全院护理查房课件

疑难病例讨论2013-01-17ICU全院护理查房查房的主要内容护理相关知识病历汇报护理计划全院护理查房颈椎骨折解剖要点1概念2病理生理3辅助检查4临床表现5治疗要点

67护理要点全院护理查房

解剖要点1.脊柱是由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎和骶尾骨共同组成人体的纵轴支柱。2.每块脊椎骨分椎体和附件两部分。3.脊柱有四个生理弯曲。4.腰1以上椎管是脊髓组织，腰2以下是马尾神经。全院护理查房上平枕骨大孔与延髓相连,下端成人平第1腰椎下缘，新生儿平第3腰椎下缘前后稍扁圆柱形,长40~45cm两个膨大一个圆锥六条沟裂两组神经根31个节段脊髓的位置和形态全院护理查房概念脊髓损伤是指脊髓由于创伤、肿瘤、感觉等因素造成脊髓内出血、水肿、炎症反应，导致脊髓细胞坏死、轴突崩解，并出现肢体感觉、运动及自主神经功能障碍等临床表现。位于颈髓节段就是颈脊髓损伤胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪，简称“四瘫”全院护理查房前车的司车过伸/牵伸分离损伤

后车的司机“挥鞭”样过屈/牵伸分离损伤全院护理查房病理生理通常分类：横向和纵向损伤程度分类：脊髓震荡和休克脊髓震荡是暂时性的常为不全截瘫，无实质性的，常在数小时内恢复，数日内完全恢复。脊髓休克可是暂时的，也可是实质性损伤的早期，可做肛门反射检查（有收宿终止）挫伤：可是轻度的出血和水肿，也可是脊髓完全的挫裂和断裂受压：由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血，水肿、缺血变性等改变。部位分类：高位颈椎、颈髓损伤（C1-2），低位颈椎、颈髓损伤全院护理查房辅助检查X线片：了解损伤的部位、类型。CT片：了解椎管受压情况和脊柱损伤程度。MRI：了解脊髓神经损伤的程度。全院护理查房临床表现1颈上段脊髓损伤(C1-4)易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡(在现场或搬运途中)。2颈下段脊髓损伤(C5-8)在损伤平面以下出现肢体瘫痪，即运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损害3局部疼痛4反射异常，可出现反射亢进及病理特征全院护理查房

肌力的分级0级肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力Ⅰ级肌肉有轻微收缩，但无肢体活动Ⅱ级肢体能在床上平行移动，但不能对抗地心引力，故不能抬起Ⅲ级肢体能抬离床面，但不能对抗阻力Ⅳ级肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱Ⅴ级正常肌力，运动自如全院护理查房感觉障碍1、浅感觉：痛觉、温度觉、触觉2、深感觉：位置觉、振动觉、平衡觉3、大脑皮质感觉：实体觉全院护理查房

需要检查的关键肌肉(双侧）神经根

主要支配的肌肉颈4膈肌颈5三角肌（C5-6）屈肘肌颈6肱二头肌（C5-7）颈7肱三头肌（C7-8）颈8指伸（中指）ASIA神经功能评分表全院护理查房

特殊体格检查腹壁反射：就是人平卧位，屈膝，用硬物分别在上腹，中腹，下腹滑动，会看到局部腹肌收缩。全院护理查房提睾反射：用钝头竹签由上向下轻划股内侧上方皮肤，可以引起同侧提睾肌收缩，使睾丸上提，这叫提睾反射。全院护理查房巴彬斯基(Babinski)征：患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握踝上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指根部，再转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征阳性。全院护理查房

治疗原则急救：(6～8小时是治疗的黄金时间

,掌握搬运的正确方法，以免加重颈髓损伤)复位固定功能锻炼尽早减压、稳定脊柱不正确搬运法滚动法平托法全院护理查房护理要点心理护理：关心病人，消除病人对疾病的恐惧心理和悲观情绪，以便积极配合治疗。

压疮的护理：早期应局部减压、用气圈、软垫等；增加翻身和局部按摩次数。全院护理查房护理要点

预防感染肺部（1）定时翻身拍背（2）鼓励患者深呼吸和有效咳嗽（3）必要时行雾化吸入、吸痰等泌尿系统肠道全院护理查房

护理要点预防肢体畸形：

（1）保持关节的功能位，防止关节屈曲、过伸和过展（2）定时做被动活动和按摩（3）鼓励病人做自主运动，主动、被动相结合全院护理查房

肋骨骨折

共12对

1-7真肋

8-10假肋

11-12浮肋好发部位4-7全院护理查房浮肋真肋假肋

肋骨解剖基础

全院护理查房单处骨折是指肋骨仅一处折断者。多处骨折是指每肋两处以上折断者。多发骨折指多根肋骨发生骨折。浮动胸壁和反常呼吸：多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁（亦称连枷胸），吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸全院护理查房

连枷胸的处理原则除了一般肋骨骨折的处理外、尤其注意尽快：消除反常呼吸运动保持呼吸道通畅和充分供氧纠正呼吸与循环功能紊乱防治休克全院护理查房

连枷胸的处理原则

包扎固定法牵引固定法手术内固定法全院护理查房胸带加压包扎全院护理查房软化胸壁牵引全院护理查房【并发症】

若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和血液循环。如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为闭合性气胸；如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性气胸；如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也愈来愈大，则称为张力性气胸。血胸全院护理查房吸气时----胸腔压力变小废气胸壁内陷纵膈、心脏移位膈肌下降吸气全院护理查房呼气时----胸腔压力变大纵膈、心脏移位废气胸壁外突膈肌上升呼气全院护理查房血胸

胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者称为血胸。

1、小量血胸（150~350ml）无明显的胸内压迫症和急性失血症状２、中量血胸（350~1500ml）有明显失血性休克症状３、大量血胸（大于1500ml）有严重失血性休克症状,呼吸困难,缺氧发绀全院护理查房

检查方法X线摄片：常规拍摄胸部X线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位及型。

CT扫描：可以确定血胸、气胸和血气胸情况。血胸血的来源（1）肺（2）心脏或大血管（3）胸壁的血管全院护理查房1、非进行性血胸：量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。2、进行性血胸：及时补充血容量，防低容性休克，开胸探查、止血3、凝固性血胸：

经手术清除积血，已感染者作胸腔引流。4、机化性血胸：

手术治疗。

胸腔闭式引流术处理原则全院护理查房胸腔闭式引流目的：①引流胸腔积气、积血和积液

②重建负压，保持纵膈的正常位置

③促进肺膨胀适应症：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后引流。全院护理查房胸腔闭式引流的注意事项水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶位置应低于膝关节。搬动病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松钳。胸管与水封瓶之间的引流系统，均应完全密封，固定牢固，切勿漏气。水封瓶玻璃管应置于液平面以下1—2cm保持直立位。引流管周围要用油纱布条严密包盖。水封瓶被打破或更换时，必须钳夹引流管，以免造成张力性气胸。引流管脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤。引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。全院护理查房简要病情

患者，周俊生，男性，51岁，因“车祸致双下肢活动不能，双上肢乏力3天。”于2012-11-1514:50拟“颈髓损伤”收住我院骨科，患者入院后血氧饱和度持续偏低，波动在80-89%之间，肺部听诊见左侧呼吸音低，胸腔塌陷，加之患者呼吸困难，于23:30由骨科转入我科治疗。患者入科时，患者神志清楚，精神尚可，胸闷气喘，伴胸痛，喉中痰鸣音明显，痰量多，色白质粘，不能自行咯出，各外伤缝合包扎，颈托固定在位，双上肢活动受限，双下肢不能自行活动，纳寐一般，二便调。查体：体温36.3℃，心率80次/分，血压120/80mmHg，指脉氧92%。神志清楚，自动体位，对答切题,舌淡红，苔薄白，脉弦。头颅外伤已清创，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，颈部外固定在位，胸廓左侧塌陷，左侧呼吸运动减弱，左肺部叩诊清低，右肺呼吸音清粗，双下肺闻及明显湿性罗音。专科查体：右侧额颞部见长约8CM弧形伤口，已缝合，左耳见横行裂伤，已缝合，颈托固定在位，左侧胸廓较右侧明显塌陷，未见反常呼吸，未及明显骨擦感，未及皮下碾发感，胸前齐锁骨下3CM存在感觉平面，左上肢肌力4级，右上肢2级，双下肢肌力0级，双膝跳反射，跟腱反射未引出，提睾放射未引出，病理反射未引出。患者带入留置导尿管一根在位畅，带入右股静脉置管一根在位畅，外露11cm全院护理查房入科后予1利多卡因局麻下行气管切开术，气管切开套管处接氧气2L/min持续吸入

2心电监护+指脉氧监测

3神经节苷脂钠以营养细胞治疗、地塞米松10mg抗炎、乳酸左氧氟沙星、氨曲南抗感染，20%甘露醇脱水，氨甲环酸氯化钠注射液止血，泮托拉唑预防应激性溃疡，乙酰谷酰胺以保护脏器功能，盐酸氨溴索、溴己新以化痰等综合治疗，予平卧气垫床。

4.节饮食，畅情志，行健康教育

全院护理查房2012-11-1615:00

患者反复出现呼吸困难，胸闷，胸片示：左侧胸腔积液，选左侧第7肋骨间腋中线处，在利多卡因局麻下行胸腔穿刺引流术，手术顺利，引流出少许血性液体，水柱波动良好。2012-11-1616:30患者胸片示左侧创伤性湿肺，肺不张，行支气管镜检查，先查健侧后查病侧，在看清病变的部位范围及形态特征后，进行吸痰。但检查过程中，患者反复出现心率下降，遂停止操作。2012-11-1620:5119:20分左右患者突发呼吸困难，全身汗出明显，神志不清，呼之不应，面色苍白，喉中痰鸣音明显。血压74/39mmHg，心率43次/分，指脉氧69%。予有创呼吸机辅助通气，SIMV模式，潮气量250ml，呼吸频率15次/分，氧浓度100%。并予生理盐水40ml+多巴胺200mg以5ml/h的速度静脉泵入升压，生理盐水50ml+咪达唑仑50mg以5ml/h的速度静脉泵入镇静治疗。2012-11-23

患者日间反复发热,多次给予电子冰帽物理降温2012-12-10予拔除患者胸腔引流管全院护理查房2012-12-15今晨06：35分左右发现患者神志不清，呼之不应，指脉氧下降至18%左右，心率减低，在45次/分左右，瞳孔对光反射消失，立即给予持续心脏按压、吸痰处理。给予急查血气分析提示酸中毒，给予静滴碳酸氢钠注射液，予数次肾上腺素静推后，给予持续静滴肾上腺素治疗。08:50家属商量后表示拒绝继续抢救治疗，自动出院全院护理查房【既往史】：患者否认“冠心病”，“糖尿病”，“高血压”病史，否认“乙型肝炎”、“结核”等传染病史，否认其它外伤手术史，预防接种史无特殊。否认输血史。【过敏史】：未发现食物过敏史，无药物过敏史。【个人史】：原籍出生、长大。否认外地生活居住史，否认疫源接触史。无烟酒嗜好。【家族史】：否认“高血压”，“冠心病”，“糖尿病”家族病史，否认“乙型肝炎”、“结核”等传染病家族史，否认肿瘤及其他家族性遗传病史

全院护理查房诊断中医诊断：创伤病（气滞血瘀）西医诊断：颈髓损伤颈椎骨折脑震荡左侧肋骨骨折头外伤急性呼吸衰竭肺部感染全院护理查房辅助检查

院外：颈椎MRI:C7椎体压缩变扁，C6、7骨挫伤并颈髓信号改变全院护理查房血气分析血常规血生化胸部CT头颅CT胸片院外PH7.42PCO2:35.7mmHgPO2:105.5mmHgSO2:-HCO3-:22.8mmol/L左侧胸廓外形塌陷，见多处肋骨骨折，肺部组织密度部分改变，少量胸腔积液蛛网膜下腔见少量出血，右侧上颌窦、蝶窦积血，颅底骨折第一周pH7.35PCO258mmHgPO2115mmHgSO2:-HCO3-32mmol/LWBC19.68×10^9/L，RBC3.55×10^12/L，Hb103g/L，血小板计数113×10^9/L，中性细胞比率86.34%，CRP70mg/L总胆红素、直接胆红素、间接胆红素-总蛋白、白蛋白↓谷丙转氨酶、谷氨酰胺转移酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶↑肌酐↓尿酸↑，NA、K、Cl-肠内营养混悬液改予500mlBid鼻饲加强营养支持，白蛋白偏低，继续予人血白蛋白10g输注左侧多发性肋骨骨折伴第2、第3、第4胸肋关节脱位；胸廓变形，左侧胸腔积液伴左肺不张可能第二周pH7.41PCO249mmHgPO290mmHgSO2:-HCO3-30mmol/LWBC12.96×10^9/L，RBC3.8×10^12/L，HB108g/L中性细胞比率77.11%CRP91mg/L总蛋白、白蛋白↓，谷丙转氨酶、谷氨酰胺转移酶、乳酸脱氢酶↑尿素、肌酐-，尿酸↓感染控制欠佳，改予利奈唑胺联合美罗培南抗感染治疗，人血白蛋白12.5g静滴qd纠正低蛋白血症左侧多发肋骨骨折，左侧胸腔积液，左肺部分不张第三周PH7.39PCO2:56mmHgPO2:73mmHg，SO2:-HCO3-:33mmol/LWBC12.55×10^9/L，RBC3.2×10^12/L，HB89g/L中性细胞比率88.61%，CRP67mg/L总蛋白↓，谷草转氨酶-碱性磷酸酶、谷氨酰胺转移酶↑肌酐↓第四周pH7.38PCO257mmHgPO2106mmHgSO298%HCO3-33mmol/LWBC5.42×10^9/L，RBC3.18×10^12/L，HB90g/L血小板计数168×10^9/L，中性细胞比率74.21%，CRP40mg/L总胆红素、直接胆红素、间接胆红素-总蛋白、白蛋白↓谷丙、谷草转氨酶-肌酐、尿酸↓鲍曼氏不动杆菌，对多种抗生素耐药，肺炎克雷伯菌亚种，对多种抗生素敏感继续抗生素治疗,加强营养,加强翻身拍背及吸痰护理，加强气管切开处护理第五周PH7.03PCO2:179mmHgPO2:199mmHgHCO3-36.2mmol/L钙1.15mmol/L酸中毒、电解质紊乱，予以碳酸氢钠注射液250ml改善酸中毒，予以葡萄糖酸钙注射液静推补钙治疗、调整呼吸机参数全院护理查房护理诊断低效性呼吸型态痰阻气道（清理呼吸道无效）焦虑体温过高营养失调：低于机体需要量自理能力丧失排泄形态改变：便秘疼痛：胸痛有导管滑脱的可能有窒息的危险潜在并发症：泌尿系统感染、呼吸机相关性肺炎、压疮、关节挛缩全院护理查房

低效性呼吸型态：与胸部创伤、胸腔积气积血有关

护理目标：病人尽快恢复正常呼吸型态护理措施：1遵医嘱予气管切开予接有创呼吸机辅助通气，改善呼吸2观察患者自主呼吸的深度、频率、胸廓起伏程度及动脉血气3予胸腔闭式引流，观察引流管的通畅情况及引流液的色、质、量4保持呼吸道通畅，及时予以吸痰5做好生活护理，使病人舒适、安静、减少耗氧量6必要时遵医嘱使用镇静剂，减轻患者痛苦，利于呼吸恢复7定期复查X片，观察肺膨胀情况护理评价：病人维持有效呼吸型态全院护理查房痰阻气道：与痰液粘稠，无法自主咳出有关护理目标：病人痰液得到即使有效清除护理措施：1密切观察生命体征、指脉氧，如有患者烦躁不安，指脉氧下降，听诊痰鸣音等情况及时清除气道及口鼻分泌物2定时翻身，促进痰液的排出3遵医嘱予气道湿化，稀释痰液4保持病室温湿度适宜，防止气道干燥5遵医嘱予以雾化吸入、使用化痰药护理评价：病人痰液被有效清除全院护理查房焦虑：与病人担心愈后有关

护理目标：病人及家属了解疾病的相关知识，恐惧心理得到缓解护理措施：1做好病人及家属的心理护理及健康宣教2鼓励病人及家属表达并稳定其情绪3专人护理，让病人及家属得到安全感护理评价：病人恐惧心理得到缓解

全院护理查房体温过高与体温调节中枢、自主神经功能紊乱有关护理目标：病人住院期间体温正常护理措施：1密切观察患者的体温，出现异常及时汇报医生处理2采用冬眠低温疗法（冰帽降温），降低脑组织代谢3予病人伤口换药时，严格遵循无菌操作原则4及时更换潮湿的衣物、床单被套，保持床单元清洁干燥5经胃管内注入温开水6遵医嘱合理使用抗感染、降温药物护理评价：病人体温有所降低全院护理查房营养失调：低于机体需要量与长期卧床、蛋白质消耗多、摄入少有关护理目标：病人各项营养指标正常护理措施：1经胃管内注入高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质2准确记录每日的出入量3遵医嘱予胃管内补充肠内营养液4必要时予静脉内补充脂肪乳、氨基酸、蛋白等5定期监测各项营养指标护理评价：病人蛋白水平仍未改善全院护理查房自理能力丧失与颈髓损伤致肢体瘫痪有关护理目标：病人的各项基本需要均得到满足护理措施：1加强基础护理，保证患者各项需要2经胃管或肠外补充营养3予轴线翻身，防止压疮形成护理评价：病人各项基本需要得到满足全院护理查房疼痛：胸痛与多根多处肋骨骨折有关护理目标：病人疼痛有所缓解护理措施：1避免疼痛加重的因素，为病人翻身时动作轻柔2保持环境安静，让病人得到足够的休息，减轻疼痛3遵医嘱合理使用药物镇静、镇痛护理评价：病人疼痛稍有减轻全院护理查房排泄形态改变：便秘与颈髓损伤致括约肌功能障碍有关护理目标：病人保持大便通畅护理措施：1饮食上给予蔬菜汁、果汁等纤维素丰富的流质2密切观察患者排便情况，并记录3必要时予开塞露纳肛护理评价：病人大便得以及时排出全院护理查房有导管滑脱的可能：与气管切开套管、胸腔闭式引流管、留置胃管、保留尿管