医疗机构手术级别申请书

医疗机构手术级别申请书申请单位名称：申请手术专科（专业）:申请手术级别:_联系人姓名:职务:电话手机:传真:邮政编码:电子邮箱:核发执业许可证的部门:申请日期:xx市卫生局制xx年12月填写说明一、在填写申请书之前，应仔细阅读《xx市医疗机构手术级别审核办法》和本填写说明。申请书各项内容必须实事求是，逐项认真填写，表达明确、严谨。A4复印纸电子打印，并于左侧装订成册。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。二、申请资料填写的时间节点为申请之日。“近三年”指申请前一年算起的三年（不含申请当年）；开业不满三年及获准开展超范围手术不满三年的按实际情况填写（含申请当年）。有明确时间要求的，按要求填写。三、医院类别、所有制形式和执业地点按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写。四、科室负责人、专科人员“本专科工作年限”从专科培训（进修）之日算起，专科培训（进修）需在二级甲等以上医院进行，并不得少于半年。五、本专科培训（进修）情况中“手术例数”指在培训（进修）地开展的手术例数。六、辅助人员“专业”指麻醉专业或护理专业。七、科室设置、专用设备设施及工作基础中“必备设备、应有设备”指开展超范围手术必须配备及应当配备的设备，“抢救设备”指抢救室配备的抢救设备。八、科室设置、专用设备设施及工作基础中“目前已开展手术”指根据医院等级获得的手术权限及以往经卫生行政部门审核批准的手术权限，不仅限定于此次申请专科。九、手术室“辅助用房”指预麻醉室、麻醉恢复室、无菌物品存放室等，填写时按洁净等级填写辅助用房名称。十、医院不设置消毒供应室，由所在地卫生行政部门设置消毒供应中心集中统一配供的，消毒供应室基本情况可不填写，但需所在地卫生行政部门出具相关证明。十一、上级指导医院“指导性质”填写对口支援、科室领建、医疗集团等。十二、上级指导医师“学术任职”指国家级、省级医学会专业委员会委员以上任职，或市级医学会专业委员会副主委以上任职，或核心期刊、统计员期刊编委以上任职。

一、医疗机构基本情况医院类别中医（综合性）医院所有制形式非营利性执业地址医院等级批准时间批准机关总占地面积编制床位数实际开放床位数总建筑面积总建筑面积与开放床位比（M2/床）服务地域范围（乡镇、街道及面积）和人口数人员编制数现有工作人员总数卫技人员占现有人员总数百分比（％）卫技人员与开放床位比（人/床）开放床位与临床、医技医生比（人/床）开放床位与护理人员比（人/床）年门诊人次（申请前一年）年出院人次（申请前一年）开放床位使用率（％）（申请前一年）开放床位周转次数（次/年）乡镇卫生院特色科室情况（包括：专科情况、拥有特色、技术支持、获准时间等）二、申请单位相关专科（专业）基本情况（一）科室负责人姓名性别出生年月毕业学校医师执业证书编号学历学位最高学位学士工作年限专长本单位工作年限本专科工作年限职称获得职称时间1.何时何地开始从事本专科工作2.本专科培训（进修）情况时间地点指导医师专科手术独立操作例数专科手术参与例数其他需说明情况个人专科工作简述（含主要科技成就）：其他近三年内是否发生三级以上医疗事故：是（）否（√）（二）专科人员（指注册在本单位的医师；合同制医师从申请日算起合同期2年以上）学历结构总计人数博士硕士本科专科及以下人员情况姓名性别年龄学历职称工作年限本专科工作年限（三）辅助人员（指注册在本单位的麻醉医师及专科护理人员）主要人员情况姓名性别年龄学历职称专业本专科工作年限（四）科室设置、专用设备设施及工作基础科室设置独立病区1个独立病床43张抢救室1间抢救病床2张设备设施情况设备名称型号及产地台数必备设备中心负压吸引及引流装置中心吸氧装置手术器械、器械车、换药车呼叫系统心电图机快速血糖仪微量注射泵输液泵血压计体温计体重计移动床单元消毒设备担架、轮椅中医治疗设备抢救车应有设备防褥疮气垫心电监护仪抢救设备抢救车心肺复苏板简易呼吸气囊目前已开展手术情况手术级别手术专科超范围手术获准时间开展手术例数手术成功率三腹腔镜下子宫手术三腹腔镜下附件手术三宫腔镜下子宫病损电切术三宫腹腔镜联合手术三阴式全子宫切除及阴道部分闭合术三经腹全子宫切除术三盆腔脓肿切开引流术三宫颈Leep术三、手术室基本情况洁净等级手术室个数总面积（m2）辅助用房总面积（m2）Ⅰ530ⅡⅢⅣ粘贴手术室平面图四、手术室设备设施基本情况设备设施名称型号台数其中购置时间价格（万元）进口国产宫、腹腔镜系统麻醉咽喉镜高频电刀麻醉机病人监护仪高清腹腔镜头麻醉机除颤仪电动手术台电动吸引器高频电刀多参数床边监护仪多参数床边监护仪多参数床边监护仪麻醉咽喉镜动静两用空气消毒机麻醉机电动手术台自动跟踪头灯电切镜五、消毒供应室基本情况粘贴消毒供应室平面图六、上级指导医院及指导医师基本情况（一）上级指导医院基本情况上级指导医院名称医院类别医院等级指导性质是否签订协议开展本专科手术年限本专科副高以上职称人数近三年开展手术例数手术成功率（二）上级指导医师基本情况A（超过2人的可复印本表填写并插于本表后，用C、D表示）姓名性别出生年月毕业学校医师执业证书编号学历学位本专科工作年限职称获得职称时间学术任职是否在申请单位办理多地点执业近三年开展手术例数手术成功率（二）上级指导医师基本情况B姓名性别出生年月毕业学校医师执业证书编号学历学位本专科工作年限职称获得职称时间学术任职是否在申请单位办理多地点执业近三年开展手术例数手术成功率七、申请超范围手术的可行性报告应包括目的和意义（医疗机构基本情况、业务量、服务半径专科疾病发病率、医疗需求等）、开展专科手术的条件（科室设置、技术人员、设施设备、辅助科室等）、实施方案（主要技术方法、本市开展情况、本单位现有技术水平、上级指导情况、人员培养计划等）、质量控制方法与程序、主要风险与应急对策等我院为国家二级甲等中医院，服务xx西南片45万余人。妇产科年门诊万余人次，出入院4000余人次，手术量800余例，其中三级以上手术占30%。我科设置床位45张，妇产科专科医生11人，其中副主任医师4人，主治医师4人，住院医师2人，均为本科以上学历，其中2人拥有硕士学位。有两名医生在卫计委内镜与微创专业技术妇科培训基地完成培训，获结业证书，并每年参加国家、省及市级微创专业继续教育学习班。拥有美国进口全套赛克腹腔镜系统及手术器械、奥林巴斯胆道镜，强生超声刀、佳乐电刀等设备。内科、放射科及功能科等辅助科室齐全，专业分科细致。自2012年12月以来我科开展腹腔镜下子宫手术、附件手术300余例，宫腔镜手术300余例，手术成功率100%，无严重并发症发生。开展阴式全子宫切除及盆底手术20余例，手术成功率100%，无严重并发症发生。各类手术严格按照围手术期管理；手术室管理；手术安全核查及风险评估；手术分级管理等实施，针对相关风险做好告知，制定应急方案。故在以上工作基础上，并在上级医院指导下开展以下四级手术（《临床技术操作规范妇产科分册》中华医学会编著）。1腹腔镜下子宫内膜癌分期手术：主要风险：出血、周围组织器官损伤等。对策：精细操作，预防为主，备输血，必要时及时中转开腹等。2腹腔镜深部内膜异位病灶切除术：主要风险：出血、副损伤等。对策：精细操作，预防为主，备输血，放置输尿管支架，必要时及时中转开腹等。3宫腔镜下子宫纵膈切除术：主要风险：穿孔，静脉气体栓塞等。对策：精细操作，预防为主。4宫腔镜Ⅱ型粘膜下肌瘤切除术：主要风险：穿孔，静脉气体栓塞等。对策：精细操作，预防为主。5宫腔镜下子宫腔异物取出术：主要风险：穿孔，静脉气体栓塞等。对策：精细操作，预防为主。6宫腔镜重度宫腔粘连分离术：主要风险：穿孔，静脉气体栓塞等。对策：精细操作，预防为主。7盆底重建术：主要风险：出血、感染、副损伤等。对策：精细操作，预防为主等。8经闭孔无张力尿道中段悬吊术：主要风险：出血、感染、副损伤等。对策：精细操作，预防为主。9肿瘤细胞减灭术：出血、感染、副损伤等。对策：精细操作，预防为主，备输血，抗感染等。10子宫广泛切除、盆腔淋巴结切除、腹主动脉旁淋巴结切除：出血、感染、副损伤等。对策：精细操作，预防为主，备输血，抗感染等。八、申请单位医疗技术委员会意见医疗技术委员会负责人（签名）单位公章：年月日九、申请单位真实性声明本人承诺所提供的资料（包括附件）真实、有效，愿意承担全部法律责任。科室负责人（签名）法定代表人(签名)单位公章：年