老年综合征-吞咽障碍

老年综合征

----吞咽障碍

目录/CONTENT三二一吞咽障碍评估吞咽障碍相关风险因素吞咽障碍概述四吞咽障碍表现五吞咽障碍护理计划与实施吞咽障碍

又称吞咽功能低下，吞咽异常，或者吞咽紊乱是指食物或液体从口腔到胃运送过程中发生障碍，常有咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滞感觉，是临床常见的老年综合征之一。口腔准备期口腔期咽喉期食管期

吞咽活动分为口腔准备期、口腔期、咽期、食管期四个时期，任何一个阶段发生障碍都会导致吞咽运动受阻，发生进食困难一、吞咽障碍概述

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吞咽障碍流行病学1、老年住院患者中吞咽障碍的发生率为30%--55%；2、需要长期照护的患者中吞咽障碍的发生率高达59%--66%；3、每年因吞咽障碍致死者超过1万人4、吞咽障碍加上相关并发症导致的死亡达6万，远超过糖尿病，其中多数为老年人，严重影响老年人健康。

吞咽障碍的危害：营养不良脱水吸入性肺炎窒息死亡二、吞咽障碍相关风险因素吞咽反射是人类最复杂的反射之一，涉及三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经、副神经及舌下神经6对神经，咀嚼肌群、舌骨上下肌群、面部肌肉和舌肌等共20多对肌肉。吞咽障碍的影响因素较为复杂！衰老：随着年龄的增加，吞咽障碍的发生率随之增加1、牙病或者牙齿残缺，咀嚼能力大幅下降，吃大块食物不易嚼碎2、年龄与疾病的影响，张口反射下降、咽喉部感觉减退、咳嗽反射减弱、胃肠道蠕动减弱、体位调节能力丧失以及抵御延后部分分泌物及胃内容物反流入呼吸道能力下降

3、老年人头颈部灵活性下降

疾病：老年患者吞咽相关肌肉及神经病变

1、神经系统疾病：脑卒中、帕金森、老年痴呆等神经系统疾病

2、损伤神经传导的病变：急性感染性神经炎

3、梗阻性病变：咽、喉、食管炎性肿胀、瘢痕性狭窄，口腔、咽、喉、食管肿瘤以及食管腔周围肿块等的压迫

4、其他慢性疾病：类风湿性疾病，如硬皮病、干燥症等导致器官硬化、唾液腺分泌减少；心力衰竭、呼吸衰竭、糖尿病影响机体储备，发生咽部吞咽困难。

治疗措施：治疗中药物的副作用、侵入性操作1、药物副作用：镇静安眠药、抗组胺药、抗胆碱药物

2、侵入性措施：气管切开、气管插管、头颈部手术（喉部切除术）

3、进餐体位：进食姿势不正确，如平卧位进食

三、吞咽障碍评估1、健康史：一般资料（患者性别、年龄、文化程度）口腔功能评估：口部开合、舌活动、吞咽反射、牙齿状态构音、发声、口腔内知觉、味觉、口腔保健

2、吞咽功能评估评估对象：

入院后所有老年人，特别是高龄、认知障碍或神经系统疾病患者；

ADL下降、口腔干燥者、慢性疾病影响口腔或牙齿功能者吞咽障碍筛选与评估1）基本筛查：意识水平、控制姿势的能力、能否坐位15分钟；口腔卫生、口腔分泌物控制能力2）吞咽实验：患者能参与并且配合直立位A、反复唾液吞咽试验：患者端坐位，快速反复吞咽，测试者感受吞咽运动，30秒内少于3次为异常B、洼田饮水试验：患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间及呛咳情况1级：5秒内1次顺利咽下2级：5秒内2次以上咽下无呛咳3级：5秒内1次咽下有呛咳4级：5-10秒内2次以上咽下有呛咳5级：10秒内不能将水咽下并频繁呛咳1级为正常，2级为可疑异常，3-5级为异常3、摄食过程评估1）先行期：评估意识状态，有无高级脑功能障碍影响进食、食速、食欲2）准备期：评估开口、闭唇、摄食、食物从口中洒落、舌部运动、下颌运动、咀嚼运动、进食方式变化3）口腔期：评估吞送（量、方式、所需时间）过程、口腔内残留变化4）咽部期：评估喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化、痰量5）食管期：评估胸口憋闷、吞入食物逆流、食物残留情况等4、进餐习惯评估：

有无不良进餐习惯（过快、饮酒、说话等）；评估自理能力，是否需要协助5、营养风险评估：

简易营养筛查量表（最初48小时内、恢复期间）、体重指数、生化指标6、其他功能评估：

意识水平、认知能力、有无基础疾病、是否需要康复治疗7、评估并监测吸入性肺炎的体征

有无发热、呼吸困难、痰液情况、意识状态四、吞咽障碍表现早期表现1）进食时突然不能说话、欲说无声，大量食物积存在口腔、咽喉前部2）患者面部涨红，病有咳嗽反射3）如果误入气管，患者感到极度不适，大部分患者不自主地一手呈“V”字状紧贴于颈前喉部，并用手指口腔，呼吸困难，甚至出现窒息的痛苦表情中期表现食物堵塞咽喉部或呛入气管，患者出现胸闷、窒息感，食物吐不出，手乱抓、两眼发直晚期表现患者出现满头大汗、面色苍白、口唇发绀、突然猝倒、意识不清、烦躁不安，则提示食物误入气管，不及时解除梗阻，可出现大小便失禁、鼻出血、昏迷，甚至呼吸心跳停止五、吞咽障碍护理计划与实施一）护理问题

1、吞咽障碍：与老化、进食过快、食物过硬、疾病等有关

2、有窒息的危险：与摄食--吞咽功能减弱有关

3、有急性意识障碍的危险：与有窒息的危险有关

4、焦虑与恐惧：与担心窒息而紧张、害怕有关二）治疗和护理的实施

1、改变饮食和使用补偿技术

1）饮食控制：软食、半流食、流食，提供多种食物

2）补偿技术（姿势和动作改变）：就餐时提示患者吞咽动作、嘴巴闭合等

3）其他：进餐时身体前倾15或直立；口水过多时进行抽吸；

进食30分钟后减少痰液抽吸；多学科协作制定用药情况2、吞咽困难治疗

1）生物反馈治疗：

根据吞咽障碍的性质，患者认知水平选择合适的生物反馈治疗方案

2）吞咽康复训练：口咽部吞咽康复训练，包括恢复性练习、补偿技术

3）营养干预口服营养补充剂：营养师指定口服营养补充处方静脉补充营养：不能、部分不能经口进食者，选择适当营养、液体补充管饲：患者不能吞咽，对液体和食物有噎呛，可以通过鼻管，经皮内镜下胃造口术供给营养，并可推荐给长期（>4周）肠内管饲的患者使用3、进食护理

1）进食环境准备：鼓励餐厅进食，停止不必要的治疗与活动；准备适当的餐具；进餐时用的家居高度要适当周围环境安静、光线适当

2）食物选择：避免易引起噎呛、辛辣、刺激食物，尽量做到细、碎、软

3）体位管理：保持直立位或身体前倾15

；卧床患者床头抬高60，进餐20分钟后放低床头

4）注意进食观察：患者进食量、食速及体位，并进行有意控制进餐时不说话，发生呛咳时暂停进食出现剧烈呛咳、呼吸困难等，及时清理呼吸道，就地抢救5）进餐注意事项：注意力集中、进食量及速度适宜、鼓励自我进食加强进食期间巡视6）协助喂食的方法:自己进食困难者，可进行喂食

辅助工具：义齿、眼镜、助听器等照顾者和老人位置：保持在相同水平喂食速度适宜：调整喂食速度和量，避免过快或强迫喂食促进老年人张口进食：流质与固体食物交替喂食到恰当部位：频繁呛咳者，将少量食物送到舌根处确保安全：发生呛咳可暂停进食，呼吸平稳后再继续；频繁呛咳且严重者应停止进食4、现场急救清醒状态下误吸异物堵塞呼吸道的急救：通常采取Heimlich急救法（1）护士帮助患者站立并站在患者背后，用双手臂由腋下环绕患者腰部（2）一手握拳，将拳头的拇指一侧放在患者胸廓下段与脐上的腹部部分（3）用另一个手抓住拳头，肘部张开，用快速向上的冲击力挤压患者腹部（4）反复重复第3步，直至异物吐出无意识状态下噎呛的急救昏迷倒地的病人采用仰卧位，抢救者骑跨在病人髋部，按上法推压冲击脐上部位。这样冲击上腹部，等于突然增大了腹内压力，可以抬高膈肌，使气道瞬间压力迅速加大，肺内空气被迫排出，使阻塞气管的异物上移并被驱出。这一急救法又被称为“余气冲击法”

无意识状态下噎呛的急救---环甲膜穿刺将患者置于平卧位，肩甲下方垫高，颈部伸直摸清环状软骨下缘和环状软骨上缘的中间部位，即环甲韧带（在喉结下）稳准地刺入一个粗针头（12-18号）于气管内，暂时缓解缺氧状态，以争取时间进行抢救自己是受害者，孤立无援一手握拳，另一手成掌捂按在拳头之上，双手急速冲击性地、向内上方压迫自己的腹部，反复有节奏、有力地进行。或稍稍弯下腰去，靠在一固定物体上(如桌子边缘、椅背、扶手栏杆等)，以物体边缘压迫上腹部，快速向上冲击，重复直至异物排出。5、临床管理医护人员及时与患者及家属进行沟通做好护理记录加强交班做好防噎呛知识宣教稳定患者情绪、安慰患者，缓解其紧张情绪6、健康指导指导对象包括患者及家属指导内容：1）噎呛急救的方法

2）吞咽功能锻炼指导：面部肌肉训练舌肌运动训练软腭的训练感谢您的聆听！老年人吞咽障碍的评估及护理授课内容1吞咽障碍的概念2吞咽障碍的并发症3吞咽功能的评估方法4吞咽障碍病人的护理课堂目标了解吞咽功能障碍的概念了解吞咽功能障碍的并发症掌握吞咽功能的评估方法掌握吞咽功能障碍病人的护理正常吞咽过程吞咽障碍

(Dysphasia)定义：由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道口括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。常见于脑梗塞、帕金森、老年痴呆、头颈部肿瘤患者。吞咽障碍的并发症吸入性肺炎窒息营养不良脱水心理障碍

吞咽功能评估方法

反复唾液吞咽试验饮水试验反复唾液吞咽试验评定吞咽反射引发功能的方法方法：食指—下颌窝中指—舌骨无名指—甲状软骨小指—环状软骨指标：观察喉部能否上升、下降2cm，高龄患者30秒内完成3次即可才藤荣一饮水试验方法：

患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需的时间和呛咳情况标准：

1级:正常5s之内完成,能顺利的1次将水咽下

2级:分2次以上,能不呛咳的咽下

3级:能1次咽下但有呛咳

4级:分2次以上咽下但有呛咳

5级:频繁呛咳不能全部咽下评估的意义确定吞咽障碍是否存在确定患者吞咽相关的危险因素（误吸等）确定是否需要改变提供营养的方式为吞咽障碍进一步检查和治疗提供依据吞咽障碍病人的护理摄食体位食物形态喂食方法进食体位

身体尽量坐直,头稍前倾,身体倾向健侧30°。不能坐起者取躯干抬高30°半坐卧位,头前屈,膝关节下放一枕头。偏瘫侧肩部垫起,进食时将头转向麻痹一侧,使食物绕过喉前面的一侧,提高咽对食团的推动力。进食后30min应保持上述体位,防止食物返流。转头至健侧采取这种体位食物不易从口中漏出,有利于食团向舌根运送,减少鼻腔返流及误吸。

食物形态糊状为宜质地幼滑容易搓成食团通常选用布丁、蛋羹、豆腐等食品顾及吞咽能力、牙齿状况、身体状况及个人喜好，适当的调味温度控制，防止烫伤

进食准备(环境、按摩面颊部5min)将食物由健侧口角处喂入。当患者吞咽功能初步恢复时,为防止误咽,在进食时嘱患者吸气,吞咽前与吞咽时憋气,使声带闭合封闭喉部后再吞咽,吞咽后咳嗽1次,将肺中气体排出,以喷出残留在咽后部的食物