2021NCCN非小细胞肺癌临床实践指南

2021NCCN非小细胞肺癌临床实践指南

2021.4版

中文a.多学科评估（包括胸外科医生、胸部放射科医生和肺科医生）共同确定癌症诊断的可能性以及最佳诊断或随访策略。b.风险计算可用于对患者个体和放射学因素进行量化，但不能代替拥有肺癌诊断丰富经验的多学科诊断团队的评估。c.见诊断评估原则(DIAG-A1/3)。d.最重要的影像学因素是与以前的影像学检查相比结节发生变化还是稳定。c.见诊断评估原则(DIAG-A1/3)。d.最重要的影像学因素是与以前的影像学检查相比结节发生变化还是稳定。e.低危=几乎不吸烟或无吸烟史或其他已知危险因素。f.高危=吸烟史或其他已知危险因素。已知的风险因素包括一级亲属有肺癌病史；石棉、氡或铀暴露。g.非实性（毛玻璃）结节可能需要更长时间随访，以排除惰性腺癌。h.学会指南不指导是否需要对比剂或LDCT是否合适。除非需要对比剂强化以获得更好的诊断分辨率，否则首选LDCT。i.颅底至膝关节或全身PET/CT检查。PET结果阳性定义为肺结节中的SUV大于基线纵隔血池。PET扫描结果阳性可以是感染或炎症所致，包括无肺癌的局部感染和肺癌伴相关（如阻塞性）感染，以及肺癌相关炎症（如淋巴结、肺实质、胸膜）。PET扫描假阴性可以是小结节、低细胞密度（非实性结节或GGO）或肿瘤的FDG亲合性低（如原位腺癌[旧称支气管肺泡癌]、类癌）所致。j.如果在没有组织确认的情况下考虑进行经验性治疗，需要进行多学科评估，至少包括介入放射学、胸外科和介入性肺病，以确定最安全、最有效的活检方法，或者就活检风险过高或难度过大以及患者无需组织确认就可以继续治疗的问题达成共识。(IJsseldijkMA,etal.JThoracOncol2019;14:583-595.)

诊断评估的原则（DIAG-A）1.临床高度怀疑I或Ⅱ期肺癌的患者（根据危险因素和影像学表现）术前无需活检。1.1活检增加时间成本、费用和程序风险，治疗决策可能不需要。1.2如果强烈怀疑非肺癌诊断，术前活检可能是合理的，并可用空芯针活检或细针穿刺(FNA)活检确诊。1.3如果术中诊断看似困难或风险很高，则行术前活检可能就是合适的。1.4如果术前未获得组织诊断，则在行肺叶切除、双叶切除或全肺切除术之前，必须行术中诊断（如楔形切除或针吸活检）。2.首选在计划的手术切除期间进行支气管镜检查，而非单独操作。2.1手术切除前必须进行支气管镜检查（见NSCL-2）。2.2手术前单独的支气管镜检查对治疗决策而言可能是不需要的，而且会增加时间、成本和手术风险。2.3如果中央型肺癌需要对活检、手术计划（如潜在袖状切除）或术前气道准备（如阻塞性病变的取芯）进行手术前评估，术前气管镜检查可能是合适的。3.对于大多数临床I期或II期肺癌患者，建议手术切除之前进行侵入性纵隔分期（见NSCL-2）。3.1首选在计划的切除之前（在同一麻醉过程中）对患者进行侵入性纵隔分期（纵隔镜），而不是作为一个单独的操作。对于接受支气管内超声(EBUS)/内镜超声(EUS)分期的患者，如果无法进行现场快速细胞学判读，则可能需要单独的程序进行评估。3.2单独的分期操作会增加时间、成本、治疗协调、不便以及额外麻醉风险。3.3对于临床分期高度怀疑淋巴结为N2或N3或无法获得术中细胞学或冰冻切片者，需要行术前侵入性纵隔分期。4.2.3导航支气管镜4.对于怀疑非小细胞肺癌(NSCLC)的患者，多种技术可以获得组织诊断。4.1应常规使用的诊断工具包括：4.1.1痰细胞学检查4.1.2支气管镜活检和经支气管针吸活检(TBNA)4.1.3影像引导经胸穿刺空芯针活检（首选）或FNA4.1.4胸腔穿刺术4.1.5纵隔镜4.1.6电视辅助胸腔镜手术(VATS)和开放手术活检4.2为活检提供重要辅助策略的诊断工具包括：4.2.1EBUS引导活检4.2.2EUS引导活检5.对于患者个体，最佳诊断策略取决于肿瘤大小及部位、病灶位于纵隔还是远处、患者特征（如肺的病理改变和/或其他重要并发症）以及本地经验和专业知识。5.1选择最佳诊断步骤时应考虑的因素包括：5.1.1预期诊断率（灵敏性）5.1.2诊断准确性，包括特异性，尤其是阴性诊断检查的可靠性（即真阴性）5.1.3足够的组织样本量用于诊断和分子学检测5.1.4手术侵入性和风险5.1.5评估效率——操作的路径和时序——同步分期是有益的，因其可避免额外活检或操作。最好对可达到最高分期的病理组织进行活检（即活检可疑的转移灶或纵隔淋巴结，而非肺部病灶）。因此临床高度怀疑侵袭性、晚期肿瘤时，通常最好在选择诊断性活检部位前行PET影像检查。5.1.6可用的技术和专业知识5.1.7从PET影像获知的目标活检部位肿瘤活性5.2有关可疑I至III期肺癌的最佳诊断步骤决策，应由以胸部肿瘤实践为主的胸部放射科医生、介入放射科医生和胸外科医生作出。多学科评估还应包括一名拥有先进支气管镜诊断技术专业经验的肺科医生或胸外科医生。5.3首次诊断检查首选创伤最小而效率最高的活检。5.3.1中央型肿块和可疑气管内受累患者应行气管镜检查。5.3.2外周（外1/3）结节患者可能因导航气管镜、放射超声内镜（径向EBUS）或经胸针吸活检(TTNA)获益。5.3.3可疑结节患者应行EBUS、EUS、导航支气管镜下或纵隔镜活检。——必要时EBUS可进入2R/2L、4R/4L、7、10R/10L和其他肺门淋巴结区。——对于EBUS-TBNA阴性的临床（PET和/或CT）阳性纵隔恶性肿瘤，应在手术切除之前行后续纵隔镜检查。——如果临床可疑，EUS引导活检可进一步进入第5、7、8和9站淋巴结。——如果临床可疑，TTNA和前纵隔切开术（即Chamberlain手术）可进一步进入前纵隔（5和6站）淋巴结。如果因邻近主动脉而无法进行TTNA，则也可以选择VATS活检。5.3.4EUS也可为检查左侧肾上腺提供可靠方法。5.3.5肺癌伴胸腔积液患者应行胸腔穿刺术和细胞学检查。初次胸腔穿刺术细胞学检查结果阴性并不能排除胸膜受累。在根治性治疗前应该考虑再行胸腔穿刺和/或胸腔镜评估胸膜情况。5.3.6对于怀疑孤立性转移疾病的患者，如果可行，应对该部位行组织学证实。5.3.7对于怀疑转移性疾病的患者，如果可行，应对这些转移部位之一进行确认。5.3.8基于临床高度怀疑可能存在多处转移灶的患者，如果这些转移灶活检在技术上存在困难或风险很大，则应行原发肺部病灶或纵隔淋巴结活检。a.见病理学评估原则(NSCL-A)。b.加强虚弱或老年患者评估可以更好预测各种治疗方式（尤其是手术）后的并发症。尚未建立首选的虚弱评估系统。c.TemelJS,etal.NEnglJMed2010;363:733-742d.基于胸部CT：周围型=肺的外三分之一；中央型=肺的内三分之二。e.T3N0与大小或卫星结节有关。f.对于IIB和III期肿瘤患者，在通常考虑一种以上治疗模式（手术、放疗或化疗）情况下，应进行多学科综合评估。g.检查未按优先顺序列出，而是依临床情况、机构程序和对资源的审慎使用而定。h.评估方法包括纵隔镜、纵隔切开术、EBUS、EUS和CT引导下活检。对于EBUS-TBNA阴性的临床（PET和/或CT）阳性纵隔恶性肿瘤，应在手术切除之前行后续纵隔镜检查。i.实性肿瘤<1cm、纯非实性肿瘤<3cm、CT和PET阴性时，纵隔淋巴结阳性的可能性很小，此时切除术前纵隔病理学评估并非必需。j.颅底至膝关节或全身PET/CT检查。对PET/CT扫描发现的远处转移需要病理或其他影像学确认。如果PET/CT扫描纵隔淋巴结阳性，则该淋巴结情况需要病理学证实。k.见手术治疗原则(NSCL-B)。l.见放射治疗原则(NSCL-C)。m.影像引导热消融治疗（例如冷冻消融、微波消融、射频消融）对于未接受SABR或根治性RT的特定患者可能是一种选择。见影像引导热消融治疗原则(NSCL-D)。n.如果在没有组织确认的情况下考虑进行经验性治疗，需要进行多学科评估，至少包括介入放射学、胸外科和介入性肺科，以确定最安全、最有效的活检方法，或者就活检风险过高或难度过大以及患者无需组织确认就可以继续治疗的问题达成共识。e.T3N0与大小或卫星结节有关。g.检查未按优先顺序列出，而是依临床情况、机构程序和对资源的审慎使用而定。h.评估方法包括纵隔镜、纵隔切开术、EBUS、EUS和CT引导下活检。对于EBUS-TBNA阴性的临床（PET和/或CT）阳性纵隔恶性肿瘤，应在手术切除之前行后续纵隔镜检查。j.颅底至膝关节或全身PET/CT检查。对PET/CT扫描发现的远处转移需要病理或其他影像学确认。如果PET/CT扫描纵隔淋巴结阳性，则该淋巴结情况需要病理学证实。k.见手术治疗原则(NSCL-B)。l.见放射治疗原则(NSCL-C)。n.如果在没有组织确认的情况下考虑进行经验性治疗，需要进行多学科评估，至少包括介入放射学、胸外科和介入性肺科，以确定最安全、最有效的活检方法，或者就活检风险过高或难度过大以及患者无需组织确认就可以继续治疗的问题达成共识。o.如果无法行MRI，则行头颅增强CT。p.手术评估后，有可能接受辅助化疗的患者可用诱导化疗作为替代方案。q.对IB-IIIA期的手术组织或活检进行EGFR突变检测。r.见新辅助和辅助治疗的全身治疗方案(NSCL-E)。s.高危因素包括低分化肿瘤（包括肺神经内分泌肿瘤[不包括分化良好的神经内分泌肿瘤]）、血管浸润、楔形切除、肿瘤>4cm、脏层胸膜受累和淋巴结状态不明(Nx)。确定辅助化疗治疗时，这些因素单独一个可能不是指征，但应予考虑。t.联合放疗的化疗方案(NSCL-F)。u.不推荐将度伐单抗用于根治性手术切除后的患者。l.见放射治疗原则（NSCL-C）。r.见新辅助和辅助治疗化疗方案（NSCL-E）。s.高危因素包括低分化肿瘤（包括肺神经内分泌肿瘤[不包括分化良好的神经内分泌肿瘤]）、血管浸润、楔形切除、肿瘤>4cm、脏层胸膜受累和淋巴结状态不明(Nx)。确定辅助化疗治疗时，这些因素单独一个可能不是指征，但应予考虑。t.见联合放疗的化疗方案(NSCL-F)。v.R0=无残留肿瘤，R1=显微残留肿瘤，R2=肉眼残留肿瘤。w.对于既往接受过辅助化疗或不适合接受铂类化疗的EGFR突变为阳性的NSCLC患者x.评估是否需要辅助化疗时，肿瘤增大是重要评估变量。h.评估方法包括纵隔镜、纵隔切开术、EBUS、EUS和CT引导下活检。对于EBUS-TBNA阴性的临床（PET和/或CT）阳性纵隔恶性肿瘤，应在手术切除之前行后续纵隔镜检查。j.颅底至膝关节或全身PET/CT检查。对PET/CT扫描发现的远处转移需要病理或其他影像学确认。如果PET/CT扫描纵隔淋巴结阳性，则该淋巴结情况需要病理学证实。o.如果无法行MRI，则行头颅增强CT。k.见手术治疗原则(NSCL-B)。l.见放射治疗原则(NSCL-C)。q.对IB-IIIA期的手术组织或活检进行EGFR突变检测。r.见新辅助和辅助治疗的全身治疗方案(NSCL-E)。t.联合放疗的化疗方案(NSCL-F)。u.不推荐将度伐单抗用于根治性手术切除后的患者。w.用于既往接受过辅助化疗或不适合接受铂类化疗的EGFR突变阳性的NSCLC患者。k.见手术治疗原则(NSCL-B)。l.见放射治疗原则(NSCL-C)。q.对IB-IIIA期的手术组织或活检进行EGFR突变检测。r.见新辅助和辅助治疗的全身治疗方案(NSCL-E)。t.联合放疗的化疗方案(NSCL-F)。u.不推荐将度伐单抗用于根治性手术切除后的患者。v.R0=无残留肿瘤，R1=显微残留肿瘤，R2=肉眼残留肿瘤。w.用于既往接受过辅助化疗或不适合接受铂类化疗的EGFR突变阳性的NSCLC患者。y.如果初始治疗已采用放化疗，则考虑RT加量照射治疗。h.评估方法包括纵隔镜、纵隔切开术、EBUS、EUS和CT引导下活检。对于EBUS-TBNA阴性的临床（PET和/或CT）阳性纵隔恶性肿瘤，应在手术切除之前行后续纵隔镜检查。j.颅底至膝关节或全身PET/CT检查。对PET/CT扫描发现的远处转移需要病理或其他影像学确认。如果PET/CT扫描纵隔淋巴结阳性，则该淋巴结情况需要病理学证实。o.如果无法行MRI，则行头颅增强CT。k.见手术治疗原则(NSCL-B)。l.见放射治疗原则(NSCL-C)。p.手术评估后，有可能接受辅助化疗的患者可用诱导化疗作为替代方案。r.见新辅助和辅助治疗的全身治疗方案(NSCL-E)。t.联合放疗的化疗方案(NSCL-F)。u.不推荐将度伐单抗用于根治性手术切除后的患者。z.进行胸部增强CT和/或PET/CT以评估进展。h.评估方法包括纵隔镜、纵隔切开术、EBUS、EUS和CT引导下活检。对于EBUS-TBNA阴性的临床（PET和/或CT）阳性纵隔恶性肿瘤，应在手术切除之前行后续纵隔镜检查。j.颅底至膝关节或全身PET/CT检查。对PET/CT扫描发现的远处转移需要病理或其他影像学确认。如果PET/CT扫描纵隔淋巴结阳性，则该淋巴结情况需要病理学证实。k.见手术治疗原则(NSCL-B)。l.见放射治疗原则(NSCL-C)。o.如果无法行MRI，则行头颅增强CT。p.手术评估后，有可能接受辅助化疗的患者可用诱导化疗作为替代方案。r.见新辅助和辅助治疗的全身治疗方案(NSCL-E)。t.联合放疗的化疗方案(NSCL-F)。v.R0=无残留肿瘤，R1=显微残留肿瘤，R2=肉眼残留肿瘤aa.不同细胞类型（例如鳞状细胞癌、腺癌）的病灶通常是不同原发肿瘤。这种分析可能受到活检样本量较小的限制。但是，同一细胞类型的病灶并不一定是转移灶。单个对侧肺结节的临床、放射学或病理学特征提示为同步原发性肺癌（例如无病生存期长、磨玻璃样成分、组织学特征不同）并能接受局部治疗的，应视为可能的独立原发癌，且符合局部治疗的条件，见NSCL-11。bb.关于亚实性肺结节的评估、检查和管理指南，见可疑肺癌结节的诊断性评估(DIAG-1)。k.见手术治疗原则(NSCL-B)。l.见放射治疗原则(NSCL-C)。m.影像引导热消融治疗（例如冷冻消融、微波消融、射频消融）对于未接受SABR或根治性RT的特定患者可能是一种选择。见影像引导热消融治疗原则(NSCL-D)。cc.可观察到出现症状风险较低的病变（例如，小的并且生长缓慢的亚实性结节）。然而，如果病变出现症状或成为产生症状的高风险（例如，亚实性结节，生长加速或实性成分增加，或FDG摄取增加，即使是很小的），应该考虑治疗。dd.首选能保留肺实质的切除术，但应根据肿瘤的分布和机构的专业知识指导个体化治疗。应该对患者进行多学科评估（如外科、放射肿瘤科、肿瘤内科、介入科）。j.颅底至膝关节或全身PET/CT检查。对PET/CT扫描发现的远处转移需要病理或其他影像学确认。如果PET/CT扫描纵隔淋巴结阳性，则该淋巴结情况需要病理学证实。l.见放射治疗原则(NSCL-C)。o.如果无法行MRI，则行头颅增强CT。t.联合放疗的化疗方案(NSCL-F)。u.不推荐将度伐单抗用于根治性手术切除后的患者。j.颅底至膝关节或全身PET/CT检查。对PET/CT扫描发现的远处转移需要病理或其他影像学确认。如果PET/CT扫描纵隔淋巴结阳性，则该淋巴结情况需要病理学证实。l.见放射治疗原则(NSCL-C)。o.如果无法行MRI，则行头颅增强CT。t.联合放疗的化疗方案(NSCL-F)。u.不推荐将度伐单抗用于根治性手术切除后的患者。ee.大多数肺癌伴胸膜（心包）积液是由肿瘤所致。但仍有少数患者胸腔积液多次镜下检查肿瘤细胞均呈阴性，且积液为非血性液，亦非渗出液。当这些因素和临床判断显示积液与肿瘤无关时，积液不作为分期因素。j.颅底至膝关节或全身PET/CT检查。对PET/CT扫描发现的远处转移需要病理或其他影像学确认。如果PET/CT扫描纵隔淋巴结阳性，则该淋巴结情况需要病理学证实。o.如果无法行MRI，则行头颅增强CT。ff.包括选定M1c期且转移灶数量和体积有限的患者，这些患者应接受根治性局部治疗。有限数量尚无定论，但临床试验已包括3至5处转移灶。gg.见中枢神经系统癌症NCCNGuidelines。h.评估方法包括纵隔镜、纵隔切开术、EBUS、EUS和CT引导下活检。对于EBUS-TBNA阴性的临床（PET和/或CT）阳性纵隔恶性肿瘤，应在手术切除之前行后续纵隔镜检查。k.见手术治疗原则(NSCL-B)。l.见放射治疗原则(NSCL-C)。m.影像引导热消融治疗（例如冷冻消融、微波消融、射频消融）对于未接受SABR或根治性RT的特定患者可能是一种选择。见影像引导热消融治疗原则(NSCL-D)。t.联合放疗的化疗方案(NSCL-F)。z.进行胸部增强CT和/或PET/CT以评估进展。hh.通常进行RT（包括SABR）或手术切除。影像引导热消融治疗（例如冷冻消融、微波消融、射频消融）对于未接受RT或手术的特定患者可能是一种选择。o.如果无法行MRI，则行头颅增强CT。ii.指南参数中的CT扫描时机由临床决策。jj.目前，在NSCLC患者的常规监测和随访中并不要求FDGPET/CT。然而，在标准CT成像中，很多良性疾病（如肺不张、实变和放射性纤维化）很难与肿瘤区分，这些情况下FDGPET/CT可用于区分真正的恶性肿瘤。但是，如果将FDGPET/CT作为解决放疗后患者这些问题的工具，则需要组织学证实复发性疾病，因为先前接受过放疗的区域可保持FDG摄取长达2年。k.见手术治疗原则(NSCL-B)。l.见放射治疗原则(NSCL-C)。m.影像引导热消融治疗（例如冷冻消融、微波消融、射频消融）对于未接受SABR或根治性RT的特定患者可能是一种选择。见影像引导热消融治疗原则(NSCL-D)。o.如果无法行MRI，则行头颅增强CT。t.联合放疗的化疗方案(NSCL-F)。gg.见中枢神经系统癌症NCCNGuidelines。a.见病理学评估原则(NSCL-A)。c.TemelJS,etal.NEnglJMed2010;363:733-742kk.如果组织不足，无法进行EGFR、ALK、ROS1、BRAF、NTRK1/2/3、MET和RET所有检测，则应重复进行活检和/或血浆检测。如果这些不可行，则以可获得的结果为指导进行治疗；如果未知，则将这些患者视为无驱动癌基因的患者进行治疗。ll.见分子和生物标志物分析原则(NSCL-H)。mm.NCCNNSCLCGuidelines专家组强烈建议进行更广泛的分子学检测，以确定可能已有有效药物的罕见驱动基因突变，或者适当建议患者参加临床试验。广泛的分子学检测是改善NSCLC患者治疗的关键组成部分。见确定患者疗法的新兴生物标志物(NSCL-I)。nn.LamVK,etal.ClinLungCancer2019;20:30-36.e3;SandsJM,etal.LungCancer2020;140:35-41.ll.参见分子检测和生物标记物分析原则（NSCL-H）。oo.参见晚期或转移性疾病的靶向治疗或免疫治疗（NSCL-J）pp.适用于体能状态0-4的患者。qq.如果全身治疗方案包含免疫检查点抑制剂，则医生应注意此类药物的半衰期较长以及检查点抑制剂与奥希替尼联合使用时报告的不良事件数据。SchoenfeldAJ,etal.AnnOncol2019;30:839-844;OshimaY,etal.JAMAOncol2018;4:1112-1115;OxnardGR,etal.AnnOncol2020;31:507-516.rr.贝伐单抗的治疗标准：非鳞状NSCLC，近期无咯血史。ss.FDA批准的生物仿制药是贝伐单抗的合适替代品。m.影像引导热消融治疗（例如冷冻消融、微波消融、射频消融）对于未接受SABR或根治性RT的特定患者可能是一种选择。见影像引导热消融治疗原则(NSCL-D)。ll.参见分子检测和生物标记物分析原则（NSCL-H）。oo.参见晚期或转移性疾病的靶向治疗或免疫治疗（NSCL-J）tt.警惕部分亚群患者在停用EGFRTKI的复燃现象。如果发生疾病复燃，重新启动EGFRTKI。uu.有限数量尚无定论，但临床试验已包括3至5处转移灶。vv.在进展时考虑进行活检以排除SCLC转化。ww.阿法替尼+西妥昔单抗可用于EGFRTKI治疗期间疾病出现进展的患者。xx.二线治疗数据表明，对于EGFR+/ALK+NSCLC患者，PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗效果不佳，无论PD-L1表达如何。m.影像引导热消融治疗（例如冷冻消融、微波消融、射频消融）对于未接受SABR或根治性RT的特定患者可能是一种选择。见影像引导热消融治疗原则(NSCL-D)。ll.参见分子检测和生物标记物分析原则（NSCL-H）。oo.参见晚期或转移性疾病的靶向治疗或免疫治疗（NSCL-J）pp.适用于体能状态0-4的患者。rr.贝伐单抗的治疗标准：非鳞状NSCLC，近期无咯血史。tt.警惕部分亚群患者在停用EGFRTKI的复燃现象。如果发生疾病复燃，重新启动EGFRTKI。uu.有限数量尚无定论，但临床试验已包括3至5处转移灶。vv.在进展时考虑进行活检以排除SCLC转化。ww.阿法替尼+西妥昔单抗可用于EGFRTKI治疗期间疾病出现进展的患者。xx.二线治疗数据表明，对于EGFR+/ALK+NSCLC患者，PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗效果不佳，无论PD-L1表达如何。yy.对于EGFRTKI治疗期间出现进展的患者，应考虑基于血浆的T790M突变检测。如果血浆检测结果阴性，则强烈建议使用活检材料进行基于组织的检测。临床医生可能会考虑在推荐血浆检测的同时安排活检。zz.对于进行性CNS疾病或软脑膜疾病，可考虑使用奥希替尼（无论T790M状态如何）。在Bloom研究中，对于软脑膜疾病患者而言，奥希替尼的使用剂量为160mg。aaa.在达克替尼的III期随机试验中，脑转移患者不符合入组条件。发生脑转移情况下，考虑其他选择。ll.参见分子检测和生物标记物分析原则（NSCL-H）。oo.参见晚期或转移性疾病的靶向治疗或免疫治疗（NSCL-J）pp.适用于体能状态0-4的患者。m.影像引导热消融治疗（例如冷冻消融、微波消融、射频消融）对于未接受SABR或根治性RT的特定患者可能是一种选择。见影像引导热消融治疗原则(NSCL-D)。ll.参见分子检测和生物标记物分析原则（NSCL-H）。oo.参见晚期或转移性疾病的靶向治疗或免疫治疗（NSCL-J）pp.适用于体能状态0-4的患者。tt.警惕部分亚群患者在停用ALKTKI的复燃现象。如果发生疾病复燃，重新启动ALKTKI。uu.有限数量尚无定论，但临床试验已包括3至5处转移灶。vv.在进展时考虑进行活检以排除SCLC转化。ww.阿法替尼+西妥昔单抗可用于EGFRTKI治疗期间疾病出现进展的患者。xx.二线治疗数据表明，对于EGFR+/ALK+NSCLC患者，PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗效果不佳，无论PD-L1表达如何。m.影像引导热消融治疗（例如冷冻消融、微波消融、射频消融）对于未接受SABR或根治性RT的特定患者可能是一种选择。见影像引导热消融治疗原则(NSCL-D)。ll.参见分子检测和生物标记物分析原则（NSCL-H）。oo.参见晚期或转移性疾病的靶向治疗或免疫治疗（NSCL-J）pp.适用于体能状态0-4的患者。tt.警惕部分亚群患者在停用ALKTKI的复燃现象。如果发生疾病复燃，重新启动ALKTKI。uu.有限数量尚无定论，但临床试验已包括3至5处转移灶。xx.二线治疗数据表明，对于EGFR+/ALK+NSCLC患者，PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗效果不佳，无论PD-L1表达如何。bbb.无法耐受克唑替尼的患者可能会改用塞瑞替尼、阿来替尼或布加替尼。ccc.对于克唑替尼治疗期间出现进展的ALK阳性转移性NSCLC患者，塞瑞替尼、阿来替尼或布加替尼可作为治疗选择。ddd.克唑替尼和阿来替尼、布加替尼或塞瑞替尼治疗期间出现进展后，劳拉替尼是一种治疗选择。ll.参见分子检测和生物标记物分析原则（NSCL-H）。oo.参见晚期或转移性疾病的靶向治疗或免疫治疗（NSCL-J）pp.适用于体能状态0-4的患者。tt.警惕部分亚群患者在停用ROS1TKI的复燃现象。如果发生疾病复燃，重新启动ROS1TKI。eee.恩曲替尼可能对脑转移瘤患者有更好的疗效。fff.恩曲替尼主要用于克唑替尼治疗后中枢神经系统进展的患者。ll.参见分子检测和生物标记物分析原则（NSCL-H）。oo.参见晚期或转移性疾病的靶向治疗或免疫治疗（NSCL-J）ggg.如果无法耐受达拉非尼+曲美替尼的联合用药，维莫非尼单药治疗是一种治疗选择。ll.参见分子检测和生物标记物分析原则（NSCL-H）。oo.参见晚期或转移性疾病的靶向治疗或免疫治疗（NSCL-J）pp.适用于PS评分0-4的患者。ll.参见分子检测和生物标记物分析原则（NSCL-H）。oo.参见晚期或转移性疾病的靶向治疗或免疫治疗（NSCL-J）tt.警惕部分亚群患者在停用TKI的复燃现象。如果发生疾病复燃，重新启动TKI。ll.参见分子检测和生物标记物分析原则（NSCL-H）。oo.参见晚期或转移性疾病的靶向治疗或免疫治疗（NSCL-J）tt.警惕部分亚群患者在停用TKI的复燃现象。如果发生疾病复燃，重新启动TKI。ll.参见分子检测和生物标记物分析原则（NSCL-H）。oo.参见晚期或转移性疾病的靶向治疗或免疫治疗（NSCL-J）ss.FDA批准的生物仿制药是贝伐单抗的合适替代品。hhh.PD-1/PD-L1抑制剂治疗的禁忌症可能包括：活动性或既往有记载的自身免疫性疾病，和/或当前正在使用免疫抑制剂，或存在可预测无法获益的癌基因。如果存在禁忌症，请参考NSCL-K（腺癌）或NSCL-K（鳞癌）。iii.如果之前给予帕博利珠单抗治疗。jjj.如果之前给予帕博利珠单抗+卡铂/顺铂+培美曲塞治疗。kkk.如果之前给予阿特珠单抗+卡铂+紫杉醇+贝伐单抗治疗。lll.如果给予（阿特珠单抗+卡铂+白蛋白紫杉醇）或阿特珠单抗治疗。mmm.如果之前给予纳武单抗+伊匹单抗±化疗治疗。nnn.如果患者没有接受过铂双联化疗，请参阅“系统治疗”。如果患者接受了铂类化疗和抗PD-1/PD-L1，请参阅“后续治疗”。ooo.如果给予帕博珠单抗+卡铂+紫杉醇或白蛋白紫杉醇治疗。ll.参见分子检测和生物标记物分析原则（NSCL-H）。oo.参见晚期或转移性疾病的靶向治疗或免疫治疗（NSCL-J）ss.FDA批准的生物仿制药是贝伐单抗的合适替代品。hhh.PD-1/PD-L1抑制剂治疗的禁忌症可能包括：活动性或既往有记载的自身免疫性疾病，和/或当前正在使用免疫抑制剂，或存在可预测无法获益的癌基因。如果存在禁忌症，请参考NSCL-K（腺癌）或NSCL-K（鳞癌）。iii.如果之前给予帕博利珠单抗治疗。jjj.如果之前给予帕博利珠单抗+卡铂/顺铂+培美曲塞治疗。kkk.如果之前给予阿特珠单抗+卡铂+紫杉醇+贝伐单抗治疗。lll.如果之前给予阿特珠单抗+卡铂+白蛋白紫杉醇。mmm.如果之前给予纳武单抗+伊匹单抗±化疗治疗。nnn.如果患者没有接受过铂双联化疗，请参阅“系统治疗”。如果患者接受了铂类化疗和抗PD-1/PD-L1，请参阅“后续治疗”。ooo.如果给予帕博利珠单抗+卡铂+紫杉醇或白蛋白紫杉醇治疗。ppp.对于PD-L11%-49%、PS不良或存在其他联合化疗禁忌症的患者，可考虑帕博珠单抗单药治疗。qqq.通常，在4个周期初始全身治疗（即卡铂或顺铂）后进行维持治疗。但是，如果患者对治疗耐受性良好，则可以考虑继续治疗，共6个周期。rrr.初始治疗期间的监测：应在2周期后，然后每2-4个周期或有临床指征时使用CT±增强对已知病变部位进行疗效评估。指南参数中的CT扫描时机由临床决策。sss.后续治疗期间的监测：每6-12周使用CT±增强对已知病变部位进行疗效评估。指南参数中的CT扫描时机由临床决策。病理学评估原则（NSCL-A）1.病理学评估依据样本的不同其评估目的不同1）是活检或细胞学样本，用于疑似非小细胞肺癌病例的初步诊断；2）是切除样本；还是3）在已确诊非小细胞肺癌诊断背景下，获取用于分子评估的样本。1.1在用于初步诊断的小活检或细胞学标本中，主要目的是a）使用2015年世卫组织的分类做出准确的诊断；以及b）保存组织用于分子检测，特别是在患者患有晚期肿瘤的情况下。1.2在低分化癌的小活检中，术语“非小细胞癌（NSCC）”或“组织学亚型不明确的非小细胞癌（NSCC-NOS）”应尽可能少使用，且仅当形态学和/或特殊染色不能作出更具体的诊断时使用。1.3下列术语是可以接受的：“非小细胞癌倾向于腺癌”和“非小细胞肺癌倾向于鳞状细胞癌”。“NSCC-NOS”应该只保留在免疫组织化学检测不能提供信息或不明确的情况下（见免疫组化部分）。1.4分子检测材料的保存至关重要。对于仅凭组织学检查不能分类的病例，应尽量减少蜡块的重新定向和免疫组化染色的数量（见免疫组化部分）。2.手术切除标本，主要目的是a）对组织学类型进行分类；b）明确所有美国癌症联合委员会(AJCC)推荐的分期参数，包括肿瘤大小、浸润程度、手术切缘是否足够以及是否有淋巴结转移。2.1应记录受累淋巴结的数目，因为它对预后有重要意义（AJCC第8版）。原发肿瘤直接扩散到邻近淋巴结被认为是淋巴结受累。2.2所有肺叶切除标本均应仔细解剖，以寻找受累淋巴结。2.3在靶向治疗进展后，获取用于分子检测的样本（小的活检组织或细胞学样本），主要目的是：a）仅在可能转变为小细胞肺癌或其他组织类型时，利用尽可能小的样本进行免疫组化来确诊肿瘤的病理学类型；以及b）保存材料用于分子诊断。3.福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）材料适用于大多数分子诊断，但之前用酸脱钙溶液处理的骨活检除外。未进行过酸脱钙处理的可能可以成功用于后续的分子诊断。现在许多分子病理学实验室也接受细胞病理标本，如细胞块、直接涂片或接触标本，而对于不接受这样做的实验室应该选择合适的方式来对non-FFPE细胞标本来进行检测。NSCLC分类1.NSCLC的类型有：腺癌、鳞癌、腺鳞癌、大细胞癌和肉瘤样癌。1.1鳞状细胞癌：一种表现为角质化和/或细胞间桥的恶性上皮性肿瘤，或一种表达鳞状细胞分化免疫组化标志物的形态未分化的NSCC。1.2腺癌：对于小的（＜3cm）切除病变，确定浸润范围至关重要。1.2.1原位腺癌：一种局限性小结节(≤3厘米)，呈贴壁样生长，多数为非粘液性，但也可出现粘液型。也可以发生多个同期的AIS肿瘤。1.2．2微浸润性腺癌：一种小的（≤3厘米）孤立性腺癌，以贴壁为主，最大侵犯范围≤5mm。MIA通常是非粘液性的，但也有罕见的粘液性。根据定义，微浸润腺癌是孤立的、分散的。1.2.3浸润性腺癌：具有腺体分化、粘蛋白产生或肺细胞标志物表达的恶性上皮性肿瘤。肿瘤呈腺泡状、乳头状、微乳头状、贴壁或实性生长，有粘蛋白或肺泡细胞标记物表达。浸润性腺癌成分应至少存在于一个最大径＞5mm的病灶。1.2.4浸润性腺癌变异型：浸润性粘液腺癌、胶样腺癌、胎儿型腺癌和肠型腺癌。1.2.5有关更多信息，请参阅美国病理学家学会协议。1.3腺鳞癌：一种既有鳞状细胞癌又有腺癌成分的癌，每种成分至少占肿瘤的10%。确切的诊断需要进行切除活检，尽管小的穿刺、细胞学或切除活检可能提示诊断。鳞癌活检标本中存在任何腺癌成分均应进行分子检测。1.4大细胞癌：缺乏小细胞癌、腺癌或鳞癌的细胞学、结构和组织化学特征的未分化的NSCC。诊断需要完全切除的肿瘤样本，不能对非切除或细胞学标本作出诊断。1.5肉瘤样癌是一个通称，包括多形性癌、癌肉瘤和肺母细胞瘤。因此，最好尽可能使用这些实体的特定术语，而不是一般术语。1.5.1多形性癌是一种低分化的NSCC，含有至少10%的梭形细胞和/或巨细胞，或仅由梭形细胞和巨细胞组成的癌。梭形细胞癌由几乎单纯由上皮梭形细胞组成，而巨细胞癌几乎全部由肿瘤巨细胞组成。1.5.2癌肉瘤是一种由非小细胞肺癌和含有肉瘤的异源成分（如横纹肌肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤）混合而成的恶性肿瘤。1.5.3肺母细胞瘤是一种双向性肿瘤，由胎儿腺癌（典型低级别）和原始间充质间质组成。免疫组化1.强烈建议谨慎使用免疫组化以保存组织进行分子检测，尤其是在小样本中。当腺癌或鳞状细胞癌为低分化时，很难或无法利用明确的形态学标准进行明确的诊断。在这种情况下，免疫组化或粘蛋白染色可能是必要的，以确定特定的诊断。2.在小样本中，一个肺腺癌标记物（TTF1，napsinA）和一个鳞癌标记物（p40，p63）的即可解决大部分诊断问题。实际上，所有缺乏鳞状细胞形态并显示p63和TTF1共同表达的肿瘤都更好地被归类为腺癌。TTF1和p40的简单组合可能足以对大多数NSCC-NOS病例进行分类。3.在所有缺乏腺体分化或特定病因的低分化癌中，尤其是在非吸烟者或年轻患者中，应考虑通过免疫组织化学检测NUT的表达，以考虑为肺NUT癌。4.应采用免疫组织化学方法鉴别原发性肺腺癌与鳞癌、大细胞癌、转移性癌和原发性胸膜间皮瘤（尤其是胸膜标本）。5.原发性肺腺癌：5.1对于原发肿瘤来源不明的患者，建议进行适当的免疫组化染色，以评估是否有肺转移癌。5.2TTF1是Nkx2基因家族中含有同源结构域的核转录蛋白，在胚胎和成熟肺和甲状腺的上皮细胞中表达。在大多数（70%-90%）的非粘液性腺癌亚型中，TTF1在原发性肺腺癌中呈阳性表达。转移性肺腺癌TTF1几乎总是阴性，除了转移性甲状腺恶性肿瘤，在这种情况下甲状腺球蛋白和PAX8也是阳性的。在其他器官（妇科、胰胆管）肿瘤中TTF1阳性的罕见病例已被注意到，可能与所使用的特定TTF1克隆有关，强调了临床和放射学特征相结合的重要性。5.3NapsinA是一种天冬氨酸蛋白酶，在正常Ⅱ型肺泡细胞和近、远端肾小管中表达，似乎在＞80%的肺腺癌中表达，可能是TTF1的有用辅助手段。5.4在以前被归类为NSCCNOS的小活检标本中，TTF1（或NapsinA替代）和p40（或P63替代）的组合对腺癌或鳞癌的诊断可能是有用的。6.当有神经内分泌形态的形态学证据（如斑点染色质图案、核型、周边栅栏状排列）时，应采用免疫组化方法确认神经内分泌分化：6.1对于神经内分泌分化存在形态学怀疑的病例，可使用NCAM（CD56）、嗜铬粒蛋白及突触素来鉴别神经内分泌肿瘤。6.2虽然一系列的标记物都是有用的。但可只用一种标志物，只要在超过10%的肿瘤细胞中染色是清楚的。7.恶性间皮瘤与肺腺癌的鉴别7.1肺腺癌和恶性间皮瘤（上皮样型）可以通过组织学与临床表现、影像学检查和一组免疫标记物的相关性来区分。7.2对间皮瘤敏感和特异的免疫染色包括WT-1、Calretinin、CK5/6和D2-40（在腺癌中通常为阴性）。7.3对腺癌敏感和特异的免疫染色包括pCEA、Claudin4、TTF1和NapsinA（间皮瘤阴性）。其他可能有用的标记物包括B72.3、Ber-EP4、MOC31和CD15，这些标记物敏感性和特异性较前面的较差。7.4泛角蛋白如AE1/AE3也是有用的，因为阴性结果提示有其他肿瘤的可能性。7.5其他标记物有助于间皮瘤和转移性癌的鉴别诊断，也有助于确定肿瘤来源。例如：肺腺癌（TTF1和NapsinA）、乳腺癌（ERα、PR、GCDFP15、MAMMALOBIN和GATA-3）、肾癌（PAX8）、乳头状浆液性癌（PAX8、PAX2和ER）、胃肠道腺癌（CDX2）和前列腺癌（NKX3.1.1）。此外，p40（或p63）有助于鉴别假鳞状上皮样间皮瘤和鳞状细胞癌。手术治疗原则（NSCL-B）评估1.可切除性、手术分期和肺切除的决定，应该由主要从事肺癌手术的胸外科医生执行。2.CT和PET/CT用于分期的时间应在手术评估前60天内。3.对于医学上可手术的疾病，手术切除是首选的局部治疗方式（其他方式包括SABR、射频消融等热消融和冷冻治疗）。胸部肿瘤外科会诊应该是评估任何考虑进行局部治疗的患者的一部分。在SABR被考虑用于高危或临界可手术患者的情况下，建议进行包括放射肿瘤学家在内的多学科评估。4.在启动任何非紧急治疗之前，应确定总体治疗计划以及所需的影像学检查。5.胸外科医生应积极参与有关肺癌患者的多学科讨论和会议（例如，多学科门诊和/或肿瘤会议）。6.应向经常吸烟的患者提供戒烟辅导和教育（NCCN戒烟指南）。虽然主动吸烟者术后肺部并发症的发生率略有增加，但这些不应被认为是禁止手术的危险隐私。外科医生不应该仅仅因为吸烟状况而拒绝患者接受手术，因为手术是早期肺癌的主要治疗方法。切除术1.解剖肺切除是大多数非小细胞肺癌患者首选的手术方式。2.亚肺叶切除（段切、楔形切除）应达到肺实质切除边界≥2cm或≥结节大小。3.在没有增加外科危险性时，亚肺叶切除术还应适当的对N1和N2淋巴结进行活检，除非在技术上不可行。4.段切（首选）或楔形切除术适用于部分特定患者：4.1肺储备不佳或其他严重并发症，而不能接受肺叶切除术4.2周围结节（外周定义为肺实质的外1/3）≤2厘米，至少有以下一种情况：4.2.1组织学类型为单纯AIS4.2.2CT显示结节≥50%表现为磨玻璃样4.2.3影像学随访证实倍增时间较长(≥400天)5.对于没有解剖或手术禁忌症的患者，应强烈考虑胸腔镜或微创手术（包括机器人辅助方式）。6.在有丰富VATS经验的大型医学中心，在特定患者中行VATS肺叶切除术可以提高近期疗效（即减少疼痛、缩短住院时间、更快恢复功能、减少并发症），而不会降低癌症疗效。7.如果在解剖学上合适且可以做到切缘阴性，保留肺组织的解剖性肺切除术（袖状肺叶切除术）优于全肺切除术。8.T3（浸润）和T4局部外侵肿瘤需要整块切除受累结构且边缘阴性。如果外科医生或中心对完全切除的可能性不确定，可以考虑从大型诊疗中心获得额外的手术意见。切缘和淋巴结评估1.手术病理相关性对于评估明显靠近切缘或阳性切缘至关重要，因为这些切缘可能不代表真实切缘，也可能不真正代表局部复发的危险区域（例如，单独进行隆突下淋巴结清扫时，主或支气管中间段的内侧面；或无胸膜与主动脉黏连表现时胸膜与主动脉相邻）。2.N1和N2淋巴结清扫并标明位置，这应该是肺癌切除的常规组成部分—至少取样三个N2站或完全清扫淋巴结。3.对于IIIA（N2）期接受切除的患者，需要进行正规的同侧纵隔淋巴结清扫。4.完全切除要求切缘阴性，系统的淋巴结清扫或取样和最高纵隔淋巴结阴性。当肿瘤累及切除边缘、未切除的阳性淋巴结或胸膜或心包积液阳性时，手术被定义为不完全切除。完全切除称为R0，镜检阳性的切除称为R1，肉眼肿瘤残留称为R2。5.病理II期或以上的患者应转诊至肿瘤内科进行评估。6.IIIA期应考虑转诊至放射肿瘤科治疗。手术在IIIA(N2)期NSCLC患者中的作用手术在IIIA(N2)期NSCLC患者中的作用仍然存在争议。两个随机试验评估了手术在这一人群中的作用，但都没有显示手术对总体生存获益。然而，这一人群是异质性的，专家小组认为，这些试验没有充分评估N2疾病的异质性存在的细微差别，以及在特定临床情况下手术可能带来的获益。1.在开始治疗之前，应通过影像学和有创分期积极确定是否存在N2疾病，因为纵隔淋巴结转移对预后和治疗决策有重要的影响。（NSCL-1，NSCL-2和NSCL-6）2.肺切除时发现隐匿性N2淋巴结阳性的患者应继续进行计划肺切除，同时进行正规的纵隔淋巴结清扫。如果在接受电视胸腔镜手术的患者中发现有N2淋巴结转移，外科医生可能会考虑停止手术，以便在手术前进行诱导治疗；然而，继续手术也是一种选择。3.N2淋巴结阳性患者是否需要手术治疗应在进行任何治疗前由多学科小组决定，其中包括一名主要从事胸部肿瘤学工作的胸外科医生。4.N2淋巴结阳性的存在大大增加了N3淋巴结阳性的可能性。纵隔淋巴结的病理评估必须包括隆突下淋巴结和对侧淋巴结。EBUS+/-EUS为微创纵隔病理分期提供了技术补充，但不能代替纵隔镜。即使采用了这些方式，在最终的治疗决定之前，充分评估受累的淋巴结数目和活检证实无对侧淋巴结受累的也是重要的。5.与初次纵隔镜检查相比，重复纵隔镜检查，虽然有可能，但技术上很困难，准确性较低。一种可能的策略是在最初的预处理评估中进行EBUS(±EUS)，并保留纵隔镜检查用于新辅助治疗后的淋巴结分期时使用。6.单个淋巴结小于3cm的患者可以考虑多学科治疗，包括手术切除。7.诱导治疗后的再分期很难解释，但应进行CT+/-PET检查，以排除疾病进展或转移性疾病在间歇期增大。8.新辅助治疗后纵隔阴性的患者预后较好。9.NCCN成员机构中50%使用新辅助放化疗，另50%使用新辅助化疗。考虑到放疗如未数钱使用则在术后也会使用，两种方法的总体生存期相似。新辅助放化疗与较高的病理完全应答率和纵隔淋巴结阴性有关。然而，这是以较高的急性毒副作用和增加的费用为代价的。新辅助放化疗与较高的病理完全应答率和纵隔淋巴结阴性相关。然而，这是以较高的急性毒副作用和增加的费用为代价的。10.当使用低于标准根治治疗剂量的新辅助放化疗时，应尽一切努力将放射治疗中任何可能的中断降至最低，以便进行外科评估。超过1周的治疗休息时间被认为是不可接受的。11.当不能进行及时的手术评估时，不应使用新辅助放化疗的策略。在个别患者中，在征得胸科医生的同意后，另一种选择是在重新评估和考虑手术之前完成新辅助放化疗。如果外科医生或中心对根治剂量的放射后不确定切除的可行性或安全性，请考虑从大型中心获专科中心获取额外的手术意见。这些操作在切除时需要考虑放射野内软组织覆盖的其他事项可能也是有益的。12.一项大型多中心研究的数据表明，新辅助放化疗后的肺切除具有不可接受的发病率和死亡率。然而，尚不清楚仅新辅助化疗是否也是如此。此外，没有证据表明可手术的IIIA(N2)期患者的诱导方案加入RT与诱导化疗比较能提高疗效。放射治疗原则（NSCL-C）一、一般原则（参见表1：放射治疗常用缩写）1.合适的放射治疗(RT)应该由以肺癌放疗为主要工作的专业认证放射肿瘤学家决定。2.RT在NSCLC的各期都有潜在的作用，无论是根治性的还是姑息性的治疗。所有III期NSCLC患者、因身体原因而无法手术的早期患者、拒绝手术的患者或手术风险较大者，以及可能从局部治疗中获益IV期患者，都应将放射肿瘤学意见作为多学科评估或讨论的一部分提供给这些患者。3.现代放射治疗的关键目标是最大限度地控制肿瘤，并将治疗毒性降至最低。最低技术标准是CT计划的三维适行放疗（3D-CRT）。4.当需要安全地给与根治性放射治疗时可以选用更先进的放疗技术。这些技术包括（但不限于）4D-CT和/或PET/CT模拟、调强放射治疗（IMRT）/VMAT（容积旋转调强放疗）、影像引导放射治疗（IGRT）、运动管理和质子治疗(/Daily-Practice/Reimbursement/Model-Policies/Model-Policies/)。非随机比较了使用先进技术与老式技术，证实先进技术可以降低毒性、提高生存率。在一项针对III期NSCLC患者的根治性化/放疗前瞻性试验(RTOG0617)中，与3D-CRT相比，尽管IMRT组IIIB期患者的比例更高、治疗体积更大，但IMRT与3D-CRT相比仍可使高级别放射性肺炎的发生率降低近60%（从7.9%降至3.5%）并具有相似的生存期和肿瘤控制结果；因此，在这种情况下，IMRT比3D-CRT更可取。5.使用先进技术的中心应该使用并记录特定模式的质量保证措施。理想的做法是获得治疗计划和实施的外部认证，例如参与采用先进技术的RTOG临床试验所需的认证。有用的参考资料包括《ACR实践参数和技术标准》(/~/media/ACR/Documents/pgts/toc.pdf)。6.强的血管内皮生长因子抑制剂与先前或随后涉及近端支气管树、肺门血管或食道的剂量强化放疗（SABR或确定剂量加速分割）的相互作用可能导致严重的毒性。肿瘤科、放疗科在治疗策略上的仔细协调是很重要的，包括选择和排序具有强大血管内皮生长因子抑制剂的全身药物，以及放射的剂量和分割，特别是对于转移性疾病的患者。二、放射治疗模拟、计划和实施1．应该用合适的固定装置获取放射治疗体位的CT模拟定位。只要有可能，对于中央型肿瘤或淋巴结转移患者推荐静脉造影同时口服或不口服造影剂，以便更好地勾画靶区/器官。因为静脉造影会影响组织异质性校正计算，所以当存在强化时，可能需要进行密度屏蔽或静脉造影前扫描。2．PET/CT显著提高了靶区勾画准确性，尤其是对于存在明显肺不张静脉增强禁忌的患者。PET/CT与单纯CT放疗计划的随机试验显示，PET/CTRT计划改善了对无益根治性RT有更好的抑制，减少了复发，并有提高总生存率的趋势。考虑到NSCLC进展迅速潜能，最好在治疗前4周内获得PET/CT。最理想的是在治疗体位下行PET/CT检查。3．应在模拟时评估或考虑肿瘤和器官运动，特别是呼吸引起的运动。评估选项包括透视、吸气/呼气或慢扫描CT，或者理想情况下是4D-CT。4．光子束的能量应根据肿瘤的解剖位置和光束路径进行个性化。一般来说，对于进入肿瘤之前通过低密度肺组织的光束，建议光子能量在4到10mV之间。当射束进入肿瘤前没有空气间隙时（例如对于一些大的纵隔肿瘤或附着在胸壁上的肿瘤），较高的能量可能会改善剂量分布，特别是当使用较少的固定射束角度时。5．推荐组织异质性校正和精确的剂量计算算法，以解决非均匀密度组织中的积聚和横向电子散射效应。不建议使用简单的笔束算法进行异质性校正。6．当呼吸运动明显时，应管理呼吸运动。这包括（但不限于）腹部按压强迫浅呼吸、加速器射线束呼吸周期门控、实时肿瘤跟踪、主动呼吸控制(ABC)或辅导/生物反馈技术。如果运动很小或ITV很小，包括运动的靶区设置是合适的。实施呼吸运动管理的一个有用资源是AAPM任务组76号文件。7．当使用SABR、3D-CRT/IMRT和治疗靶区周围剂量梯度变化较大的质子治疗，或危及器官（OARs）非常靠近高剂量区，以及当使用复杂的运动管理技术时，建议使用IGRT—包括（但不限于）正交对平面影像和/或容积影像（如CBCT或导轨CT）。三、靶区、处方剂量和正常组织剂量限制（见表2-5）1．ICRU62和83号文件详细定义了当前3D-RT和IMRT的靶区。GTV包括影像和病理评估的已知病灶范围（原发灶和淋巴结），CTV包括推测的微浸润或播散区域，PTV包括ITV（包括靶区运动边界）加上摆位和机械误差所致的摆位边界。2．PTV边界可以通过固定装置、运动控制和IGRT技术来缩小。3．勾画正常组织的一致性对评价计划的安全性很重要。RTOG肺勾画共识图谱是一个有用的资源。/CoreLab/ContouringAtlases/LungAtlas.aspx4．常用处方剂量和正常组织剂量限制汇总在表2-5。这些基于已发表的经验、正在进行的试验、历史数据、模型和经验判断。有用的参考文献包括QUANTEC项目对正常器官剂量反应的最新综述。因为正常器官毒性的风险随着剂量的增加而增加，正常器官的剂量应保持在合理可实现的最低水平，而不是简单地满足名义上的限制。这通常通过更先进的技术来实现更好的剂量适形。四、一般治疗信息早期NSCLC（I期，部分选择的淋巴结阴性IIA期）1．对于临床上不适宜手术或在胸部手术评估后拒绝手术的患者，推荐进行SABR（也称为SBRT）。SABR取得了良好的肿瘤控制率和总生存率，虽然没有被证明等同于肺叶切除术，但优于传统的分割放疗。2．SABR也是手术风险较高的患者（可以耐受亚肺叶切除术，但不能接受肺叶切除术[例如，年龄≥75岁]，肺功能较差）的合适选择。3．更谨慎的大分割或剂量增强的常规分割3D-CRT方案可以作为备选，另外SABR不可行也可考虑。4．对于接受过手术治疗的患者，不建议进行术后放射治疗（PORT），除非有阳性切缘或升期到N2（参见本节中的局部晚期NSCLC）。SABR用于淋巴结阴性的早期非小细胞肺癌1．SABR的高剂量强度和适形性要求PTV最小化。2．处方剂量2.1在SABR治疗中，剂量强度BED≥100Gy的高强度方案与低强度方案相比，具有更好的局部控制和存活率。在美国，只有≤5分次的方案符合SABR的强制规范要求，但稍微延长的方案也是合适的。对于中央型肿瘤（距离近端支气管树2厘米范围内和/或紧贴纵隔胸膜），甚至超中央型肿瘤（紧贴近端支气管树），4-10分次的风险适应SABR方案似乎是有效和安全的，而54-60Gy，3分次是不安全的，应避免。然而，应特别注意邻近支气管树和食管的肿瘤，以避免严重的毒性。RTOG0813前瞻性研究了5分次方案的毒性，研究表明，50Gy/5分次没有高级别毒性。3．SABR最常用于大小不超过5厘米的肿瘤，如果正常组织限量满足的话可以安全地治疗经选择的较大孤立肿瘤。4．处方剂量不完全描述实际给予的剂量，这也极大地依赖于剂量是如何规定的（以等中心还是以等剂量提及覆盖PTV的比例）、剂量的不均匀性程度、是否使用组织密度不均匀性校正以及剂量计算算法类型。在解读或模仿先前研究的方案时，必须考虑所有这些因素。局部晚期NSCLC（II-III期）1．建议对不能手术的II期（淋巴结阳性）和III期NSCLC的患者同时进行化疗/放疗。2．对于可控制的急性毒性，应避免放疗中断和剂量减少。3．序贯化疗/放疗或单独放疗适用于不能耐受同步治疗的虚弱患者。加速放疗方案可能是有益的，特别是如果同步化疗不能耐受（即，采用序贯或仅放疗方法）。4．术前同步化疗/放疗是可切除IIIA期（至少为N2和可通过肺叶切除术治疗）非小细胞肺癌患者的选择，也推荐用于可切除的肺上沟肿瘤。RT应该