缺血性脑卒中溶栓疗法护理课件

缺血性脑卒中溶栓

疗法护理

缺血性脑卒中溶栓疗法护理主要内容溶栓的重要性和目的溶栓的常用药物、方法溶栓的时间窗、适应症、禁忌症溶栓的护理缺血性脑卒中溶栓疗法护理溶栓的重要性急性脑梗死：发病率高、致残率高、复发率高、病死率高溶解血栓，迅速恢复梗死区的血流灌注，减轻神经元损伤。溶栓治疗：已被证实唯一能使闭塞血管即刻再通缺血性脑卒中溶栓疗法护理溶栓的目的挽救缺血半暗带：在脑组织出现不可逆损害前，溶解血栓使动脉再通减轻缺血损害，增加中风康复的机会降低残障等级，提高生活质量缺血性脑卒中溶栓疗法护理溶栓的关键

急救车转送、治疗小组的建立、开设绿色通道—时间窗时间窗：即溶栓治疗缺血半暗带的有效时段。一般4.5h内,或6h内。缺血性脑卒中溶栓疗法护理常用溶栓药物链激酶（SK）尿激酶（UK）组织型纤溶酶原激活剂（tPA）重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA)缺血性脑卒中溶栓疗法护理缺血性脑卒中溶栓疗法护理尿激酶（UK）是目前国内溶栓最常用的溶栓药物可裂解血栓表面、游离于血液中的纤维蛋白，破坏凝血系统，出血并发症较多用量：100~150万U，

150万U优于100万U严格掌握适应症，该疗法相对安全缺血性脑卒中溶栓疗法护理rtPA药理作用选择性纤维蛋白溶解剂，与血栓中的纤溶蛋白形成复合物后增强了与纤溶酶的亲和力，使纤溶作用局限于血栓形成部位，有较高的安全性和有效性。目前资料证实，缺血性卒中发病3-4.5h内应用溶栓疗效最有效缺血性脑卒中溶栓疗法护理rtPA药理作用特点：对血栓选择性高

1、半衰期短（15-18min）

2、无抗原性

3、溶栓效果好：静脉内输注后冠状动脉再通率

61%--83%4、大血管梗阻的静脉溶栓无帮助出血并发率2.7%~16%缺血性脑卒中溶栓疗法护理溶栓方法静脉溶栓动脉溶栓动脉和静脉内联合应用缺血性脑卒中溶栓疗法护理静脉溶栓

优点简单、方便、创伤相对较小，可短时间内完成、费用较低、患者易接受缺点全身用药剂量大，出血多，对大血管的血栓溶栓效果较差，再通率低，适合于弥散性微血栓的溶栓缺血性脑卒中溶栓疗法护理动脉溶栓介入放射技术的发展为动脉内溶栓创造了条件，导管可以进入到脑内主要动脉高选择性的在血管堵塞最近处注入溶栓药物，提高局部药物的浓度使血栓快速溶解缺血性脑卒中溶栓疗法护理动脉溶栓优点时间窗延长至6h将溶栓药物直接注射于血栓局部，在局部形成较高浓度，使其他部位的药量相应减少，剂量为静脉内用药一半在监视器直接观察溶栓过程，效果得到保证，药物使用更加个体化、精确化可在溶栓的同时联合应用血管成形术对基底动脉狭窄进行扩张治疗，再通率高，颅内出血率低缺血性脑卒中溶栓疗法护理动脉溶栓缺点复杂、耗时长、费用高，误时间动脉溶栓较静脉溶栓耽误约2h，而溶栓治疗每延迟20~30min，疗效就会降低10%缺血性脑卒中溶栓疗法护理静脉和动脉内联合应用rtPA溶栓

结合动脉溶栓和静脉溶栓优点，在最短时间内使血管再通缺血性脑卒中溶栓疗法护理溶栓治疗合并持续经颅多普勒超声持续经颅多普勒超声有助于增强rtPA溶栓效果原因：超声使血栓表面和血栓内部分子发生震荡，可能为rtPA创造更多结合位点，并改善药物向血栓转运，因而使更多闭塞血管更快开放成为一项新的研究方向，值得进一步大规模的临床实验来证实缺血性脑卒中溶栓疗法护理溶栓适应症2010年脑血管病防治指南：1、年龄18~80岁2、发病在4.5h以内（rtpA)或6h内（尿激酶）3、凝血功能检查无异常4、脑功能损害体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS评分7~22分）5、脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变6、患者或家属签署知情同意书缺血性脑卒中溶栓疗法护理禁忌症既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血近3个月头颅外伤史近3周内有胃肠或泌尿系统出血近2周内进行过大的外科手术近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死未遗留神经功能体征。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病患者缺血性脑卒中溶栓疗法护理禁忌症已口服抗凝药，且INR>1.5，48小时内接受过肝素治疗体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据血小板计数<100,000/mm3，血糖<2.7mmol/l血压:收缩压>180mmHg,或舒张压>100mmHg妊娠不合作缺血性脑卒中溶栓疗法护理溶栓的护理溶栓前护理溶栓过程中护理溶栓后及并发症的护理缺血性脑卒中溶栓疗法护理溶栓前的护理溶栓成功的关键：缩短患者发病至溶栓的时间缺血性脑卒中溶栓疗法护理溶栓前的护理了解病员CT、MRI、凝血各项检查将患者收入卒中单元或监护病房安置心电监护，建立静脉通道及输注泵患者或家属签署知情同意书，进行溶栓治疗护理配合须做到迅速、准确缺血性脑卒中溶栓疗法护理溶栓中的护理静脉输液中，专人守护，保持静脉通路绝对通畅准确掌握滴速，确保溶栓药物在规定时间内滴完缺血性脑卒中溶栓疗法护理溶栓中的护理rtPA使用方法：

rtPA0.9mg/Kg(最大剂量90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余静脉持续静滴1h注意事项：

rtPA不能与其他药配伍静脉滴注缺血性脑卒中溶栓疗法护理溶栓中的护理尿激酶使用方法：

100~150万U，溶于NS100~200ml，持续静滴30min，其中前10min滴入总量的2/3，后20min滴入总量的1/3，因尿激酶半衰期为15min，如果输入过慢会降低疗效注意事项：溶解时不可剧烈震荡，以免使活力降低，产生大量泡沫使药液难以抽尽，影响剂量准确缺血性脑卒中溶栓疗法护理溶栓中的心理护理部分患者在溶栓剂进入体内20min,甚至更早即有肢体功能障碍明显改善，继而情绪激动护士应安抚患者，绝对卧床休息，避免情绪激动缺血性脑卒中溶栓疗法护理溶栓中的护理严密观察：有无寒战、发热、皮疹等过敏反应牙龈、粘膜、皮肤有无出血倾向大、小便色泽，呕吐物颜色特别注意：如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并进行脑CT检查

缺血性脑卒中溶栓疗法护理溶栓后的护理一、病情变化及疗效的观察观察并记录患者意识、瞳孔、生命体征及肢体活动的变化情况。在最初的24h每15~30min观察1次瞳孔和意识缺血性脑卒中溶栓疗法护理二、作好血压监测及心电监护BP监测重要性：血压过高：症状性脑出血的风险增高血压过低：脑灌注降低引起脑缺血心电监护重要性：脑梗死患者：脑组织水肿、儿茶酚胺分泌增多，造成心肌损害，继发性心电异常缺血性脑卒中溶栓疗法护理血压监测方法血压：控制在140~160/75~90mmHg监测方法：最初2小时内15min1次，随后6h内

30min1次，以后每小时1次，直至24小时如收缩压大于等于180mmHg或收缩压大于等于

100mmHg，增加监测次数，并给与降压药物缺血性脑卒中溶栓疗法护理三、定期进行神经功能评估在溶栓药物过程中每15min一次，随后6h内，每30min一次，此后每60min一次，直至24h缺血性脑卒中溶栓疗法护理四、溶栓主要并发症的观察1、出血——最严重的并发症颅内出血发生率：4%-20%2、再灌注损伤3、血管再闭塞缺血性脑卒中溶栓疗法护理并发症一：护理要点（1）出血是最危险并发症，死亡率平均为50%严密观察血压、呼吸、意识、瞳孔及肌力皮肤、呼吸道、消化道、泌尿道的观察，出现皮肤黏膜瘀斑及牙龈出血时，提示有出血倾向缺血性脑卒中溶栓疗法护理并发症一：护理要点（2）定期复查凝血时间及血常规在静脉溶栓术后第一个24h，禁止作动脉穿刺，已减少局部继发出血的风险溶栓结束后30min内不插尿管，6小时无解小便且膀胱充盈可考虑安置尿管24h内避免插胃管除药物外，24小时禁食缺血性脑卒中溶栓疗法护理并发症一：护理要点（2）短期内避免安置动脉内测压导管用药后严格卧床休息24h，做好基础护理24h后重复CT检查溶栓治疗后24h一般不用抗凝剂，抗血小板药缺血性脑卒中溶栓疗法护理并发症一：护理要点（3）24h后无禁忌者可用阿司匹林30mg/d，共10天，以后改为维持量50—150mg/d若发现神经功能症状恶化，怀疑有脑出血时，立即作CT，检查ATPP,CBC,PT缺血性脑卒中溶栓疗法护理并发症一：护理要点（4）如溶栓过程中出现颅内出血应立即：终止溶栓输新鲜冰冻血浆，使纤维蛋白>1g/L

输1U的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗的病人缺血性脑卒中溶栓疗法护理并发症二：再灌注损伤溶栓后过度灌注造成脑水肿，可形成颅内高压，神经功能损伤加重多见于在3h后溶栓的患者密切观察血压、呼吸、意识、理解能力、语言功能、面部运动、肢体肌力改变如神经功能障碍症状加重，而头颅监测未见出血灶时，应考虑为再灌注损伤，给予脱水治疗缺血性脑卒中溶栓疗法护理并发症三：血管再闭塞血栓溶解后，血管内皮细胞受到损害，留下一些新鲜创面，易致血小板在局部堆积，再次形成血栓溶栓药物应用后，残存血栓的促凝作用导致纤溶后的高凝状态，近期内很容易再发生闭塞，闭塞率为10%-20%若发现患者意识水平变化、再次出现偏瘫，或者原有症状加重，应立即