从卒中患者的高血压管理课件

从最新进展看卒中患者的高血压管理L.CN.GM.04.2015.3098从最新进展看卒中患者的高血压管理高血压病史(≥140/90mmHglmmHg=0.133kPa)是卒中的危险因素之一中华神经科杂志2014年3月第47卷第3期一级预防二级预防三级预防全人群特别是具有卒中危险因素人群发生过1次或多次卒中的患者卒中后患者预防危险因素的产生，减少发病预防或降低再发危险加强康复护理防止病情加重卒中三级预防策略中均重视高血压的管理从最新进展看卒中患者的高血压管理中国脑卒中二级预防规范化管理临床研究2013年11月分析64596例卒中患者数据显示：近六成脑卒中患者面临卒中高复发风险，高危患者和极高危患者约占所有筛查人群的57.6%复发危险因素比重前三位分别是高血压（70.1%），既往脑卒中病史（51.6%），年龄因素（49.9%）

ESSEN卒中复发风险评估：非心房颤动缺血性卒中患者卒中复发预测模型/20131231/n392734780.shtml;数据尚未发表在正式期刊上

从最新进展看卒中患者的高血压管理最新临床研究结果为卒中全程的高血压管理带来哪些启示？从最新进展看卒中患者的高血压管理控制小血管病高血压，降低急性卒中风险卒中急性期降压治疗的安全性高血压与卒中二级预防卒中二级预防需积极的降压治疗降压的目标值卒中高血压的药物治疗从最新进展看卒中患者的高血压管理脑小血管病是急性卒中的重要危险因素一项探讨脑小血管病典型神经影像学特征对急性缺血性卒中患者静脉溶栓治疗预后的影响研究，纳入加拿大阿替普酶治疗卒中有效性研究（CASES）中前循环卒中的患者，并基于脑白质病变及腔隙性梗死的程度和数量将患者分为两组（轻/中度、重度），比较患者90天后的改良Rankin评分（mRS），并以症状性颅内出血的发生比例作为溶栓治疗安全性的评价指标结果发现，重度脑白质病变/腔隙性梗死是80岁以下患者90天后不良预后的显著预测指标，其症状性颅内出血的发生率是轻/中度病变患者的4倍，该结果提示脑小血管病不仅是导致急性卒中的重要原因，同时显著影响卒中治疗的预后从最新进展看卒中患者的高血压管理CNSR研究表明：

高血压是小血管病变的危险因素危险因素LAAaSAObCEc其他高血压—＋——糖尿病＋＋＋＋房颤＋＋＋＋血脂异常————卒中史＋＋＋＋冠心病＋———吸烟————大量饮酒————WangY，etal.Stroke.2013May;44(5):1232-7.a:卒中大动脉粥样硬化(LAA)亚型b:卒中小动脉闭塞（SAO）亚型c:卒中心源性(CE)亚型CNSR研究中国第一个国家卒中注册研究纳入22216例患者，18580例患者具有完整的基线信息且同意参与随访，12415例患者具有缺血性卒中，855例患者在第一年失访，临床分析11560例缺血性卒中患者，8409例具有高血压缺血性卒中患者分为4个亚型：LAA(大动脉动脉粥样硬化)、SAO(小动脉闭塞)、CE(心源性脑栓塞)以及其他病因从最新进展看卒中患者的高血压管理CNSR研究结果：高血压患者

SAO型卒中复发率显著高于非高血压患者SAO*型卒中复发率(%)WangY，etal.Stroke.2013May;44(5):1232-7.*卒中小动脉闭塞（SAO）亚型从最新进展看卒中患者的高血压管理控制小血管病高血压，降低急性卒中风险卒中急性期降压治疗的安全性高血压与卒中二级预防卒中二级预防需积极的降压治疗降压的目标值卒中高血压的药物治疗从最新进展看卒中患者的高血压管理脑卒中急性期降压是否合理的生理学观点分歧反对者的观点早期降压可能因为局部缺血造成脑动脉自动调节功能受损进而减少侧枝循环，并进一步增加脑梗死面积降低血压能够减少脑水肿，阻止脑梗死的出血性转化，预防并发心肌损伤并加速向长期抗高血压治疗的过度支持者的观点SaverJL.JAMA.2014Feb5;311(5):469-70因此，我们需要新的大规模临床研究来探讨卒中急性期血压最佳管理方案2014年发布的三项大规模临床研究提供了进一步的数据从最新进展看卒中患者的高血压管理既往临床研究结果：

脑卒中患者急性期血压管理存在分歧研究名称发布时间n初始平均血压(mmHg)治疗时间(小时)卒中类型研究结果BEST1988302未说明22-25.3缺血性＋出血性卒中患者早期降压(β受体阻滞剂)死亡风险增加INWEST1994295SBP159-16110.5-11.5缺血性缺血性卒中患者早期降压（注射尼莫地平）神经性功能性结果预后差，剂量越高，预后越差IMAGES20042589MAP1087缺血性＋出血性卒中12小时降压可显著改善卒中患者预后，在血压高的患者中更加显著CHHIPS2009179SBP18117.4-20.5缺血性＋出血性降低卒中(出血和缺血性卒中)患者死亡率COSSACS2010763SBP15023.5缺血性＋出血性死亡和药物依赖性复合终点没有差异，但是急性缺血性卒中亚组功能性结果改善显著SCAST20112029SB17117.8缺血性＋出血性卒中后30小时坎地沙坦温和降压治疗，心血管复合终点没有差异HubertGJ，etal.IntJHypertens.

2013;2013:349782从最新进展看卒中患者的高血压管理2015急性脑卒中入院治疗

首个72小时的分类、治疗和转移建议Neurologia.

2014Mar;29(2):102-22.血压的检测高血压的管理从最新进展看卒中患者的高血压管理CATIS研究：缺血型脑卒中患者急性期

降压治疗不增加死亡，伤残等不良事件的风险HeJ，etal.JAMA.

2014Feb5;311(5):479-89.死亡或严重残疾(随访14天或出院)死亡或严重残疾(随访3个月)终点事件发生率(%)P=0.93P=0.98CATIS研究:中国急性缺血性卒中患者降压治疗研究单盲，盲化终点、随机临床研究。纳入4071例伴收缩压升高的急性缺血性卒中(48小时)患者，随机分为降压治疗组(n=2038)和对照组(n=2033)。一级终点：随机化后14天或出院死亡和严重残疾复合终点从最新进展看卒中患者的高血压管理INTERACT2研究：

强化降压与指南推荐的降压死亡或严重致残率相当INTERACT2研究是一项国际性、开放治疗、盲化终点试验，2839例(6h内)自发性脑出血患者随机接受强化降压治疗(1h内舒张压＜140mmHg,n=1399)和指南推荐降压治疗(舒张压＜180mmHg,n=1430)，随访90天AndersonCS，etal.NEnglJMed.2013Jun20;368(25):2355-65.一级终点发生率(%)P=0.06从最新进展看卒中患者的高血压管理SCAST研究3年长期随访结果:

急性卒中患者使用坎地沙坦治疗无显著获益SandsetEC，etal.Lancet.

2011Feb26;377(9767):741-50.http:///all/info-progress/show-62811_100.html终点事件发生率(%)P=0.19P=1.00心血管事件心血管死亡随机，安慰剂对照，双盲试验,2029例急性卒中患者30小时)的患者(缺血性或出血性)且收缩压≥140mmHg被随机分配到坎地沙坦或安慰剂(1:1)，坎地沙坦第1天剂量4mg,3-7天剂量16mg,随访6个月。观察心血管复合终点(心血管死亡、心肌梗死、卒中)和mRS评分评估卒中预后情况从最新进展看卒中患者的高血压管理最新指南和研究

对于卒中急性期血压管理带来的临床指导意义卒中急性期降压治疗无心血管获益，但是也不会增加死亡，伤残等不良事件的风险，所以卒中急性期血压降压治疗是安全的，可以用于溶栓之前的血压控制急性缺血性卒中患者高血压的调控应遵循个体化、慎重、适度的原则JAMA.

2014Feb5;311(5):479-89.NEnglJMed.2013Jun20;368(25):2355-65.Neurologia.

2014Mar;29(2):102-22.从最新进展看卒中患者的高血压管理控制小血管病高血压，降低急性卒中风险卒中急性期降压治疗的安全性高血压与卒中二级预防卒中二级预防需积极的降压治疗降压的目标值卒中高血压的药物治疗从最新进展看卒中患者的高血压管理最新卒中二级预防指南

推荐积极的降压治疗方案2014AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南：

卒中和TIA患者的血压管理既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后数日血压持续高于140/90mmHg，应启动降压药物治疗发病前患者已接受降压药物治疗，应在数日后恢复治疗缺血性卒中或TIA患者应将其血压控制在140/90mmHg以下，腔隙性卒中患者应将收缩压控制在130mmHgKernanWN,etal.

Stroke.2014Jul;45(7):2160-236.IntJStroke.2014Oct;9(7):840-552014ESO自发性脑出血管理指南：

强烈推荐在ICH后降压治疗从最新进展看卒中患者的高血压管理SPS3研究：

强化降压治疗可减少缺血性卒中患者卒中复发SPS3

StudyGroup.Lancet.

2013Aug10;382(9891):507-15.

风险患者数常规降压组强化降压组随访时间(年)所有卒中复发率(%)常规降压组强化降压组常规降压组:2.77%强化降压组:2.25%HR0.81，95%CI0.64-1.03，P=0.088个国家81家医疗中心，3020例腔隙性卒中，分为常规降压组（收缩压130－149mmHg，n=1519)和强化降压组强化（收缩压<130mmHg,n=1501)，平均随访3.7年。一级终点：所有卒中复发，二级终点：认知下降、大血管事件／死亡。从最新进展看卒中患者的高血压管理SPS3研究与其他卒中二级预防随机研究

汇总分析：持续降压治疗可降低卒中复发风险卒中复发相对风险降低率(%)SPS3

StudyGroup.Lancet.

2013Aug10;382(9891):507-15.

从最新进展看卒中患者的高血压管理PROGRESS研究亚组分析：

降压治疗降低各型出血性卒中复发风险Stroke.2010Feb;41(2):394-6从最新进展看卒中患者的高血压管理控制小血管病高血压，降低急性卒中风险卒中急性期降压治疗的安全性高血压与卒中二级预防卒中二级预防需积极的降压治疗降压的目标值卒中高血压的药物治疗从最新进展看卒中患者的高血压管理2014年AHA/ASA卒中新指南对降压目标值的推荐KernanWN,etal.

Stroke.2014Jul;45(7):2160-236.危险因素2014指南高血压既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数日后若血压≥140/90mmHg，启动降压治疗(Ⅱb，C)；若发病前已接受降压治疗，则应在数日后恢复降压治疗（Ⅰ.A）对于血压<140/90mmHg的患者，启动降压治疗的获益情况是不确定的(Ⅱb.C）卒中或TIA患者的降压治疗目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。但将血压控制在<140/90mmHg是合理的；对于近期发生腔隙性脑卒中的患者，将SBP控制在<130mmHg可能是合理的(Ⅱb,B)从最新进展看卒中患者的高血压管理2015美国心脏病学学院（ACC）年会热议:

JNC8对60岁以上高血压患者收缩压目标值的上调BLOODPRESSURETARGETS:What’sAgeGottoDoWithIt从最新进展看卒中患者的高血压管理年龄是卒中的危险因素之一

提高降压目标值将进一步增加风险条件（死亡根本原因）年龄＜65或≥65岁1989-1998每年每10万人中平均死亡数1999-2010每年每10万人中平均死亡数1989-1998年龄校正的死亡率平均年变化(AAPC(%))1999-2010年龄校正的死亡率平均年变化(AAPC(%))冠心病＜653630-3.6-3.4冠心病≥6513191038-2.7-5.6卒中＜6597-1.3-2.3卒中≥65436356-0.9-5.3按2000年美国CDCWonder数据系统的标准人口分析进行年龄校正（由NHLBI流行病学部门的Dr.MichealMusslino进行）AnnInternMed.2014Apr1;160(7):499-503从最新进展看卒中患者的高血压管理2015ISH发布新研究：

升高治疗阈值导致更多卒中

研究由迈阿密大学和哥伦比亚大学的研究人员进行，纳入参与纽约曼哈顿北部研究的1706例年龄大于60岁（平均年龄72岁）的患者。参与者中无一例既往有卒中、糖尿病或肾病。在校正了年龄、性别、种族/族裔，和使用降压药物后，收缩压在140-149mmHg之间的患者卒中风险比血压读数低于140mmHg的患者高70%。从最新进展看卒中患者的高血压管理INVEST老年亚组分析：

SBP＜140mmHg患者卒中等不良终点事件发生率最低JAmCollCardiol.2014;64:784-93INVEST：一项大型前瞻、随机、开放式研究，纳入22576例50岁以上合并冠状动脉疾病高血压患者（8.3％合并卒中或TIA）。根据SBP分为三组进行分析，组1：小于140mmHg；组2：140-150mmHg，组3：≥150mmHg。最终纳入分析8354例60岁以上合并冠状动脉疾病高血压患者。结果显示与组1相比组2的终点获益更低。从最新进展看卒中患者的高血压管理控制小血管病高血压，降低急性卒中风险卒中急性期降压治疗的安全性高血压与卒中二级预防卒中二级预防需积极的降压治疗降压的目标值卒中高血压的药物治疗从最新进展看卒中患者的高血压管理

Subjects Age BaselineBPFinalBP ResultsCNIT HT56 165/96143/84 Stroke↓50% CVD↓46.7%STONE ElderlyHT66169/98155/88 Stroke↓57%Sys-CHINA

ISH66170/86150/81 Stroke↓38%PATSStroke60154/93143/86Stroke↓29%FEVER

HT 61.5154/91

138/82Stroke↓27%CHIEF HT

61.5157/93130/79(4Y)ongoingCSPPTHT+Hhcy60166/94Stroke21%明显

为CCB在中国的应用奠定了基础为利尿剂在脑卒中的治疗提供了证据为中国血压值的确定，以及CCB+利尿剂的方案提供证据为高血压伴HHCY，ACEI/叶酸SPC降低卒中事件提供证据↓中国的降压临床随机双盲研究从最新进展看卒中患者的高血压管理INSIGHT研究显示：

硝苯地平控释片显著改善脉压,卒中发生率低脉压对致死性卒中的预测强度优于收缩压、舒张压和平均动脉压卒中/千人年11.7%