慢性乙肝抗病毒药物选择

慢乙肝的抗病毒药物选择点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本目录CONTENTS慢乙肝诊断评估抗病毒药物选择抗病毒治疗适应症抗病毒治疗的监测01020304目录点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本1.我国一般人群的HBsAg阳性率为9.09%。接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51%.2.我国1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，但疫苗及其接种费用需收费；自2002年起正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种费；自2005年6月1日起改为全部免费。前言慢乙肝治疗目标:在最大限度地长期抑制HBV复制的基础上，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间，尽可能追求慢性乙型肝炎的临床治愈。治疗终点：理想的终点：停药后HBsAg持久消失;满意的终点：停药后HBV-DNA、ALT复常和HBeAg血清学转换;基本的终点：即抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本诊断评估血常规、肝肾功能、胆碱酯酶、AFP、肝纤四项、凝血四项、生物化学检查乙肝两对半定量、HBV-DNA、丙肝、甲肝、戊肝、丁肝。乙肝彩超、CT、MRI、Fibroscan、肝穿刺病理影像病理乙肝点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本抗病毒适应症持续HBVDNA阳性、达不到上述治疗标准存在明显的肝脏炎症或纤维化，特别是肝纤维化2级以上ALT持续处于(1～2)×ULN，特别是年龄＞40岁，建议行肝穿刺或无创性检查明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗。ALT持续正常(每3个月检查1次，持续12个月)，年龄＞30岁，伴有肝硬化或肝癌家族史。存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗。ALT正常

ALT≥2×ULNHBeAg阳性，HBVDNA≥105

拷贝/mlHBeAg阴性，HBVDNA≥104拷贝/mlALT<2×ULN肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2一般适应症点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本抗乙肝病毒药物拉米夫定上市最早（1999）研究最多的强效药物五年耐药率高达70%干扰素双向治疗作用有效率低（30-40%）副作用多阿德福韦酯2005年中国上市耐药率高20%对钙磷及肾的影响替比夫定2007年中国上市HBeAg转换率77%2年耐药率3%有一定肾保护作用横纹肌溶解恩替卡韦2005年中国上市快速强效药物8年耐药率11.1%10年不良反应0.2%潜在肾脏和骨骼疾病风险替诺福韦酯2014年中国上市快速强效抗乙肝病毒药物8年耐药率0%3年HBeAg转换率30.6%潜在肾脏和骨骼疾病风险TAF替诺福韦艾拉酚胺点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本初治患者1.阿德福韦酯（ADV）、拉米夫定（LAM）或替比夫定（LdT）等单药治疗时HBV-DNA低于检测下限的比率较低且耐药变异发生率较高。2.替诺福韦酯（TDF）和恩替卡韦（ETV）强效低耐药，治疗发生原发无应答的概率较小，推荐首选高HBVDNA点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本特殊人群12岁以下1岁以上：ＩＦＮα－２ｂ2岁以上：拉米夫定和恩替卡12岁以上：替诺福韦妊娠期推荐HBsAg阳性且HBVDNA＞20000IU/ml的孕妇接受抗病毒治疗替诺福韦，以降低围产期传播HBV的风险。接受免疫抑制剂和细胞毒性药物治疗1.建议该治疗前应检测HBsAg和抗-HBc。2.抗-HBc阳性者在接受该治疗前应预防性抗HBV治疗。3.HBsAg阴性、抗-HBc阳性者应密切监测ALT、HBV-DNA和HBsAg以便按需抗HBV治疗；推荐接受抗-CD20抗体治疗（如利妥昔单抗）和干细胞移植者行预防性HBV治疗。4.在符合治疗指征的情况下，建议接受免疫抑制剂治疗前或至少同时进行预防性抗HBV治疗。5.抗HBV治疗应优选耐药屏障高的药物（ＴＤＦ或ＴＡＦ、恩替卡韦、）。6.建议未接受预防性治疗的患者应每隔1-3个月检测1次HBV-DNA水平。7.抗HBV治疗结束后应监测12个月。√√√广东省第二中医院感染性疾病科-肝病门诊点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本经治耐药患者拉米夫定替比夫定阿德福韦酯恩替卡韦LAM/LdT治疗无应答时换用TDF治疗可提高病毒学应答率。不推荐换用存在交点耐药位点的ETV继续治疗。换用TDF或ETV治疗可提高病毒学应答率。对于ETV、TDF这类强效、低耐药的NAs，初始无应答的发生率极低，一旦出现，可使用ETV、TDF联合治疗。治疗的终