2020欧洲神经病学研究院EAN：昏迷及其他意识障碍指南要点

2020欧洲神经病学研究院EAN：昏迷及其他意识障碍指南要点导读：2020年2月，欧洲神经病学研究院（EAN）发布了昏迷以及其他意识障碍的诊断指南。获得性脑损伤和急性或意识障碍（DoC）患者的管理通常具有挑战性。现有支持昏迷和其他DoC诊断决策的证据有限，但仍在进一步积累中。本指南通过回顾昏迷以及其他疾病评估的科学证据，总结了床旁检查技术、功能性神经影像学和脑电图（EEG）诊断的最新建议，强调了对患者进行彻底和反复的多峰成像评估以检测评估DoC患者潜在意识的必要性。一、临床检查

PICO1-3主要涉及临床症状，PICO4-8为临床评分量表。

PICO1检查者是否应该打开患者的眼睑，以诊断无自发睁眼的DoC患者的随意眼球运动？推荐意见：尽管缺乏合格的研究，但要评估随意眼球运动的迹象，关键是使患者的眼睛被动睁开，而不是自发或刺激引发的睁眼（低证据水平，强推荐）。EAN工作组成员的经验表明，忘记这一简单的建议是可能会漏诊闭锁综合征。在评估患者意识迹象之前，患者需要适当地被唤醒。PICO2医生是否应该用镜子来诊断视觉追踪？推荐意见：考虑到镜子是一种方便的床边工具，建议在DoC患者中始终使用它来诊断视觉追踪（低证据水平，强推荐）。在进行视觉追踪测试时，有必要排除皮质性失明、视神经结构损伤和中枢/周围动眼神经麻痹。定期的重新评估很重要，因为意识水平可能出现快速波动。如果使用镜子未引起患者反应，可以使用其他刺激物，例如显示患者本人/亲属/个人物品的照片。PICO3是否应该观察自发性运动行为来诊断DoC患者的意识体征?推荐意见：尽管缺乏合格的研究，但可以观察并记录患者自发运动行为和无意识运动反应，包括拔管、抓鼻子、抓床单、交叉腿和局部活动，因为这些可能反映了更高水平的残留意识（极低证据水平，弱推荐）。PICO4应用CRS-R量表诊断DoC患者的意识水平吗？推荐意见：由于CRS-R量表可免费获得，建议使用CRS-R对意识水平进行分类（中等证据水平，强推荐）。PICO5是否应该重复意识水平的行为评估（如果是的话，多久一次）来诊断DoC患者的意识水平？推荐意见：工作组建议用全面无反应性量表（FOUR评分）来评估ICU中DoC患者的意识水平，而不是GCS（中等证据水平，强推荐）。PICO6是否应该使用全面无反应性量表（FOUR评分）来诊断ICU内DoC患者的意识水平？推荐意见：工作组建议用FOUR评分来评估ICU中DoC患者的意识水平，而不是格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）（中等证据水平，强推荐）。尽管FOUR评分比CRS-R量表敏感度低，但是因为ICU的时间通常有限，而且患者需要插管，对于ICU中的临床医生和护理人员的频繁评估而言，FOUR评分更为方便。与GCS评分相比，FOUR评分包括了对眼球运动的评估，可以减少闭锁综合征和MCS的误诊，并且可以更准确区分昏迷患者和苏醒患者。PICO7经修订的NCS-R（NociceptionComaScale-，NCS-R）是否应该用于诊断DoC患者可能出现的不适或痛感症状?推荐意见：建议考虑将NCS-R用于对不适症状的定期监测（极低证据水平，弱推荐）。二、功能性神经影像学

PICO1-3是指静息状态PET和fMRI，PICO4-6是指被动运动和主动运动fMRI模式。PICO1静息状态PET应用于DoC患者潜在意识的诊断吗？推荐意见：静息状态FDG-PET可作为对无反应患者进行多峰成像评估的一部分（低证据水平，弱推荐）。PICO2是否应使用静息状态f-MRI来诊断DoC患者的潜在意识迹象？

推荐意见：如果需要使用标准的临床（结构）核磁共振资料，则建议在多模式评估中加入静息状态f-MRI序列（低证据水平，弱推荐）。PICO3是否应该使用默认模式网络来诊断DoC患者的潜在意识迹象？推荐意见：如PICO2所述，建议在提示标准（结构）MRI时，加入静息状态fMRI序列作为多峰成像评估的一部分；但是，默认模式网络只是几种静息状态fMRI网络中的一种，可用于补充DoC患者的行为评估（低证据水平，弱推荐）。PICO4是否应该使用被动运动fMRI模式来诊断DoC患者的潜在意识迹象？

推荐意见：鉴于所用模式的效应小且存在异质性，仅建议在研究中使用被动fMRI模式（低证据水平，弱推荐）。PICO5主动运动fMRI模式是否应该用于诊断DoC患者的潜在意识迹象？

推荐意见：建议主动运动fMRI模式应被视为非床旁遵循指令的患者多峰成像评估的一部分（中等水平证据，弱推荐）。主动运动fMRI可使认知运动分离的的患者遵循指令，重要的是，没有遵循指令并不能证明无意识存在。因此主动运动fMR对检测昏迷患者的潜在意识有很高的特异性，但灵敏度很低。PICO6应该使用生理刺激和/或熟悉的生理活动来诊断经fMRI检查的DoC患者的潜在意识迹象吗？

推荐意见：因此，建议在使用功能磁共振成像（fMRI）对DoC患者进行检查时，应使用生理刺激（极低证据水平，弱推荐）。三、基于脑电图的技术：TMS-EEG和诱发电位PICO1临床标准脑电图大体分析能否区分昏迷和植物状态（VS/UWS）与最小意识状态（MCS）？推荐意见：对临床标准脑电图进行大体分析，可能会检测到具有残存意识的患者，特异性高但敏感性差（低证据水平，强推荐）。PICO2临床标准EEG（<32个电极）的非可视（即数值）分析能否区分昏迷和VS/UWS与MCS？推荐意见：尚不建议对标准脑电图进行非视觉（即数值）分析，以区分VS/UWS和MCS（极低水平证据，微弱推荐）。PICO3与临床检查相比，睡眠脑电图（EEG）是否有助于区分昏迷和VS/UWS与MCS？

推荐意见：睡眠脑电图作为多峰成像评估的一部分，可用于区分VS/UWS和MCS（低证据水平，弱推荐）。图昏迷苏醒量表修订PICO4与临床检查相比，高密度EEG（如≥32个电极）能否区分昏迷和VS/UWS与MCS？

推荐意见：作为多峰成像评估的一部分，应考虑对高密度EEG进行定量分析，以区分VS/UWS和MCS（中等水平证据，微弱建议）。高密度EEG和低密度EEG的活动模式可识别认知运动分离的患者，让其遵循指令。高密度EEG对潜在意识的检测有很高的特异性，但灵敏度很低。

PICO5与临床检查相比，认知诱发电位能否区分昏迷和VS/UWS与MCS？

推荐意见：区分VS/UWS和MCS的认知