肝脏疾病病人的护理课件

肝脏疾病病人的护理肝脏疾病病人的护理1肝脏的解剖生理概要细菌性肝脓肿及护理原发性肝癌及护理讲课内容肝脏疾病病人的护理1肝脏的解剖生理概要肝脏疾病病人的护理1解剖概要肝脏疾病病人的护理1解剖概要肝脏疾病病人的护理1肝性脑病黄疸胆红素升高凝血机制障碍腹水肌肉萎缩呕血便血生理概要肝脏疾病病人的护理1分泌胆汁代谢功能合成凝血物质解毒作用吞噬或免疫作用造血和调节血液循环生理概要肝脏肝脏疾病病人的护理1肝脏生理功能分泌胆汁

代谢解毒凝血功能参与免疫肝脏疾病病人的护理1

肝脓肿（liverabscess）肝脏疾病病人的护理1定义及分类肝脓肿肝脏受感染后因未及时或正确处理而形成脓肿临床上常见细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿肝脏疾病病人的护理1

细菌性肝脓肿（bacterialliverabscess)肝脏疾病病人的护理1

系指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。常见致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属等。细菌性肝脓肿

概念肝脏疾病病人的护理1病因病理细菌侵入肝脏病人抵抗力弱细菌性肝脓肿肝脏疾病病人的护理1病原菌入侵途径

胆道系统

最主要的入侵途径肝脓肿最常见的原因（21.6％--51.5%）

胆囊炎

胆管炎

胆管结石

胆道狭窄

胆道肿瘤

寄生虫（胆道蛔虫）胆源性肝脓肿特点：肝内多发、左外叶多见细菌沿胆管上行感染肝脏脓肿形成细菌性肝脓肿肝脏疾病病人的护理1病原菌入侵途径

门静脉腹腔感染肠道感染痔核感染脐部感染溃疡性结肠炎菌痢坏疽性阑尾炎憩室炎化脓性盆腔炎化脓性门静脉炎脓毒性栓子脱落进入肝脏肝脓肿由于临床上广泛应用抗生素，门静脉源性肝脓肿已经大为减少细菌性肝脓肿肝脏疾病病人的护理1病原菌入侵途径

肝动脉体内任何部位的化脓性感染

并发菌血症急性上呼吸道感染亚急性细菌性心内膜炎化脓性骨髓炎痈病原菌经肝动脉入肝病人全身抵抗力低下细菌繁殖肝脓肿细菌性肝脓肿肝脏疾病病人的护理1病原菌入侵途径

淋巴系统与肝脏相邻部位的感染

化脓性胆囊炎

急性胃、十二指肠穿孔

膈下脓肿

肾周围脓肿病原菌经淋巴系统进入肝脏形成肝脓肿细菌性肝脓肿肝脏疾病病人的护理1病原菌入侵途径肝外伤后继发感染开放性肝损伤细菌由创口入肝脏肝脓肿闭合性肝损伤形成肝内血肿内源性细菌感染（特别是合并有肝内小胆管断裂时）形成肝脓肿细菌性肝脓肿肝脏疾病病人的护理1病原菌入侵途径其他：隐源性感染，可能与肝内存在隐匿病变有关有人指出，隐源性肝脓肿中25％合并有糖尿病。细菌性肝脓肿肝脏疾病病人的护理1临床表现由于肝脏血供丰富，一旦发生化脓性感染，可迅速导致明显的全身症状，并在短期内明显加重临床常见先有某些先驱化脓性感染，如胆道炎症、化脓性阑尾炎等，继而寒战高热、肝区疼痛、肝迅速肿大、白细胞增高，并伴乏力、纳差、恶心、呕吐重者出现全身脓毒症状。细菌性肝脓肿肝脏疾病病人的护理1临床表现寒颤高热：出现最早，最常见寒热往来，反复发作，弛张热，一日数次

T：38－40℃，高者41℃；伴大量出汗，脉率加快肝区疼痛：肝脏肿大肝被膜急性膨胀肝区持续性钝痛

炎症刺激横膈或感染向胸膜、肺扩散胸痛，右肩牵涉痛，刺激性咳嗽，呼吸困难

细菌性肝脓肿肝脏疾病病人的护理1临床表现乏力、食欲不振、恶心、呕吐由于脓毒血症及全身消耗，短期内出现严重病容；少数人出现腹泻、腹胀、难以忍受的呃逆细菌性肝脓肿肝脏疾病病人的护理1细菌性肝脓肿临床表现体征：肝区压痛和肝大最常见脓肿位于肝表面相当部位皮肤可有红肿及凹陷性水肿脓肿位于右肝下部右季肋部或右上腹部饱满，甚可见局限性隆起，且能触及肿大的肝脏或波动性肿块，并有明显的触痛及腹肌紧张等左肝脓肿体征局限在剑突下肝脏疾病病人的护理1细菌性肝脓肿辅助检查血常规

WBC：10－20x109/L

中性在90％以上有核左移或中毒颗粒肝功轻度异常

ALT升高，ALP升高血培养急性期1/3病人阳性肝脏疾病病人的护理1细菌性肝脓肿辅助检查X－ray表现肝脏阴影增大右膈肌抬高膈肌局限性隆起右下肺不张肺段不张胸腔积液少数产气性细菌感染或与支气管川通的脓肿可以看到气液平脓肿穿刺造影示肝区内有液气平面，脓肿底部有造影剂存留液气平面造影剂存留肝脏疾病病人的护理1细菌性肝脓肿辅助检查B-us

能分辨肝内2cm的脓肿病灶能测定脓肿部分、大小及距体表深度确定脓肿穿刺点或手术引流入路阳性诊断率96％

注意：肝癌坏死液化也可与肝脓肿呈现相同影像

肝脏疾病病人的护理1细菌性肝脓肿辅助检查B-us肝脏疾病病人的护理1辅助检查B-us肝脏疾病病人的护理1细菌性肝脓肿辅助检查

CT平扫示位于右叶膈顶部病灶呈水样密度，边缘模糊增强示双环征，由强化的脓肿壁和周围水肿带构成CT增强示三环征，由水肿带，肉芽肿性脓肿壁和坏死组织（最内层）构成，内壁不规则。肝脏疾病病人的护理1细菌性肝脓肿

肝多发脓肿肝左叶脓肿肝脏疾病病人的护理1诊断诊断一般并不困难凡有化脓性疾病者突然出现明显寒战高热肝区疼痛伴叩压痛，肝肿大白细胞增高提示细菌性感染者应考虑细菌性肝脓肿。如超声示边界不清的液性占位，诊断已可成立。如超声导引下经皮肝穿刺获得脓液则可确诊，脓液尚可培养以指导治疗。细菌性肝脓肿肝脏疾病病人的护理1并发症

向膈下间隙穿破形成膈下脓肿穿破膈肌形成脓胸穿破肺组织至支气管，形成支气管胸膜瘘，脓肿同时穿破胆道，形成支气管胆瘘右肝脓肿左肝脓肿穿入心包，形成心包积脓，严重者心包填塞细菌性肝脓肿肝脏疾病病人的护理1并发症

脓肿向下穿破入腹腔引起腹膜炎；

脓肿可穿入胃、大肠、门静脉、下腔静脉；

如果同时穿破门静脉和胆道，大量血液由胆道排出入十二指肠，表现为上消化道大出血，细菌性肝脓肿肝脏疾病病人的护理1细菌性肝脓肿治疗

细菌性肝脓肿经各种方法诊治的死亡率约为：单纯抗菌药物治疗者20%左右，抗菌药物合并穿刺抽脓或切开引流者15%左右。但多发脓肿死亡率显著高于单个脓肿本病应视为全身性病变加以治疗，肝脏疾病病人的护理1细菌性肝脓肿治疗结合原发感染灶的分析，选用合适抗菌药物，获细菌培养结果后加以调整。十分重视全身性支持疗法。适当配合中药治疗。对已液化成熟的脓肿，小而多发者宜单纯药物治疗，单个较大或其中有较大的脓肿者，可在超声指引下反复穿刺抽脓，脓腔内注入抗菌药物。或经皮穿刺置入导管作引流。肝脏疾病病人的护理1细菌性肝脓肿治疗外科切开引流术已较少用。但对全身毒性症状严重、脓肿较大且有穿破危险者，或邻近多个脓肿而穿刺不能达到充分引流者，或药物治疗未能控制其迅速发展者，可酌情作切开引流。原发化脓灶的相应治疗。肝脏疾病病人的护理1细菌性肝脓肿治疗肝脏疾病病人的护理1细菌性肝脓肿的护理肝脏疾病病人的护理1病情观察症状观察并发症的观察营养支持饮食高蛋白、高热量、富含维生素和膳食纤维的食物，保证足够的液体摄入量，必要时静脉给高热护理环境舒适体温监测保证液体摄入物理降温药物降温抗生素的应用

护理措施细菌性肝脓肿肝脏疾病病人的护理1疼痛的护理引流管的护理妥善固定卧位无菌原则定期更换引流瓶护理措施细菌性肝脓肿肝脏疾病病人的护理1

肝肿瘤

tumorofliver肝脏疾病病人的护理1肝癌分原发性肝癌和继发性肝癌两种。肝癌通常指原发性肝癌，是我国常见恶性肿瘤之一。肝脏疾病病人的护理1原发性肝癌(Primarylivercancer)肝脏疾病病人的护理1前言原发性肝癌是世界上流行最高的十种恶性肿瘤之一，每年约发病60万例，其中55%发生在中国，并有上升趋势。肝脏疾病病人的护理1概念原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的肿瘤－－有别于继发性肝癌肝脏疾病病人的护理1病因、发病机理病毒性肝炎：肝癌患者中约有1/3有慢性肝炎史肝癌高发区人群HBsAg阳性率>低发肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90%肝癌细胞中有HBsAg存在HCV与肝癌发病密切相关

肝炎病毒是促癌因素之一肝脏疾病病人的护理1

病因、发病机理肝硬化肝癌患者合并肝硬化占50~90%；肝癌合并肝硬化的类型－大结节性肝硬化发展为肝癌－20％左右恶变的原因：坏死－增生－不典型性增生－肝细胞癌肝脏疾病病人的护理1病因、发病机理黄曲霉毒素代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈致癌作用－动物实验化学物质：苯并芘、六氯芘、氯仿、亚硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药其他：肝吸虫病－胆管细胞癌

多种因素协同作用，肝炎病毒为主肝脏疾病病人的护理1最常见，多伴肝硬化，常为多个结节，大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝。多为单个癌结节或多个癌结节融合而成，较少肝硬化，切除机会多。巨块型：结节型：大体分型根据大体标本观察：弥漫型：少见，为广泛分布的小结节癌灶，肉眼下难与结节性肝硬化区分。肝脏疾病病人的护理1病理大体形态分类

发病率

癌肿

临床意义巨块型最多>10cm，单/多个肝破裂结节型较多 5cm±右叶多见肝硬化弥漫型少 小、弥漫分布肝衰竭小肝癌 单结节<3cm 预后好

细胞分型

肝细胞型：占90%，由肝细胞发展而来

胆管细胞型：少见，由胆管上皮细胞发展而来

混合型：更少见，癌细胞呈过渡形态肝脏疾病病人的护理1转移途径血行转移

肝内转移：最早、最常见，门脉癌栓

肝外转移：肺最多见淋巴转移：肝门淋巴结，胰、脾、主动脉旁、锁骨上种植转移：少见，腹膜、横膈、盆腔肝脏疾病病人的护理1

临床表现

起病隐匿，早期缺乏典型症状。就诊时多为中晚期消化系统表现

肝区疼痛—主要、首发症状性质：持续性胀痛或钝痛机制：肿瘤增长快，肝包膜受牵拉疼痛的有无、早晚及程度：与肿瘤生长速度和所在部位有关肝脏疾病病人的护理1临床表现肝肿大：为中、晚期最常见的主要体征特点：进行性肿大典型体征：质硬、凹凸不平、有结节或巨块、边缘不整、有压痛。血管杂音：肝癌动脉血管丰富而纡曲，粗动脉突然变细；巨大癌肿压迫肝动脉或腹主动脉肝脏疾病病人的护理1临床表现黄疸—晚期征象肝细胞性黄疸；梗阻性黄疸机制：肝细胞大面积损害癌肿压迫或侵犯肝门胆道癌组织堵塞胆道肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底静脉曲张

腹水特点：增长快、血性肝脏疾病病人的护理1全身表现发热：低热－肿瘤代谢旺盛；肿瘤坏死产物吸收高热－并发胆道感染乏力，进行性消瘦，恶病质伴癌综合征：自发性低血糖高红细胞血症高脂血症高钙血症肝脏疾病病人的护理1转移灶表现肺：常见，可有咳嗽、咯血。胸膜：可有胸水和呼吸困难。骨：可有局部压痛或神经压迫状。颅内：可有神经定位体征，颅内高压的表现肝脏疾病病人的护理1并发症肝性脑病上消化道出血肝癌结节破裂出血继发感染肝脏疾病病人的护理1

辅助检查甲胎蛋白（AFP）临床意义：

诊断原发性肝癌特异性强，阳性率70-90%，假阳性极少；早期诊断肝癌，先于症状8-11月；判断病情、疗效、术后复发、估计预后。肝脏疾病病人的护理1诊断标准：

AFP>400μg/l，持续4周

AFP由低浓度逐渐升高不降

AFP>200μg/l，持续8周假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活动期假阴性：与肿瘤分化程度、病理变化、检测方法有关肝脏疾病病人的护理1

影像学检查超声显像：1-3CM↑；确诊率90％CT：1CM↑；确诊率90％↑MRI：<2CM；显示肿瘤内部结构数字减影肝动脉造影：1CM放射性核素扫描：3－5CM肝穿：腹腔镜肝脏疾病病人的护理1

诊断中晚期肝癌易诊断早期肝癌的诊断：

AFP+B超是诊断早期肝癌的基本措施低浓度AFP持续增高，ALT正常

AFP>400μg/l持续1月或>200μg/l持续8周肝脏疾病病人的护理1鉴别诊断继发性肝癌肝硬化活动性肝病

AFP与ALT同时升高—肝病AFP升高，ALT下降—肝癌AFP>400mg/l—肝癌AFP200-400μg/l－追踪观察肝脏疾病病人的护理1治疗

手术治疗

适应证：

诊断明确，病变局限于一叶或半肝者

肝功能代偿良好，PT不低于正常50％，无明显黄疸、腹水或远处转移者

心、肺、肾功能良好，能耐受手术者

肝脏疾病病人的护理1肝脏疾病病人的护理1肝脏疾病病人的护理1右半肝切除术肝脏疾病病人的护理1治疗不能切除者选择

肝动脉插管化疗

肝动脉或门静脉分支结扎

选择性肝动脉插管注射栓塞剂

肝脏疾病病人的护理1肝癌二期切除肝脏疾病病人的护理1治疗放疗化疗：全身化疗

TAE：疗效好，反应少中医治疗免疫治疗并发症的治疗肝脏疾病病人的护理1预后＜5cm，手术预后好。25岁以下年轻患者预后好。机体免疫功能状态好者预后好。合并肝硬化或有肝外转移者预后差。转氨酶显著增高者预后差肝脏疾病病人的护理1护理措施

1、心理护理①创造好的谈话气氛，通过沟通，了解患者及家属的心理变化，注意保护性医疗。②耐心讲解治疗的必要性、方法和注意事项。③尊重患者给与高度的同情和理解，允许家属陪伴。肝脏疾病病人的护理1护理措施2、疼痛护理。

①明确诊断疼痛原因并作出评估②为病人创造安静、舒适的环境，协助取舒适卧位。③教会病人正确使用镇痛泵，鼓励参加娱乐活动分散注意力。④按照癌症患者三级止痛阶梯原则进行治疗。肝脏疾病病人的护理1护理措施3、营养护理①为患者提供安静、舒适、清洁的就餐环境。②给予高蛋白、高维生素、高碳水化合物饮食，注意食物的色、香、味、美，术后禁食期间，给予静脉营养支持，防止发生低血糖。③

食欲不振、恶心呕吐者可使用止吐剂。④有低蛋白血症及时纠正。肝脏疾病病人