医疗和护理文件记录课件_第1页
医疗和护理文件记录课件_第2页
医疗和护理文件记录课件_第3页
医疗和护理文件记录课件_第4页
医疗和护理文件记录课件_第5页
已阅读5页，还剩29页未读， 继续免费阅读

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

医疗和护理文件记录

护理系杨莉莉课堂目标掌握医疗文件的书写原则掌握体温单的正确的绘制方法掌握医嘱的种类及其正确处理方法熟悉液体出入量、重症记录单、病室报告的正确书写方法了解出入院病历的排列顺序医疗文件对病人治疗护理措施及病情观察过程的记录第一手的原始文字的记载客观反映病情变化为制定恰当的治疗和护理计划提供指导属合法文件，可作诉讼案件和调查的证据医疗文件包括体温单医嘱本治疗单治疗记录单液体出入量记录单重症记录单病室报告（即交班报告）记录的意义沟通：医护、护护评估：了解病情、确定护理问题研究：科研的重要资料，尤其是回顾性研究教学：理论在实践中的具体应用考核：护理管理的信息资料法律依据：医疗和护理记录属合法文件，为法律认可的证据医疗和护理文件的记录和管理记录的原则及时：讲究“时效性”,不拖延、不提早、不漏记准确：如实记录完整:项目齐全简要：简明扼要、言简意赅清晰：完整、清洁、不可随意涂改医疗和护理文件的记录和管理管理的要求按规定放置保持整洁、完整病人及家属不得随意翻阅，擅自带离病区保存期限：体温单，医嘱单，重症记录单，长期保管交班报告本保存一年，医嘱本保存2年。医疗和护理文件的记录和管理眉栏用蓝钢笔填写入院日期年、月、日齐全；中间短横线相连体温单的绘制眉栏日期：蓝钢笔首页:首日年月日齐全中间短横线相连

后六日只写日

遇新月则写月日

遇新年则写年月日

1月不可写作元月非首页:第一日只写月日其余同前体温单的绘制40-42之间区域：红钢笔体温单的绘制40-35之间区域：红蓝铅笔体温曲线：口温为蓝“●”，腋温为蓝“×”，肛温为蓝“○”；

不压纵线，蓝线相连两次相同以蓝线相连物理降温：同一纵格红圈表示,并与降温前体温以红虚线相连体温单的绘制脉搏曲线：红点表示不压纵线红线相连两次相同仍以红线相连与体温占同一位置：蓝叉外套红圈两次均相同：连线上蓝下红脉搏短绌时，心率以红“○”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏与心率之间用红笔划斜线填满。体温单的绘制心率曲线红圈“○”体温单的绘制35以下区域：红钢笔体温不升：35线顶格写体温不升请假外出：35线顶格写请假或归院体温单的绘制体温单的绘制底栏（34以下区域）的填写方法体温单的绘制呼吸用红铅笔填写前后两次数值，上下交错大便次数用红铅笔表示，次数填在后一格，每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。未解大便，记“0”大便失禁以“※”表示灌肠符号以“E”表示假肛以“☆”表示举例说明：0/E，1/E，12/E，4/2E体温单的绘制尿量记录24小时的总量后一格，用红钢笔不写单位，默认单位为ml小便失禁以“※”表示导尿以“C”表示体温单的绘制输入液量

用红钢笔填写，后一格，不写单位，默认单位ml。体温单的绘制痰量用红钢笔填写后一格不写单位，默认单位ml.体温单的绘制血压体温单的绘制身高、体重用红钢笔填写，身高填在前一格，不写单位，默认单位cm体重填在后一格，不写单位，默认单位kg病

人人文库> 全部分类> 专业文献 > 工程机械

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论