《诊断学》课件-腹部检查

体格检查

第五章腹部检查知识要求掌握腹部检查的方法和内容熟悉腹部检查的阳性体征的临床意义了解腹部检查的注意事项

技能要求：具有运用规范的手法进行胸部检查的能力具有识别胸部阳性体征并对其进行分析的能力学习目标素质要求具有爱伤意识具有临床逻辑思维能力具有认真严谨的工作态度具有沟通能力具有团结协作的意识

学习目标腹部检查范围腹腔内有很多重要脏器：消化、泌尿、生殖、内分泌、血液、血管系统范围：上下、前后及侧腹；腹壁、腹膜腔及腹腔脏器

嘱病人解小便，排空膀胱。

病人取仰卧位，小枕置于头下，使双腿弯曲腹肌松弛。

正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合，对女病人应盖住乳头。剑突肋弓下缘脐髂前上棘腹股沟韧带耻骨联合腹直肌外缘腹中线肋脊角腹上角耻骨联合

认识下列解剖标志，有助于描述病变部位：肋弓下缘、胸骨剑突、脐、髂前上棘、腹股沟韧带、耻骨上缘、腹中线、腹直肌外缘。体表标志髂嵴、竖脊肌（骶棘肌）外缘、腰椎脊突、第12肋骨为了便利于描述腹部器官的病变，通过几条假想的线将腹部划分成几个区。四区法：简单易行，但较粗略，难以准确定位，应用受限九区法：分法较细，定位准确，包含脏器常超过一个分区，体型不同，脏器位置略有差异左下腹腹部体表分区示意图(四区法)右上腹右下腹左上腹

通过脐划一水平线与一垂直线，将腹部分为四区。

腹部体表分区示意图(九区法)右季肋部右髂部右侧腹部上腹部中腹部下腹部左侧腹部左季肋部左髂部由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区上水平线为：两侧肋弓下缘连线下水平线为：两侧髂前上棘连线

两条垂直线为：

通过左右髂前棘至腹中线连线的中点九区法左上腹部：脾、胃、胰尾、结肠脾曲、左肾、左肾上腺左腰部：降结肠、空肠或回肠、左肾左下腹部：乙状结肠、男性左侧精索、女性左侧卵巢和输卵管右上腹部：肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上腺；右腰部：升结肠、空肠、右肾；右下腹部：盲肠、阑尾、回肠下端、男性右侧精索、女性右侧卵巢和输卵管。上腹部：胃、肝左叶、十二指肠、胰头和胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜；脐部：十二指肠下部、空肠及回肠、输尿管、腹主动脉、肠系膜及淋巴结、大网膜；下腹部：回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱或增大的子宫。检查方法及内容视诊、触诊、叩诊、听诊

光线充足、柔和、从前方入投射。第一节、视诊：

医生站于患者右侧

病人仰卧位、充分暴露腹部、注意避受凉。病人的体位视诊的内容腹部外形腹部皮肤呼吸运动腹壁静脉胃肠型和蠕动波脐部上腹部搏动

低平:消瘦者腹部下凹低平正常

平坦:平卧位时腹前面处于肋缘至耻骨联合平面略低

饱满:小儿及肥胖者腹部较圆，略高于肋缘。一、

正常平坦腹部外型视诊一、腹部外形1.全腹膨隆腹围腹腔积液：蛙腹胃肠积气：巨大腹块球腹其他：妊娠、肥胖2.局部膨隆原因：腹腔内和腹壁病变鉴别：使腹肌紧张蛙腹特点：平卧位腹壁松弛液体下沉于腹腔两侧，腹部呈扁而宽状意义：见于腹腔大量积液。如肝硬化腹水、心衰、缩窄性心包炎、肾病综合征等视诊

异常全腹膨隆腹部外型视诊应注意：膨隆的部位、外形、与体位、呼吸的关系、搏动等

3.全腹凹陷舟状腹：极度消瘦、严重脱水者、急性弥漫性腹膜炎初期4.局部凹陷为局部腹壁瘢痕收缩所致气管狭窄时，吸气时可见上腹部凹陷白线疝、切口疝：卧位明显，立位或腹压增加膨出视诊二、腹壁皮肤1.色素：正常人稍浅腹股沟及系腰带部位有褐色素沉着，可见于肾上腺皮质功能减退左腰部皮肤呈蓝色（Grey-turner征）：急性出血坏死型胰腺炎脐周围或下腹壁皮肤发蓝(Cullen征)：宫外孕破裂大出血或急性出血坏死型胰腺炎视诊散在点状深褐色色素沉着常为血色病腹部和腰部不规则的斑片状色素沉着，见于多发性神经纤维瘤妇女妊娠期间，在脐与耻骨之间的中线上有褐色素沉着，分娩后才逐渐消退。2.腹纹银白色：肥胖、经产妇，下腹部、髂部紫纹：皮质醇增多症，下腹部、臀部、股外侧、肩背部3.皮疹：传染病、过敏、疱疹疝4.瘢痕：手术瘢痕5.疝：分腹外疝和腹内疝。腹外疝：由于腹内压增高，腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分，向体表突出而形成。成人—腹股沟斜疝、股疝婴儿—脐疝6.腹部体毛

脐部脐疝三、呼吸运动正常成人男性与儿童以腹式呼吸为主成人女性以胸式呼吸为主腹式呼吸增强腹式呼吸减弱急性腹膜炎时腹水和腹腔巨大肿瘤视诊四、腹壁静脉检查方法：指压法

血流方向正常人：不显露、瘦者略可见门静脉循环障碍上腔静脉阻塞下腔静脉阻塞视诊

检查静脉血流方向示意图甲丙乙血流方向的检查视诊下腔静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向门静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向

腹壁静脉五、脐部脐明显突出：大量腹水脐分泌物为浆液性、脓性有臭味—炎症水样有尿味—脐尿管未闭脐部溃烂—结核脐部溃疡、坚硬、固定突出—癌六、胃肠型和蠕动波正常人一般看不到蠕动波幽门梗阻可看见胃蠕动波、胃型：可见胃轮廓及至左肋缘向右的蠕动波机械性肠梗阻可看见肠蠕动波、肠型视诊正常搏动：多由腹主动脉传来，瘦者可见。异常搏动：上腹明显搏动可见于:右室肥大，主动脉瘤，肝血管瘤。七、上腹部搏动

检查时：态度和蔼，手掌温暖,动作轻柔，由浅入深。

体位：患者仰卧位，头垫低枕，两手平放于身体两侧，两腿曲起稍分开使腹肌松弛，做平静腹式呼吸。医生位于患者右侧，手前臂应与患者腹部表面在同一水平。第二节触诊步骤

方法：右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关节的弹力，柔和地进行滑动触摸。

顺序：从左下腹开始，逆时针方向，由下向上，先左后右，仔细触诊。

注意：观察患者反应与表情，对精神紧张者，通过交谈转移注意力，减少腹肌紧张。

步骤：先行浅触诊(下压约1CM左右)，然后行深触诊(下压至少2CM)，对大量腹水病人可采用浮沉触诊。

内容：抵抗感(腹壁的紧张度)、压痛、搏动、包块和脏器肿大等。1.腹壁紧张度紧张度增加全腹紧张度增加板状腹--腹膜的急性刺激揉面感--腹膜的慢性刺激局部腹壁紧张度增加紧张度减低

触诊腹壁紧

张度2.压痛与反跳痛胆囊点：右侧锁骨中线与肋弓交界处，压痛见于胆囊炎症阑尾点：McBurney点压痛见于阑尾炎症。反跳痛：标志着腹膜壁层已受炎症累及腹膜刺激征：？触诊泌尿系统疾病压痛点季肋点：第10肋骨前端。上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘肋脊点：背部第12肋骨与脊柱夹角的顶点肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘的夹角顶点触诊触诊3.液波震颤(波动感):方法：令病人平卧，医生用一手掌面轻贴病人一侧腹壁，再令患者或一助手将其手尺侧，沿正中线压于腹壁。医生用另一支手轻叩击对侧腹壁，所产生的震动波，即可通过液体传至对侧被手感之震动此法用于检查大量腹水患者。液波震颤液波震颤见于大量腹水（＞3000ml）4.腹部包块多由肿大或异位的脏器、肿瘤、囊肿、炎性肿块或肿大的淋巴结等所形成为了鉴别包块的性质：触诊时应注意了解包块的:触诊部位；判断来源大小；上下、左右、前后径形态、表面与边缘；判断性质质地；囊性或实质性压痛；性质活动度；搏动；与腹壁的关系小结体表标志视诊：腹部外形、腹壁静脉、色素触诊：方法、腹膜刺激征、压痛点、包块触诊的内容，如何鉴别良性肿瘤、恶性肿瘤及炎性包块？5.肝脏触诊方法：单手触诊法；双手触诊法；冲击触诊法内容：大小；形态；质地；压痛；肝区摩擦感、搏动及摩擦感等。测量：当触及肝脏时应在平静呼吸时测量其肝缘与肋缘（锁骨中线）或剑突根部（前正中线）的距离，以厘米表示。触诊（1）单手触诊法注意事项病人：仰卧位，两膝关节屈曲，双上肢置于身体两侧，平静呼吸。医生：站在患者右侧，右手掌平放在右侧腹壁（估计的肝下缘的下方或叩诊肝浊音界的下方），腕关节自然伸直，三指并拢,与肋缘大致平行，使示指和中指前端的桡侧缘指向肋缘，逐渐向上移动触诊。触诊应与呼吸配合，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移的肝缘，如此反复进行中，手指逐渐向肋缘移动，直至触到肝缘或肋缘为止。触诊应在右锁骨中线上及前正中线上进行。（2）双手法触诊触诊肝脏时：用左手托住受检者的右腰部，大拇指张开置于肋部。右手的触诊方法同前肝脏双手触诊法触诊1）大小：正常人一般触不到：但腹壁松软的瘦者深吸气时可触及肝脏肋下1cm，剑下3cm以内，表面光滑、质软、无压痛。超出上述标准临床意义：肝下移，肝肿大。肝脏触诊的内容触诊肝下移肺气肿、右胸腔大量积液、内脏下垂时使肝脏下移,亦可触肝下缘但肝浊音上界下移。肝肿大弥漫性肝肿大:见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝硬化、白血病、血吸虫病局限性肝肿大：见于肝脓肿，肝肿瘤、肝囊肿等。肝脏缩小：见于急性和亚急性肝坏死，晚期肝硬化。2）形态：表面状态（光滑）和边缘（钝锐，整齐）。如肝硬化、肝癌与脂肪肝、肝淤血区别3）质地：软、韧、硬4）压痛：正常肝脏无压痛，但肝包膜紧张或有炎症反应时多有压痛5）搏动：三尖瓣关闭不全所致的肝大时，出现搏动，为扩张性搏动；腹主动脉搏动传导至肝脏，为传导性搏动，注意鉴别。6）肝区摩擦感：肝周围炎时可触及肝脏肿大的临床意义：急性肝炎；肝淤血；脂肪肝；肝硬化；肝脓肿；肝癌肝脏增大未触及原因：手法有误：没放在肝下缘；压得太深患者配合不满意将其他组织误认为肝下缘：肾、腹直肌及横结肠等

肝脏触诊的要点是什么？

如何评价肝脏肿大？

问题：

6.方法：可用单手滑行触诊，要领与肝脏触诊相同。正常时胆囊隐于肝之后，不能触及肿大胆囊可在肋缘下、腹直肌外缘处触及肿大胆囊呈梨形或卵园形、张力较高的包块,可随呼吸上下移动,质地视病变性质而定：胆囊触诊Murphysign检查胆囊触痛检查法胆囊触痛检查示意图

医生以左手掌放于病人的右肋下部

将左手大拇指放在腹直肌与肋弓交界处(胆囊点)Murphy征阳性用力按压腹壁，然后嘱病人缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然停止，称Murphy征阳性，可见于急性胆囊炎胆囊肿大的临床意义

胆囊肿大肿大的胆囊一般呈梨形或卵圆形，常随呼吸上下移动，常有触痛。肿大胆囊呈囊性感，且压痛明显者，常见于急性胆囊炎。胆囊肿大呈囊性感，无压痛者，见于壶腹周围癌。触诊Courvoisiersign：胆囊明显肿大、无压痛、黄疸渐进加深。见于胰头癌压迫胆总管者胆囊肿大，有实性感者，见于胆囊结石或胆囊癌。肿囊触痛Murphysign阳性：见于急性胆囊炎等

方法：

平卧位:

医生的左手绕过病人前腹壁，将手掌置于左腰部第7-10肋处，试将脾从后向前托起。右手平放于腹壁，方向与肋缘垂直，自脐平面由下至上逐渐向肋方向移动，并呼吸配合，触诊要领与触诊肝脏方法相同。

右侧卧位：如仰卧位未能触及脾脏，应嘱病人右侧卧位，再如前法检查。7.脾脏触诊示意图脾脏

触诊脾脏触诊

触诊方法

触诊脾大的分度：轻度肿大：<2cm；中度肿大：肋下2cm至脐水平线以上；高度肿大：超过脐水平线或前正中线，巨脾。测量方法：巨脾时，用三条线记录大小注意内容：同肝脏脾脏肿大测量法

正常人的脾脏不能触及

内脏下垂、左胸腔积液、积气时膈肌下降可触及脾脏。

轻度脾脏肿大见于:慢性肝炎、伤寒、粟粒型结核、急性疟疾、亚急性细菌性心内膜炎、败血症。脾脏质地柔软

中度脾脏肿大见于:肝硬化、慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、SLE及慢性溶血性黄疸等.脾脏质地一般较硬

高度脾肿大见于：慢性粒细胞白血病、慢性疟疾、骨髓纤维化症等。

脾脏肿大常见于哪些疾病？

怎样测量记录肿大的脾脏？问题：8.胰腺触诊不易触及能触及：急性胰腺炎、胰头癌、胰腺假性囊肿等：医生以左手掌托住右腰部并向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋，于患者吸气时双手夹触肾脏。如触及光滑钝圆的脏器，可为肾下极、此时患者常有酸疼或恶心不适感。9.肾脏触诊

肾肿大见于：肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。

正常肾脏：一般不易触及。瘦长者、肾下垂、游走肾、异位肾时，肾较易被触到。10.膀胱触诊

方法：从上往下触诊积尿引起的膀胱增大呈扁圆形或圆形，触之囊性感，不能用手推移，按压时憋胀、有尿意，排尿或导尿后缩小或消失。膀胱胀大多见于尿路梗阻、脊髓病、昏迷、腰椎或骶椎麻醉后、手术后局部疼痛引起的尿液潴留。触诊11.正常腹部可触到的脏器

腹部肌肉及肝下缘腹主动脉位于脐的深处，沿腹中线或偏左可触及腹主动脉的搏动，宽度不超过3.5cm。腰椎椎体及骶骨岬形体消瘦及腹壁薄软者，在脐附近中线位常可触到骨样硬度并固定的肿块，自腹后壁向前突出，此即第四、五腰椎椎体或骶骨岬触诊结肠乙状结肠在左下腹可触及，尤其在便秘或结肠痉挛时更易触到，呈粗索条状物，可移动。盲肠在右下腹部偶可触及，呈圆柱状，稍能移动，表面光滑，无压痛。横结肠在上腹部可触及，呈一中间下垂的横行索条状，如腊肠样粗细，光滑柔软，滑行触诊时可推动。右肾与左肾下极1.腹部叩诊音正常腹部肠道叩诊为鼓音。肝、脾肿大，肿瘤、腹水：鼓音区缩小。胃肠胀气，人工气腹，胃穿孔：鼓音区扩大。叩诊2.腹水的叩诊移动性浊音:腹腔游离液体超过1000ml时,出现因体位变换而浊音区改变的现象.叩诊让患者仰卧，自腹中部脐平面向一侧叩诊，叩由鼓音为浊音时，扳指不动，令患者卧转向另一侧，再叩如该处由浊音变为鼓音，即称为移动性浊音。用同样方法，再叩另一侧。

腹水叩诊

卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图腹水鼓音域浊音域鼓音域浊音域卵巢囊肿3.肝脏叩诊肝浊音界：肝上界、肝下界（9～11cm）肝浊音界变化（肝浊音区）肝浊音界扩大见于肝癌、肝炎、肝脓肿、肝淤血和