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疟疾病人的护理东南大学附属第二医院ICU于海艳疾病介绍

流行性出血热又称肾综合征出血热，是由流行性出血热病毒引起的自然疫源性疾病，流行广，病情危急，病死率高，危害极大。世界上人类病毒性出血热共有13种，根据该病肾脏有无损害，分为有肾损及无肾损两大类。在我国主要为肾综合征出血热（HFRS）。

流行性出血热流行病学

(一)宿主动物和传染源：主要是小型啮齿动物包括姬鼠属（主要为黑线姬鼠）大鼠属（主要为褐家鼠大白鼠）鼠（棕背红背）田鼠属（主要为东方田鼠）仓鼠属（主要为黑线仓鼠）和小鼠属（小家鼠小白鼠）我国已查出30种以上动物可自然携带本病毒除啮齿动物外一些家畜也携带EHFV包括家猫家兔狗猪等证明有多宿主性这些动物多属偶然性携带只有少数几个鼠种从流行病学证明为本病的传染源其中在我国黑线姬鼠为野鼠型出血热的主要宿主和传染源(二)传播途径：主要传播为动物源性病毒能通过宿主动物的血及唾液尿便排出鼠向人的直接传播是人类感染的重要途径目前认为其感染方式是多途径的可有以下几种：

1、接触感染：由带毒动物咬伤或感染性的鼠排泄物直接接触皮肤伤口使病毒感染人

2、呼吸道传播：以鼠排泄物尘埃形成的气溶胶吸入而受染

3、消化道感染：进食含出血热病毒的鼠排泄物污染的食物水经口腔粘膜及胃肠粘膜感染

4、螨媒传播：螨类在本病毒对宿主动物传播中可能起一定作用

5、垂直传播：孕妇患病后可经胎盘感染胎儿流行性出血热的临床表现

(一)发热期：主要表现为感染性病毒血症和全身毛细血管损害引起的症状

大多突然畏寒发热体温在1～2日内可达39～40℃热型以弛张及稽留为多一般持续3～7日出现全身中毒症状高度乏力全身酸痛头痛和剧烈腰痛眼眶痛称为“三痛”头痛可能与脑血管扩张充血有关；腰痛与肾周围充血水肿有关；眼眶痛可能为眼球周围组织水肿所致胃肠道症状也较为突出常有食欲有振恶心呕吐腹痛及腹泻等重者可有嗜睡烦燥及谵语等但热度下降后全身中毒症状并未减轻或反而加重是不同于其他热性病的临床特点颜面颈部及上胸部呈弥漫性潮红颜面和眼睑略浮肿眼结膜充血可有出血点或瘀斑和球结合膜水肿似酒醉貌在起病后2～3日软腭充血明显有多数细小出血点两腋下上胸部颈部肩部等处皮肤有散在簇状或搔抓状索条样的瘀点或瘀斑重者的瘀点瘀斑可遍及全身且可发生鼻衄咯血或腔道出血表示病情较重多由DIC所致(二)低血压期：主要为失血浆性低血容量休克的表现

一般在发热4～6日体温开始下降时或退热后不久患者出现低血压重者发生休克可全并DIC心力衰竭水电解质平衡失调临床表现心率加快肢端发凉尿量减少烦燥不安意识不清口唇及四肢末端发绀呼吸短促出血加重本期一般持续1～3日重症可达6日以上且常因心肾功能衰竭造成死亡此期也可不明显而迅速进入少尿或多尿期(三)少尿期：少尿期与低血压期常无明显界限二者经常重叠或接踵而来也有无低血压休克由发热期直接进入少尿期者24小时尿少于400ml为少尿少于50ml者为无尿本期主要临床表现为氮质血症水电解质平衡失调也可因蓄积于组织间隙的液体大量回入血循环以致发生高血容量综合征

本期多始于6～8病日血压上升尿量锐减甚至发生尿闭重者尿内出现膜状物或血尿此期常有不同程度的尿毒症酸中毒及电解质紊乱（高钾低钠及低钙血症等）的表现伴有高血容量综合征者脉搏充实有力静脉怒张有进行性高血压及血液稀释等重者可伴发心衰肺水肿及脑水肿同时出血倾向加重常见皮肤大片瘀斑及腔道出血等本期一般持续2--5日重者无尿长逾1周本期轻重与少尿和氮质血症相平行(四)多尿期：肾脏组织损害逐渐修复但由于肾小管回吸收功能尚未完全恢复以致尿量显著增多24小时尿量达3000ml为多尿多尿达4000～10000ml以上

多尿初期氮质血症高血压和高血容量仍可继续存在甚至加重至尿量大量增加后症状逐渐消失血压逐渐回降若尿量多而未及时补充水和电解质亦可发生电解平衡失调（低钾低钠等）及第二次休克本期易发生各种继发感染大多持续1～2周少数长达数月(五)恢复期：随着肾功能的逐渐恢复尿量减至3000ml以下时即进入恢复期尿液稀释与浓缩功能逐渐恢复精神及食欲逐渐好转体力逐渐恢复一般需经1～3月恢复正常流行性出血热的并发症

(一)腔道大出血及颅内出血：大量胃肠道出血可导致休克预后严重；大咯血可导致窒息；颅内出血可产生突然抽搐昏迷

(二)心功能不全肺水肿：多见于休克及少尿期多在短期内突然发作病情严重有明显高血容量征象

(三)成人呼吸窘迫综合征（ARDS）：多见于低血压休克期及少尿期由于休克被纠正后肺循环高压有肺毛细血管通透性改变或由于补液过量肺间质水肿所致患者胸闷呼吸极度窘迫两肺有干湿性罗音血气分析可有动脉血氧分压显著降低预后严重病死率高

(四)继发感染：少尿期至多尿期易并发肺炎尿路感染败血症及真菌感染等流行性出血热的治疗

本病目前尚无特殊治疗治疗“三早”“一就”原则

早发现早诊断早休息就近治疗预防性治疗和液体疗法为主的综合措施是“流出热”治疗的基础把好休克出血和肾衰三关是关键一旦确诊尽早进行血液透析可减少病死率实践证明实施预见性治疗病死率已由过去的20％～30％下降到3％～10％有学者指出：出血量多尿量少昏迷凝血酶原时间延长并发肺水肿心衰颅内出血继发感染出现二期或三期重叠及多脏器功能衰竭者预后差应及时到有条件的医院进行治疗可提高疗效患者资本资料姓名王刚性别男年龄40岁入院时间2010年08月12日入院诊断疟疾（恶性疟）合并多脏器功能衰竭患者否认手术、外伤、输血史、否认药物、食物过敏史体征和症状患者于入院前一周吹空调着凉后出现发热，热峰40.1℃，热型不规则，伴有畏寒、寒战，大汗后退热，反复发作，伴头痛、干呕，自行服用抗感冒中成药，效果欠佳，上述症状无好转。入院前一天出现间断性意识障碍，时有胡言乱语，答非所问。患者于五周前至非洲乌干达工作，于2周前回国。查血见红细胞内环状体，遂拟诊断为“疟疾”。治疗方案07.11股静脉置管+持续血液滤过予心电监测，氧气吸入，观察生命体征控制出入量，观察尿量变化调节电解质及酸碱平衡予抗感染、抗真菌治疗，雾化吸入、抗疟原虫、保肝、利尿、营养支持等对症治疗入院原因及经过08.1208.1308.1808.21予气管插管，呼吸机辅助呼吸；行床边持续血液滤过治疗，纠正严重酸碱平衡；维持液体平衡，改善微循环

患者神志转清，查体配合，电解质基本恢复正常；气管插管吸痰仍见陈旧性血性液体；加强翻身拍背，雾化吸入；予肾上腺素稀释后气道喷洒止血；注意CVP监测，电解质、内环境的变化予试脱机成功，鼻导管吸氧5L/min；继续对症治疗；23号因药物过敏出现上半身双上肢密集红色皮疹，予炉甘石混合塞米涂抹患者昏迷，立即行高甲醚、青蒿琥酯抗疟原虫，利尿脱水、保肝等对症治疗T：36.70C，P：106次/分，R：18次/分，BP：106/96mmHg

护理诊断231潜在的生命危险与重要脏器功能衰竭、严重电解质酸碱平衡紊乱有关潜在的感染与抵抗力下降、无自主活动、体表开放性医源操作有关潜在皮肤完整性受损与长期卧床、营养不良、机械因素、强迫体位有关护理诊断564生活自理能力下降与极度虚弱、绝对卧床、监护仪器、导线、股静脉插管的约束有关焦虑与担心预后、家庭生活、环境及社会角色改变、血液持续超滤治疗知识缺乏有关营养失调低于机体需要量与严重电解质酸碱平衡紊乱、机体消耗增加有关护理诊断7舒适度的改变与卧床时间太长、股静脉插管制动、引流管、创伤性的反应有关皮肤完整性潜在感染潜在生命体征变化知识缺乏患者日常生活所需能及时得到满足病人的营养状态得以维持，营养素摄入充分病人得到有效的防护措施，有效的减少感染的发生病人生命体征平稳病人的皮肤无损病人能够了解相关的知识，情绪稳定，配合治疗护理生活自理能力下降营养失调护理目标护理目标护理目标7患者舒适度增加，得到较好的休息主要护理措施12354对症护理健康教育心理护理病情观察一般护理心理护理评估患者焦虑的原因，加强导管护理，增加患者的舒适度，以减轻患者的恐惧感。执行各项护理操作时动作干净利落，不在病人面前谈论病情，动作轻柔，细致，尽量满足患者的需求。加强与患者的交流，讲解出现的不适及应对方式。鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。心理护理提供舒适的环境，减少感官不良的刺激与家属联系，指导家属配合，给予患者安慰介绍血液超滤的安全性和必要性以及配合的方法病情观察绝对卧床，确保安全，备好急救药品、急救器材给予心电监测，严密观察T、P、R、BP及意识的变化，做好记录，出现异常汇报医生，及时处理吸氧，建立并维持良好的静脉通路，遵医嘱给药准确记录24