中国抗癌协会肝门部胆管癌癌诊治指南与规范(讨论稿)

中国抗癌协会肝门部胆管癌诊治指南(讨论稿)CACAGuidelineforthediagnosisandtreatmentofPerihilarBileDuctTumors一、流行病学危险因素1、已确定的危险因素●麝猫后睾吸虫感染●原发性硬化性胆管炎（PSC）。吸烟会增加PSC发生机会。●胆道结石●异常的胆管—胰管畸形●胆总管囊肿●二氧化钍暴露●肝硬变●丙型肝炎病毒(HCV)感染2、可能的危险因素●华支睾吸虫感染●HIV感染●乙型肝炎病毒(HBV)感染●胆肠吻合术后的胆管炎症●环境或职业毒素暴露●糖尿病二、病理分型1.1、大体类型：分为三种不同的肉眼形态：硬化型，结节型，乳头型。●硬化型，约占肝门部胆管癌的70％，表现为胆管壁环形增厚、纤维变性及结缔组织增生。●结节型，特点是突入胆管管腔的致密肿块，往往伴随有浸润型。●乳头型，占整个胆管癌患者的4％-5％，其特点是质软而易碎的病变组织占据胆管管腔。●总体来说乳头型肿瘤预后好于结节-浸润型。即使处于有淋巴结转移的晚期乳头型肿瘤，其预后也优于结节-浸润型。1.2、显微镜下类型：●胆管腺癌，为主要组织学类型。●其它组织学类型少见，包括：肠型透明细胞腺癌、粘液癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌、小细胞癌未分化癌、乳头状癌、浸润性癌等。●细胞分化程度、周围神经浸润、淋巴及微血管侵犯是影响肝门部胆管癌预后的主要显微镜下因素。三、诊断1、临床症状●早期多无明显临床症状，一般有上腹部胀痛不适、乏力等。●上腹痛、黄疸等。2、实验室诊断●肝功能。●推荐肿瘤标志物CA19-9，约85%的患者CA19-9可升高。联合CEA和CA125可提高其鉴别诊断率。●出现梗阻性黄疸症状时，肿瘤标志物CA19-9诊断特异性低。胆道引流减黄后CA19-9仍维持高值，提示胆管癌可能性增大。3、影像学诊断是目前最有价值的临床诊断手段B超：●部分可见肝门部胆管占位。合并梗阻性黄疸时可见肝内胆管扩张，胆囊空虚，肝外胆管无扩张。●对明确肿瘤是否合并胆道结石、胆管囊状扩张等具有诊断价值。●由于胆管癌多为乏血供，与富血供的肝细胞癌不同，在彩色多普勒超声检查时表现为微弱的彩色信号。●对肿瘤肝外转移的诊断价值有限。CT●增强扫描●可以提供如肿瘤位置、大小、是否合并胆管扩张和血管侵犯，以及有无腹腔淋巴结转移及远隔器官转移等有利的诊断信息。在评价肝动脉、门静脉受侵时的敏感性、特异性较高。●胆管癌主要成分多为纤维基质，造影剂存留在肿瘤内可能形成典型的延迟强化表现。MRI●对明确评估肿瘤侵犯肝实质时和血管侵犯时诊断价值同CT检查。●通过MRCP对了解胆道系统具有独特的诊断价值。MRCP在评价浸润型胆管癌纵向生长程度有独特的价值。●MRI成像结合MRI血管成像技术对于判断肿瘤的血管侵犯可以取得与血管造影相似的效果。PET-CT●由于肝门部胆管癌转移病理特点，正常大小的淋巴结可能已有转移，而增大的淋巴结可能是炎性增生，PET-CT对于诊断晚期肿瘤淋巴结转移或远隔器官转移具有价值。DSA●不作为常规术前检查、诊断手段。●在判断肿瘤侵犯动脉时DSA血管造影具有更高特异性。PTC/ERCP●有创性检查手段，对肝门部胆管癌诊断价值高。●根据文献报道，肝门部胆管癌Bismuth-CorletteIII、IV型PTC诊断价值优于ERC及MRCP，而ERCP及MRCP的结果相似。●对合并梗阻性黄疸患者，可作为术前引流减黄的措施。应优先选择PTCD，既可实现外引流也可实现内引流。●由于ERCP胆道内支架引流导致胆道感染发生率较高，组织炎症水肿不利于手术中行彻底的区域淋巴结清扫术，建议不作为主要诊断手段。术前特殊准备PTBD/ERCP胆道引流PTBD胆道引流：●拟行大部肝切除的梗阻性黄疸患者，术前需行胆道引流，首选PTBD，应与手术医师协商引流的策略和方式。●对拟保留的肝叶选择性行单侧胆道引流。●存在肝内多肝叶胆管炎时，当单侧PTBD引流后胆管炎无明显缓解时需要行双侧胆道引流或多根引流。●二级胆管汇合部受侵犯的晚期患者，需多根胆道引流。●应用PTBD或跨肿瘤的支架，导管头部放入肝总管内，可保留括约肌功能、防止发生反流性胆管炎。●尽量减少经引流管胆道造影而发生胆管炎。●外引流的胆汁须经鼻肠管或经口重新输入肠道，恢复胆盐的肠肝循环。在肝切除术前和术后胆汁回输对促进肝再生及维护小肠屏障功能具有重要意义。ERCP胆道引流：●经内镜下实施内支架胆道引流，胆道感染发生率高，不利于术中行区域淋巴结清扫术。●首选鼻胆管引流。如已经内镜下放置胆道支架，需定期更换、防止堵塞，或改为鼻胆管引流。PVE●实践已证明，术前行PVE的扩大肝切除术后肝衰竭及死亡率的发生率较低。●PVE前必须行拟保留肝叶的胆管引流，先行胆道引流使血总胆红素水平降至150umo/L以下后实施PVE，肝切除术应在血总胆红素降至85umol/L以下实施。如黄疸消退缓慢或有慢性肝疾病患者，推荐血总胆红素降至85umol/L再行PVE，肝切除术推荐血总胆红素降至50umol/L以下实施。●利用CT3d体积测量技术，通过划定肝段轮廓、肝叶段血管界限，计算全肝、FLR体积。测定时间：PVE前、PVE后2～4周。FLR体积测量方法包括1.直接FLR体积比：FLR体积/全肝体积(由于肝门部胆管癌瘤体较小，对全肝体积的影响可以忽略不计)。2.标准化的FLR体积比：FLR/TELVTELV=-794.41＋1267.28×BSA●靛氰绿15分钟潴留率（ICGR15）或清除率（ICGK）目前是评估FLR功能、确定肝切除范围最通行的方法。PVE通常用于ICGR15至少在10％～20％的患者。PVE的适应证：FLR体积＋肝功能适应征1.ICGR1510～20%：FLR/TLV<50％2.ICGR15<10%：FLR/TLV<40%PVE的禁忌征：●绝对禁忌征1.肿瘤的广泛转移（远处转移，FLR的多发肝转移，等无法达到根治性切除）2.明显的门脉高压症（也为大部肝切除禁忌）3.靶门静脉已受侵闭塞●相对禁忌征1.肿瘤扩展到FLR（二期肝切除）2.区域淋巴转移3.凝血紊乱4.肿瘤侵犯门静脉5.肿瘤阻碍了安全的PVE路径6.FLR胆道扩张（需要预先胆道引流）7.轻度门脉高压8.肾功能不全四、肿瘤分期●许多分期系统被推荐用于肝门部胆管癌的分期,但是到目前为止还没有一个分期系统被广泛接受。●目前较常用于肝门部胆管癌的有三个不同的分期：1.根据胆管受侵情况的大体的形态分期：Bismuth-Corlette分型，对患者的划分只是基于胆道受侵犯的程度，而未考虑其他术前评价的重要元素，如血管的侵犯和肝叶萎缩。因此，不能用来评估切除的可能性；2.组织病理分期：美国癌症联合委员会的AJCC/UICCTNM分期，基于病理组织学的标准，术后评价局部和远处转移的情况。分期主要有预后意义，但对切除的可能性的评估没有帮助。日本胆道外科学会的JSBS分期，制订原则过于复杂，限制了其在临床实践中的使用；3.根据肿瘤侵及胆管和血管情况的分期：Gazzaniga分期，增加了用血管受侵犯的程度来评价胆道受侵犯的程度，但其扩散的评估形式在临床实践中的应用价值有限。MemorialSloanKettering癌症中心的MSKCC分期，根据Bismuth-Corlette分型评价胆道受肿瘤浸润程度，增加了对血管的侵犯和肝萎缩的评价。Bismuth-Corlette分型I型

肿瘤源于胆管汇合部邻近的胆管，未侵犯左右肝管II型

肿瘤源于胆管汇合部邻近的胆管，扩散至左右肝管IIIa型

肿瘤源于胆管汇合部，扩散至右肝管达二级胆管IIIb型

肿瘤源于胆管汇合部，扩散至左肝管达二级胆管IV型

肿瘤源于胆管汇合部，扩散至双侧肝管达二级胆管

Gazzaniga分期I期

胆管肿瘤仅为腔内扩散，从胆管汇合部向远端扩散的距离大于2cmII期

肿瘤腔内扩散的情况与I期类似或伴有一侧的叶间胆管和/或段间胆管分支的侵犯，且伴有单侧叶的门静脉侵犯III期

腔内和腔外扩散胆管肿瘤的近端扩展到右侧或左侧的血管蒂且侵犯到对侧血管蒂中的一个结构IV期

胆管肿瘤的近端浸润到单侧或双侧的叶间胆管伴有双侧门静脉的浸润或梗阻并扩散到肝叶或段的分支MSKCC分期T1

肿瘤侵及胆管汇合部±单侧扩散到二级胆管T2

肿瘤侵犯胆管汇合部±单侧扩散到二级胆管及同侧的门静脉受侵±同侧肝叶萎缩T3

肿瘤侵犯胆管汇合部±双侧扩散到二级胆管,单侧扩散到二级胆管伴对侧门静脉侵犯,单侧扩散到二级胆管伴对侧肝萎缩,或侵及门静脉主干肝门部胆管癌的TNM分期（UICC/AJCC）按规定获得T、N和M分期，然后再细分为各期。1、肿瘤分期（T分期）基于肿瘤数目、血管侵犯、及肿瘤肝外直接侵犯等三个主要因素。●TX原发肿瘤无法评估●T0无原发肿瘤证据●Tis原位癌●T1肿瘤生长局限于胆管壁内，侵及管壁肌层及纤维组织层●T2a肿瘤生长超出胆管壁侵及周围脂肪组织●T2b肿瘤侵及邻近肝实质●T3肿瘤侵犯单侧门静脉或肝动脉分支●T4肿瘤侵犯门静脉主干或双侧门静脉分支；或侵犯肝固有动脉；或侵犯双侧二级胆管分支；或侵犯单侧二级胆管分支及对侧门静脉或肝动脉分支2、淋巴分期（N分期）基于存在或无区域淋巴结转移。区域淋巴结包括：位于肝门、沿胆囊管、沿胆总管、沿门静脉和肝动脉的淋巴结。●NX，区域淋巴结无法评估●N0，区域淋巴结转移阴性●N1，区域淋巴结转移阳性●N2,腹腔干旁、下腔静脉旁、肠系膜上动脉旁，和/或腹腔动脉淋巴结转移3、远隔转移（M分期）●M0，无远隔器官转移●M1，存在其它器官转移4、结合T、N和M分期,UICC/AJCC分期系统将肝门部胆管癌分为五期七等（第7版）表UICC/AJCC肝门部胆管癌TNM分期（第7版）分期

肿瘤

淋巴结

远处转移

0期

Tis

N0

M0Ⅰ期

T1

N0

M0

Ⅱ期

T2a-b

N0

M0ⅢA期

T3

N0

M0ⅢB期

T1-3

N1

MOⅣA期

T4

N0-1

M0ⅣB期

T1-4

N2

M0T1-4

N1-2

M1五、治疗1、可切除患者的手术治疗

●是目前治疗肝门部胆管癌最为积极、有效的手段，彻底清除所有癌组织为患者提供了唯一治愈和长期生存的机会。●强调实施包括肝切缘等在内的多切缘阴性的根治性手术。切除范围应包括：肝门部及胰腺上肝外胆管、区域淋巴结、肝脏的整块切除。强烈提倡联合切除肝尾状叶。1.1、根治性切除的原则：●根据病变的主要部位（肿瘤沿胆管纵向扩展情况），决定是否有联合右或左肝叶切除的指征；●术前评估切除肿瘤必须有足够体积、功能良好的残余肝脏。残余肝不得少于全肝体积的30％-40％。●解剖性肝切除是胆管癌手术切除的标准术式。R0切除肿瘤距切缘至少0.5-1.0cm。近端和远端胆管切缘要经冰冻切片证实阴性；●肿瘤位于肝门部胆管汇合部（Bismuth-Ⅲa、Ⅲb型）时，如肿瘤未侵犯左侧肝动脉及门静脉时，由于左肝管较右肝管长、且走行较直，术中胆管阴性切缘易保证，术后胆肠吻合较为便利，行右半肝切除更为有利。需要行肝右三叶切除时，术前可行门静脉右支栓塞术（PVE）。●肿瘤侵犯到双侧二级胆管根部时（Bismuth-IV型），通常认为无法切除。部分患者PVE后可实施左/右三叶的扩大肝切除术。●毗邻器官受肿瘤侵犯并不是手术切除的绝对禁忌征。如果肿瘤扩散至胰腺内胆管和/或胰头、胆管周围的多个淋巴结转移，而无其它肿瘤转移证据，可考虑行联合胰腺切除术（肝胰十二指肠切除术，HPD）。●血管侵犯是预后的不利因素，但不是手术的绝对禁忌症，可联合受侵的门静脉/肝动脉血管切除、重建。肿瘤对侧门静脉支闭塞，或双侧门静脉支或肝动脉均被肿瘤侵犯，是R0切除的禁忌征。●一侧肝叶萎缩合并对侧门静脉支受侵或闭塞；一侧肝叶萎缩伴有对侧肿瘤扩散至二级胆管根部；单侧的肿瘤扩散到二级胆管根部合并对侧门静脉支包绕或闭塞，均是R0切除的禁忌症。●在术前或术中诊断有远处转移（腹腔、肺、预切除的肝叶对侧肝转移等）是手术切除的绝对禁忌征。●应用肿瘤非接触（no-touch）技术，以防止肿瘤播散；●由于存在肿瘤细胞播散的风险，避免术中开放式的肿瘤活检保持术野清洁，避免胆汁污染。1.1.2、腹腔淋巴结清扫：●推荐根据日本JSBS分期，将肝门部胆管癌的淋巴结转移分为三站：N1、N2和N3。●N1：肝十二指肠韧带淋巴结（12组），根据周围的关系分为胆道旁（12b组），门静脉后（12p组），肝固有动脉旁（12a组）。●N2：胰腺后（13a组）和沿肝总动脉旁淋巴结（8组）。●N3：腹主动脉（16组），腹腔干（9组），肠系膜（14组）或胰前（17组）和胰腺后下（13b组）淋巴结。●肝门部胆管癌R0切除必须要同时进行规范的区域淋巴结清扫术，清扫范围应包括N1站及N2站淋巴结。1.1.3、单纯肝外胆道切除：●适应征仅限于Bismuth-Corlette

I、II型。●合并肝硬化或伴发其它严重的疾病，无法耐受肝切除手术的患者的手术选择。●术中应行快速冰冻病理证实胆管切缘阴性。●肿瘤根治性差，术后复发率高。1.1.4、肝移植：●既往临床实践及文献报道表明，肝移植治疗肝门部胆管癌术后肿瘤复发时间短、生存率低。近期有报道肝移植治疗肝门部胆管癌较以往明显改善（术后治愈率达85%），但目前肝移植治疗肝门部胆管癌的大宗病例研究报道有限，在临床实践中的价值尚未达到广泛共识。1.1.5、胆肠吻合：●通过一级或二级分支的胆管与Roux–en-Y空肠袢之间做吻合，重建胆道、消化道的连续性。●胆管切缘的冰冻切片结果应是阴性。●进行肝断面胆管成形。经结肠后或结肠前胆肠Roux-en-Y吻合。●吻合口内应摆放T管至术后6月以上，T管短臂置于主要胆管分支内作为支撑管，以防止术后6月以内的胆肠吻合口炎性狭窄或肿瘤复发导致吻合口狭窄。2、不可切除及肿瘤转移的患者的治疗姑息性手术治疗:●存在广泛的淋巴结转移，或伴有其它影响预后的不利因素如双侧肝内二级胆管以上受肿瘤侵犯时，手术切除无法保证R0切除，因此并不推荐手术治疗。胆道引流：●经术前评估为肿瘤不可切除的患者，如有血总胆红素﹥50umol/L，可考虑进行胆道引流，至少对引流肝叶范围较大的胆管支进行引流。引