重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略课件

重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略李光辉复旦大学附属华山医院复旦大学抗生素研究所重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略RevealofdifferentLivers

AHealthyLiverAFattyLiver

AServeFattyLiverLiverwithCirrhosis重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略重症肝炎患者由于机体免疫防御功能明显降低，因此易发生感染单核巨噬细胞系统功能受损，巨噬细胞吞噬功能及白细胞黏附能力下降，血清补体水平及血清纤维蛋白黏连素水平下降，调理系统和干扰素系统均受影响，临床诊疗过程中的各种侵袭性操作，为病原体的入侵提供了条件重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略细菌感染发生率重症肝炎患者为40％急性肝衰竭为50％～80％感染后的病死率为20％～98.6％常见的感染原发性腹膜炎肺炎尿路感染胆道感染肠道感染血流感染重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略病原体主要为需氧GPB需氧GNB厌氧菌念珠菌属、曲霉等真菌重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略肝病时对抗菌药的影响肝脏是人体最大的腺体，它在人的代谢﹑胆汁生成﹑解毒﹑凝血﹑免疫等均起着非常重要的作用许多药物经由肝脏生物转化，解毒和清除肝脏疾病时多种病理改变均可发生肝细胞受损胆汁排泄受阻肝血流量改变白蛋白量改变→药物蛋白结合率改变至今对肝病时抗菌药的药动学缺乏详细全面了解重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略常用的肝功能试验AST，ALT，SB，TP，AP等不能精确反映肝功能损害情况不能据此制定给药方案例如：遗传差异异烟肼的代谢有快、慢乙酰化之分肝功损害类型不同，影响不同急性肝炎，代谢减少，血浓度增高肝硬化腹水，细胞外液增多，血浓度不变或降低重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略肝内药动学第一期氧化还原酶或水解酶→药物被氧化还原或水解代谢物的生物活性与母药不同，并可产生毒性第二期转移酶→代谢物与葡萄糖醛酸、醋酸、氨基酸、谷胱甘肽等结合，形成可溶解的代谢物自胆汁或尿中排泄，大多毒性较低细胞色素P450是最重要的药物代谢酶药物代谢可属第一期，也可属第二期，或二期兼有重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略肝功能受损时药动学改变肝脏自身代谢和清除能力的降低药物代谢清除减少常见于严重的病毒性肝炎伴肝实质明显损害时肝硬化门脉高压侧支循环的建立减少了药物经肝脏的代谢和解毒作用血清蛋白合成减少药物游离部分增加肝硬化大量腹水时细胞外液量增加药物的分布容积增大，浓度降低肝硬化门脉高压时胃肠道淤血、水肿影响口服药物的吸收重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略损害部位对代谢的影响肝小叶，影响明显病毒性肝炎，酒精性肝炎门脉区，影响不明显原发性胆汁性肝硬化的早期重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略肝病时抗菌药应用总体思路肝功能减退对该类药物的药动学影响肝病时该类药物发生毒性反应的可能性重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略肝病时抗菌药应用（1）药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显

，但并无明显毒性反应发生，故仍可应用，但需谨慎，必要时减量给药大环内酯类除红霉素酯化物外，红霉素碱、红霉素乳糖酸盐等可谨慎使用，按原治疗量或略减量应用阿奇霉素和罗红霉素在肝硬化患者中消除半衰期延长，应严密观察，并减量应用克拉霉素在中、重度肝功能减退者AUC改变不大，如同时伴肾功能损害则需调整剂量应用林可酰胺类林可霉素，报道尚少，但肝病时其清除减少，故亦宜减量使用。克林霉素：消除半衰期明显延长，血药浓度升高，应谨慎使用，并需减量给药，必要时予血药浓度监测重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略肝病时抗菌药物应用（2）肝病时宜避免应用主要经肝或有相当量药物经肝清除，肝功能减退时药物清除或代谢物形成

，导致毒性反应发生氯霉素异烟肼、利福平红霉素酯化物、氨苄西林酯化物四环素类磺胺药两性霉素B酮康唑和咪康唑重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略肝病时抗菌药物应用（2.1）氯霉素：与葡糖醛酸的结合受阻，血浓度升高，有可能发生血液系统毒性反应，如抑制红细胞的生成等。必须使用时应监测血药浓度，使其在5~20ug/ml利福平：有肝毒性，导致高胆红素血症。肝病者用后尤易发生。同时利福平有诱导肝酶作用，可使皮质类固醇、口服降糖药、地高辛、环孢素、口服抗凝剂失活红霉素酯化物：易致黄疸、血清氨基转氨酶

等毒性反应氨苄西林酯化物：酯水解后的毒性产物可在体内积聚异烟肼：具有肝毒性的代谢物乙酰肼排出减慢，尤以慢乙酰化者为明显，可致肝毒性重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略肝病时抗菌药物应用（2.2）两性霉素B:可致肝毒性和黄疸，严重肝病禁用四环素类:四环素、土霉素可致肝脏严重脂肪变性，应避免应用。半合成四环素类尚未见肝毒性的报道磺胺药:可致肝损害，引起高胆红素血症，应避免使用酮康唑、咪康唑:在肝内灭活，严重肝病患者应避免应用，如确有应用指征也可在监测血药浓度下谨慎应用伏立康唑:肝脏代谢，减量应用曲伐沙星:有肝毒性，轻中度肝硬化患者药物半衰期即已延长，需减量应用，严重肝病时应避免应用。蛋白酶抑制剂:依非韦仑、奈韦拉平和安普那韦有一定的肝毒性，轻中度肝病时减量，严重肝病时避免使用重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略肝病时抗菌药物应用（3）严重肝病时需减量应用药物经肝、肾两种途径清除，肝功能减退时血药浓度升高，如同时有肾功能损害时则血药浓度升高尤为明显美洛西林、阿洛西林和哌拉西林：减量应用，严重肝病时阿洛西林需减量50%头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩和氨曲南：严重肝病时，尤其肝肾功能均减退时需减量应用头孢哌酮：最大剂量不超过4g/d，合并肾功能不全时最大剂量为1~2g/d重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略肝病时抗菌药物应用（3.1）FQ培氟沙星、氟罗沙星：减量使用诺氟沙星和环丙沙星：仅在重度肝功能减退时药物清除减少，通常可正常剂量使用，重度肝功能减退减量慎用莫西沙星：在轻中度肝功能减退时可正常剂量使用，在重度肝功能损害时的应用尚无足够资料氧氟沙星：主要经肾排泄，但严重肝功能不全者仍需减量使用去羟肌苷、齐多夫定：减量应用，金刚乙胺严重肝病时需半量用重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略肝病时抗菌药物应用（4）肝功能减退时不需调整剂量药物主要由肾排泄AG青霉素头孢唑林、头孢他啶万古霉素多粘菌素重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略原发性腹膜炎又称自发性细菌性腹膜炎(SBP)，可发生于任何年龄肝硬化腹水患者原发性腹膜炎发生率为10％～30％，病死率为57％～70％，但终末期肝硬化患者可达95％易感因素酒精性肝硬化和腹水患者坏死后肝硬化慢性活动性肝炎急性病毒性肝炎充血性心力衰竭转移性恶性肿瘤系统性红斑狼疮和淋巴水肿上述疾病均可出现腹水

重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略病原学-1肝硬化患者，由肠源性细菌所致者约占69%大肠埃希菌最为常见次为肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌和其他链球菌及肠球菌属葡萄球菌少见，约占2%~4%，见于脐疝坏死糜烂患者厌氧菌及微需氧菌少见由需氧菌所致的原发性腹膜炎患者高达75%伴发菌血症，而厌氧菌所致者极少伴发重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略病原学-2%重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略诊断原发性腹膜炎的诊断首先须排除原发于腹腔内的感染灶CT平扫加增强可发现腹腔内病灶部分病例可能需外科剖腹探查才能确诊实验室诊断腹水WBC>300/mm3，PMN>80%腹水pH<7.35，乳酸浓度>25mg/dl腹水沉渣革兰染色及细菌培养有助于病原学诊断，但肝硬化腹水患者阴性率达60%~80%重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略治疗原则由于原发性腹膜炎患者腹水革兰染色通常阴性，所以抗菌治疗通常为经验性，应依据最可能的病原菌选用抗菌药一旦获知培养和药物敏感结果后，据以调整给药方案选用的抗菌药应对常见病原菌有效，可在腹水中达到有效浓度，且不良反应少见重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略抗菌药物治疗经验治疗第三代头孢菌素氨苄西林＋氨基糖苷类广谱青霉素（美洛西林、替卡西林、哌拉西林）碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、厄他培南）BL-BLI（PIP/TAZ、TC/CL、AM/SB、CPZ/SB）FQ（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）根据细菌培养及药敏结果调整药物重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略产ampC酶菌株肠杆菌属、沙雷菌属、柠檬酸菌属、摩根菌属、不动杆菌属和铜绿假单胞菌，危险因素长期住院先前抗生素治疗部分治疗后腹膜炎治疗碳青霉烯类头孢吡肟FQAG重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略产ESBLs菌株肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等肠杆菌科ESBLs可灭活所有3rd头孢菌素，尤其是头孢他啶产ESBLs菌株通常为多重耐药菌株，一般对氨曲南、通常对FQs、AG耐药ESBLs可被酶抑制剂如SB、CL和TAZ灭活治疗碳青霉烯类BL/BLI头霉素类重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略治疗反应如诊断正确，抗菌药物治疗后24~48h病情改善并伴腹水白细胞计数显著降低如缺乏预期的反应或腹水白细胞计数持续升高需考虑其它诊断抗菌药物疗程为10~14日短疗程（5日）同样有效腹腔内局部用药并无必要重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略预防诺氟沙星400mgqd或SMZ/TMP2片qd口服可降低原发性腹膜炎的发生率并不能提高其生存率重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略肺部感染发生率15％～40％肝性脑病患者因咳嗽反射减弱或消失易发生肺部感染使用强地松0.3mg/kg/d或等效剂量其他类固醇激素>3周者为真菌感染的宿主因素常见致病菌铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等GNB金葡菌等GPC，其中多为MRSA厌氧菌较为少见重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略CAP部分病原菌感染的危险因素PRSP或DRSP年龄>65岁过去3个月内应用β-内酰胺类酗酒免疫功能损伤（包括糖皮质激素治疗）伴发多种疾病暴露于日托中心的的幼儿肠道革兰阴性菌护理院居民基础心肺疾病伴发多种疾病近期抗生素治疗铜绿假单胞菌结构性肺病激素治疗（强的松>10mg/d）近1个月广谱抗生素治疗>7d营养不良重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略ETIOLOGYOFCOMMUNITY-ACQUIREDPNEUMONIA

MostCommonCauses1AmbulatoryPatients Hospitalized(Non-ICU)2 Severe(ICU)2S.pneumoniae S.pneumoniae S.pneumoniaeM.pneumoniae M.pneumoniae H.influenzaeH.influenzae C.pneumoniae Legionellaspp.C.pneumoniae H.influenzae GNBViruses Legionellaspp. S.aureus AspirationICU=Intensivecareunit1Basedoncollectivedatafromrecentstudies-mostlyfromNorthAmerica2ExcludingPneumocystissppFromal,1997重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略Causativepathogensin5,961adultsadmittedtohospitalwithCAPidentifiedin26prospectivestudiesfrom10EuropeancountriesSpneumoniaeCpneumoniaeViralMycoplasmapneumoniaeLegionellaspHinfluenzaeG-negenterobacteriaCpsittaciiCoxiellaburnetiiStaphaureusMcatarrhalisOtherWoodheadM.Chest1998;183S-187S重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略Total665subjectsenrolled,11.5%mixedinfectionmainlyatypicalpathogenIncidencerateamongallthesubjectsLiuYouningetc。ChineseJournalofTuberculosisandLungDisease2006；29（1）3-8ChinaAdultCAPsurveillancedata重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略EpidemiologicalSurveyonthePathogenicSpectrumofCAPinChina总共入选601例病人，分离获得259株病原，下图为病原构成比％重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略严重CAP的标准重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略CAP经验治疗门诊治疗先前健康并且3月内未使用抗生素大环内酯类多西环素合并其他疾病，如慢性心、肺、肝、或肾脏疾病，糖尿病，酗酒，恶性肿瘤，无脾，免疫抑制疾病或使用免疫抑制剂，或3月内使用过抗微生物治疗（应换用其他种类的药物）呼吸喹诺酮(莫西沙星,吉米沙星,或左氧氟沙星750mg)β内酰胺类＋大环内酯类在大环内酯类高水平耐药(MIC≥16μg/mL)肺炎链球菌感染率高(>25％)的地区，没有合并其他疾病的患者考虑选择2推荐的方案重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略CAP经验治疗住院治疗（非ICU）

呼吸喹诺酮β内酰胺类＋大环内酯类重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略CAP经验治疗住院治疗（ICU）

β内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、或AM/SB）+阿奇霉素+呼吸FQ（青霉素过敏患者，呼吸FQ＋氨曲南）重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略CAP经验治疗假单胞菌感染抗肺炎链球菌和APBL(PIP/TAZ、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南)＋CIP或LEV(750mg)或上述BL+APAG+阿奇霉素或上述BL+APAG+抗肺炎链球菌的FQ（青霉素过敏患者，用氨曲南代替β内酰胺类）重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略CAP经验治疗CA-MRSA感染

＋万古霉素或利奈唑胺重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略针对性病原菌治疗重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略针对性病原菌治疗重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略医院获得性肺炎病原早期中期晚期135101520肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSAMRSA肠杆菌属肺克，大肠铜绿假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌入院天数重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略呼吸道标本中分离的常见病原菌上海市11家医院9389份呼吸道标本资料，2000,4-2001,3重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略新的推荐与原则1HCAP包括在HAP和VAP范围内，HCAP患者需要针对MDR病原体的治疗所有患者在抗生素治疗前均应收集下呼吸道分泌物作培养，但不应延误危重患者的初始治疗“半定量”或“定量”培养的结果对HAP的诊治均有价值。下呼吸道分泌物可以通过支气管镜或非支气管镜的方法获得定量培养气管内吸出物阈值为≥106cfu/ml，支气管镜BAL阈值为104或105cfu/ml，PSB标本的阈值为≥103cfu/ml。

在过去72小时未更换抗生素，下呼吸道培养阴性可以停用抗生素重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略早期、合适、广谱和足量的抗生素治疗可获得理想的抗菌效果经验性治疗用药应包括与患者近期使用的不同抗生素种类在治疗HAP时，对于特殊病原菌可采用联合治疗，如在应用β-内酰胺类抗生素治疗铜绿假单胞菌肺炎时，可短期（5天）联合AG抗生素治疗利奈唑胺可作为万古霉素的替代药物，初步资料表明利奈唑胺治疗MRSA引起的VAP效果更佳新的推荐与原则2重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略碳青霉烯类耐药的不动杆菌VAP可用粘菌素治疗雾化吸入抗生素作为辅助治疗对由MDR病原菌引起的VAP有一定价值一旦获得下呼吸道培养结果和临床反应，应考虑抗生素降阶梯治疗正确初始治疗且有良好的临床反应、无非发酵菌感染证据，且无并发症的HAP、VAP或HCAP，推荐短期（7-8天）抗生素治疗新的推荐与原则3重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略MDR引起HAP、HCAP和VAP的危险因素90天内用过抗生素治疗本次住院时间≥5天所在社区或病区的抗生素耐药率较高出现HAP的危险因素

90天内住院时间≥2天居住在养老院或护理院家庭输液治疗（包括抗生素治疗）

30天内进行慢性透析家庭清创家庭成员中有MDR病原菌感染免疫抑制疾病和/或治疗重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略HAP、VAP和HCAP的治疗策略怀疑HAP、VAP&HCAP下呼吸道标本培养+镜检除非临床可疑度低且LRT标本镜检阴性，否则立即开始经验治疗第2、3天：检查培养结果和评价治疗反应是否在48-72小时出现改善无是培养（-）培养（+）培养（-）培养（+）寻找其他病原体并发症、其他诊断感染的其他部位调整抗生素治疗寻找其他病原体并发症、其他诊断感染的其他部位考虑停止抗生素降阶梯治疗对部分患者治疗7-8天重新评价重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略怀疑HAP、VAP、HACP是否晚发（>5天）,或有MDR病原体的危险因素HAP的经验治疗是否窄谱抗生素治疗针对MDR的广谱抗生素治疗重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略早发且无MDR病原菌危险因素HAP、VAP和HCAP的初始治疗重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略晚发或有MDR病原菌危险因素HAP、VAP和HCAP的初始治疗重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略晚发或有MDR病原菌危险因素HAP、VAP和HCAP初始治疗的用药方法重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略侵袭性肺曲霉病治疗方案伏立康唑首日6mg/kg每日2次静脉滴注，而后改为4mg/kg每日2次静脉滴注或200mg每日2次口服两性霉素B脂质复合剂常规两性霉素B快速增加剂量至每日1mg/kg，每日1次静脉滴注。总剂量2～2.5g伏立康唑＋卡泊芬净替换方案卡泊芬净首日70mg静脉滴注，而后改为50mg每日1次静脉滴注（肝功能中度异常者剂量减至35mg）上述方案如反应良好，2-3周后可改为伏立康唑口服重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略治疗无反应者的评价病原诊断错误病原体耐药细菌、支原体、病毒、真菌诊断错误肺不张、肺栓塞ARDS、肺出血基础疾病肿瘤并发症肺气肿、肺脓肿伪膜性肠炎隐匿性感染、药物热重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略单纯性膀胱炎病原学

JAMA,1999;281:736-38重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略单纯性肾盂肾炎病原学StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.

OxfordUniversitypress,1999,649-659重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略复杂性尿感病原学

StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.

OxfordUniversitypress,1999,649-659重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略院内尿感病原学重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略导尿管相关尿感病原学

StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.

OxfordUniversitypress,1999,649-659重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略尿路感染分类及诊断标准

ClinInfectDis1992,15:S216分类标准临床实验室女性急性单纯性膀胱炎尿急、尿频、排尿困难、耻骨上疼痛，发作前4周无尿路症状≥10WBC/mm3≥105cfu/ml急性单纯性肾盂肾炎发热、寒战、腰痛、除外其他疾患，无尿路异常≥10WBC/mm3≥104cfu/ml复杂性尿感及男性尿感上述症状＋复杂因素≥10WBC/mm3≥105cfu/ml(复杂性）≥104cfu/ml(男性）无症状菌尿无尿路感染症状≥10WBC/mm3≥105cfu/ml×2次再发性尿感女性，无尿路解剖、功能异常，每年发作超过3次≥10WBC/mm3≥105cfu/ml重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略急性单纯性膀胱炎如SMZco耐药率<10-20%，SMZco3日疗法，TMP7日疗法如SMZco耐药率>10-20%，氟喹诺酮类3日疗法，效果与SMZco相仿呋喃妥因7日疗法或磷霉素氨丁三醇4g单剂β内酰胺类如阿莫西林、AM/SB、口服头孢菌素亦可选用7日疗法适用于糖尿病、病程>7日、近期尿感史、应用阴道隔膜、年龄>65岁，选用药物同3日疗法重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略急性肾盂肾炎门诊治疗适用于低热、外周血白细胞正常或轻度升高、无恶心及呕吐，且依从性良好的轻中度感染患者推荐应用氟喹诺酮类口服如病原菌敏感亦可选用SMZco肠球菌感染选用阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸疗程14天重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略急性肾盂肾炎住院治疗适用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、或有脓毒症的重度感染患者、门诊治疗无效者及孕妇推荐应用FQ、氨苄西林±AG、广谱头孢菌素±AG注射给药肠球菌感染选用AM/SB±AG铜绿假单胞菌予以抗假单胞菌β内酰胺类、FQ或AG，必要时联合给药热退后（通常48-72h）序贯继以口服制剂如FQ、SMZco，如为GPC予以阿莫西林、AM/CL疗程2周，传统疗法需静脉给药4-6周重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略复杂性尿路感染首要治疗为去除复杂因素门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染，口服氟喹诺酮类，SMZco适用于敏感菌所致感染，疗程10－14天住院治疗适用于重度感染或/和尿脓毒症者静滴氨苄西林±庆大霉素、PIP/TAZ、头孢曲松、氨曲南、亚胺培南或美罗培南亦可选用FQ静脉给药热退后序贯继以SMZco、或FQ口服剂GPC感染患者如青霉素过敏，可选第一代头孢菌素，必要时予以万古霉素总疗程14－21天，至少10－14日重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略无症状菌尿下列情况不建议做菌尿筛选及治疗绝经前，非孕妇（A-I）糖尿病妇女（A-I）社区老年人（A-II）养老院的老人（A-I）脊髓损伤（A-II）留置导尿未拔管患者（A-I）治疗指征：孕妇、尿路诊疗操作前后、学龄前儿童、糖尿病及免疫缺陷者神经性膀胱和老年性菌尿一般不需治疗，但应定期随访重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略反复发作性尿路感染治疗策略持续预防：非育龄妇女尿路感染半年发作≥2次或每年发作≥3次、5岁以下儿童3－4度反流。选用药物：SMZco，呋喃妥因、甲氧苄啶、头孢氨苄、诺氟沙星、环丙沙星。疗程半年，如3月内复发疗程2年性生活后预防：选用药物同上治疗症状性发作重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略急性胆囊炎通常为需氧菌与厌氧菌混合感染肠道革兰阴性杆菌，包括大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属和肠球菌属厌氧菌，包括拟杆菌属、梭菌属及梭杆菌属，以拟杆菌属多见，约为80%~90%，其中尤以脆弱拟杆菌为主重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略病原菌重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略抗菌药物治疗经验治疗抗假单胞菌青霉素类+甲硝唑氨苄西林+庆大霉素+甲硝唑碳青霉烯类BL-BLI可选3rd头孢+甲硝唑或克林霉素氨曲南+克林霉素获知培养及药敏结果后，调整为更具针对性的方案重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略感染性腹泻病原学病毒：轮状病毒、（类）诺瓦克病毒、腺病毒、杯状病毒、星状病毒、肠道冠状病毒、细小病毒细菌：志贺菌、沙门菌、空肠弯曲菌、霍乱弧菌、副溶血弧菌、致病性E.coli、梭菌、金葡菌、耶尔森菌、艰难梭菌、气单胞菌寄生虫：溶组织阿米巴、贾第鞭毛虫、结肠纤毛虫、隐孢子虫、贝氏压孢子球虫、弓形虫真菌：念珠菌属、曲霉、毛霉重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略诊断处理思路重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略治疗原则适当补充液体及电解质是治疗的关键根据病情严重程度，并结合病原学检查选用适当的抗菌药物病毒性腹泻大都为自限性，无特效抗生素治疗，以对症处理为主菌痢应用抗菌药并不影响其结果。因此轻症不必用抗生素，较重病例可短程用药霍乱应用抗菌药可减少粪量、缩短病程和排菌时间沙门菌感染无并发症的胃肠炎型不必应用抗菌药，胃肠外感染应全身应用抗菌药重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略非特异性治疗补充水分及电解质无脱水者给与足够的液体以预防脱水有脱水者予以ORS及时纠正重度脱水者静脉补液改变肠道动力药物一般不宜应用，尤其是高热、毒血症和粘液脓血便者改变肠道菌群药物乳酸杆菌、双歧杆菌、肠球菌等肠粘膜保护剂思密达：吸附病原体和毒素，与肠粘液糖蛋白相互作用，增加其屏障作用重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略感染性腹泻经验治疗轻度(≤3次/d,症轻)、中度(≥4次/d,可有全身症状)病原体：细菌、病毒、寄生虫经验治疗：予以对症处理，不需应用抗生素重度(≥6次/d,发热、里急后重、脓血便)病原体：志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、大肠O157:H7、艰难梭菌、阿米巴、伤寒杆菌首选：氟喹诺酮类×3－5d替换：SMZco×3－5d重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略McDonaldetal.14thAnnualScientificMeetingoftheSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmerica,Philadelphia,PA.2004重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略艰难梭菌肠炎住院患者应用3rd头孢、碳青霉烯类、莫西沙星、克林霉素危险，应用BL/BLI危险治疗如可能停用抗生素，避免抗肠动力药物首选：甲硝唑500mgtid或250mgqid×10~14d可选：万古霉素125mgqid、杆菌肽25000uqid、考来烯胺（消胆胺）4gtid×10~14d，替考拉宁400mgbid×10d不能口服者予以甲硝唑500mgq6h滴注，必要时加万古霉素复发者：甲硝唑500mgtid+利福平300mgbid×10d牢记适应肠道隔离重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略BSIMicrobiologySCOPE,1995-2001,N=23,655重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略RankPathogenpercent1CNS39.3%2E.coli12.1%3S.aerus9.5%4Klebsiellasp7.3%5Enterococcussp4.1%6S.typhii4.1%7Enterobactersp4.0%8P.aeruginosa3.6%9Acinetobactersp2.7%RankPathogenpercent1CNS30%2S.aureus17%3Enterococci12%4Candidaspp8%5E.coli6%6Klebsiella5%7Pseudomonas4%7Enterobacter4%8Serratia2%9Acinetobacter1%Shanghai,1995-2001n=4006SCOPE,1995-2001n=23,655重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略诊断确诊败血症有赖于血培养阳性血培养分离出常见的皮肤寄殖菌（如CNS、微球菌、杆菌、棒状杆菌及丙酸杆菌）一般为污染下列情况具有意义留置静脉导管患者单次或多次培养阳性未留置静脉导管患者多次培养阳性患者有明显脓毒症表现除导管外无其他明显脓毒症原因重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略解释血培养“阳性”结果败血症:不太可能不肯定很可能

金葡菌肺炎链球菌肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌白色念珠菌棒状杆菌属非-炭疽杆菌痤疮丙酸杆菌凝固酶阴性葡萄球菌Source:KimSD,etal:InfectControlHospEpidemiol2000;21:213-7培养前的可能性危险因素人工装置临床证据培养后的可能性#阳性/#培养比较耐药谱比较基因型重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略治疗原则及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药。抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药疗程一般需用药至体温恢复正常后7～10天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失必