线积液超过肺门平面，纵隔向健侧移位。血胸分类非进行性血胸进行性血胸凝固性血胸感染性血胸诊断诊断：有胸部外伤病史，又有胸膜腔积液的症状、体征，诊断性胸穿可穿出血性液体。关键：在于判断胸腔内是否存在持续的较大量的活动性出血（即进行性血胸）。诊断进行性血胸表现：循环不稳定、胸穿出的血液很快凝固、胸穿抽液后积血无减少或有增长、进行性贫血、胸腔闭式引流后，引流量每小时超过200ml，持续3小时以上。治疗原则：控制胸内出血，排出积血，使肺复张，预防失血性休克、肺不张、脓胸等并发症。穿刺抽液、胸腔闭式引流、剖胸探查止血安放闭式引流四、血心包外伤性心脏破裂或心包内血管损伤造成心包腔内血液积存称为血心包或心包填塞，是心脏创伤的急速致死原因。由于心包的弹力有限，急性心包积血达150ml即可限制血液回心和心脏跳动，引起急性循环衰竭，进而导致心跳骤停。病因病理常是心脏创伤、心包内大血管损伤或心包损伤引起的并发症，多为心前区部位的锐器或火器伤所致，部分可有胸部严重闭合性损伤引起。在急性心包积血时，心包短时间内积血150-200毫升便足以引起压迫，形成致命的心包填塞。急性心包填塞三个典型征象（Beck氏三联征）：静脉压升高、动脉压下降、心音遥远。诊断有胸部外伤，尤其心前区部位有锐器伤史。症状：胸闷、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、呼吸困难、甚至意识丧失.体查：呼吸急促，可有紫绀。颈静脉怒张、脉快弱、血压下降、脉压差变小、中心静脉压增高、心前区有伤口、心尖搏动减弱或消失，心音遥远。心脏彩超：可了解心包腔内积血情况。心包穿刺：可明确诊断。治疗1.心包穿刺术：可即刻缓解心包填塞症状，改善血液动力学。穿刺部位常取剑突下或心前区第四肋间入路。2.手术治疗：切开心包，清除心包积血或血块，解除心包填塞，修补心脏大血管损伤，清除血心包的出血来源。3.药物治疗：合理应用心血管活性药物、适当应用抗生素等。小结肋骨骨折治疗原则：止痛是首要，若出现连枷胸：固定，避免反常呼吸。气胸分类：闭合性、开放性、张力性。胸腔活动性出血的诊断标准：胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时以上。急性心包填塞三个典型征象（Beck氏三联征）：静脉压升高、动脉压下降、心音遥远。致命的心包填塞：心包在短时间内积血150-200毫升。急诊室或创伤中心伤情稳定伤情不稳定低血压呼吸窘迫CVP下降对扩容反应不佳完成体检辅助检查CVP升高颈静脉怒张心音遥远气管移位颈静脉怒张胸壁反常呼吸颈部创伤喘鸣吸气困难胸部开放性损伤进行性血胸心包填塞张力性气胸严重连枷胸急性气道梗阻开放性气胸闭式胸腔引流量>200ml/h心包穿刺心包探查开胸手术穿刺减压闭式引流气管插管环甲膜切开封闭伤口闭式胸腔引流胸外伤的典型病例一患者李某某，男性，35岁，被车撞伤致胸部疼痛1小时由急诊120接回。症见：呼吸急促、面色苍白、四肢厥冷、烦躁不安。查体：心率：130次/分，血氧饱和度：92％，血压：85/60mmHg，右胸壁可见反常呼吸，气管向左侧移位，右前胸壁触诊可触及骨擦音，叩诊右胸部呈实音，停诊左肺呼吸急促，右肺呼吸音消失。试问1、此患者的初步诊断？2、如何处理？诊断右侧胸部外伤

1、右侧进行性血胸

2、右侧多根多处肋骨骨折

3、失血性休克处理1、紧急开胸探查止血2、肋骨骨折内固定3、输血、补液，抗休克，抗感染胸外伤的典型病例二患者王某某，男性，25岁，被刀刺伤致前胸部疼痛出血15分钟由急诊120接回。症见：胸闷、烦躁不安、面色苍白、呼吸困难。体查：心率：120次/分，血压：88/75mmHg，血样饱和度：90％，呼吸急促、颈静脉怒张、心前区可见一长约1cm伤口，心