急诊护理课件

第二单元急诊护理

第六章

急诊分诊急诊分诊:指对病情种类和严重程度进行简单,快速的评估与分类,确定就诊的优先次序,使患者能依据病情的轻重缓急得到及时的救治.急诊分诊作用1.安排就诊顺序：分辨"重病"和"轻病"2.患者登记:内容包括患者的"医疗信息"和"挂号"3.治疗作用:1.分诊护士对患者评估后的,依据病情的危重情况所采取的必要的初步急救措施,2.对无生命危险的病人的所采取的一些必要的简单处理,4,建立公共关系5.统计资料的收集与分析急诊护理分诊处的设置地理位置物品设置人员设置1,急诊科最外端-入口处2.标志明显1.有基本评估用物2.办公用品3.有转运工具4.简单伤口处理用品5.其他常用的便民物品1.急诊护士1名2.设挂号员3.护理辅助人员4.保安人员急诊护理急诊分诊程序急诊常用分诊方法1.交通指挥法:非医护人员执行

凭直觉(无专业知识)决定患者是否需要在急诊科接受立刻救治2.现场检查分诊法:

护士执行(传如护士到急诊分诊处)适用于就诊人数较少的科室.3.综合分诊法:

急诊科护士执行从生理,心理,社会进行综合分析急诊护理病情严重程度分类系统三级分类危急紧急非紧急四级分类:危急紧急次紧急非紧急五级分类:危殆危急紧急次紧急非紧急危殆:

生命体征不稳定,如不紧急抢救,则有生命危险危级:

生命体征临界正常值,但可能迅速发生变化在15分种内应在抢救区域内给予紧急处理与严密观察.紧急:生命体征稳定,病情有潜在加重的危险,就候诊时间不超过30分钟.次紧急:急性发病,但病情,生命体征稳定,预计没有严重并发症,可等待就诊2小时非紧急:轻症,预计病情不会加重,等待就诊4小时急诊护理

危殆:

生命体征不稳定,如不紧急抢救,则有生命危险危急:危急患者征生命或肢体的急重症如不进行治疗,患者将失去生命,肢体,或视力,心梗,休克,多发性创伤的病人危级:

生命体征临界正常值,但可能迅速发生变化在15分种内应在抢救区域内给予紧急处理与严密观察.紧急;病情紧急,但可能不严重,如不尽快治疗仍存在生命危险,如高热,腹痛紧急:生命体征稳定,病情有潜在加重的危险,就候诊时间不超过30分钟.非紧急:病情轻,急症无生命危险,轻度不适,可等待就诊,如上呼吸道感染次紧急:急性发病,但病情,生命体征稳定,预计没有严重并发症,可等待就诊2小时非紧急:轻症,预计病情不会加重,等待就诊4小时急诊护理分诊要求急诊预检分诊护士必须由熟悉业务，责任心强的护士来担任必须坚守工作岗位，临时因故离开时，必须由护士长安排能胜任的护士代替预检分诊护士对来急诊科就诊的病人，按轻重缓解依次办理分科就诊手续，并做好预检分诊登记，包括姓名、性别、年龄、职业、接诊时间、初步诊断、是否传染病、病人去向等项目，书写规范，字迹清楚如有分诊错误，应按首诊负责制处理，即首诊医生先看再转诊或会诊，护士应做好会诊，转科协调工作遇有危重病人应立即将其送入绿色通道，要实行先抢救后补办手续的原则遇成批伤员时，对病人进行快速检伤、分类，分流处理，并立即报告上级及有关部门组织抢救遇有或疑似传染病病人来院急诊，应将其安排到隔离室就诊对于由他人陪送而来的无主病人，先予分诊处理，同时做好保护工作。神志不清者，应由两人以上的工作人员将其随身所带的钱物收拾清点并签名后上交保卫科保存，等亲属来归还急诊护理分诊程序分诊问诊(SMAPLE)(OLDCART)(PQRST)\测量生命体征分诊分流分诊护理分诊记录急诊护理分诊问诊的模式1.SAMPLE:用于询问病史2.OLDCART:评估各种不适症状3.PQRST:用于评估疼痛急诊护理分诊问题模式SAMPLEOLDCARTPQRST症状与体征过敏史用药史相关病史最后进食时间依据病情询问不适原因发病时间部位持续时间不适特点加重因素缓解因素来诊前的治疗疼痛诱因性质放射程度疼痛开始,持续,终止时间急诊护理分诊分流及分诊护理一般病人危急重病人立即进入抢救室紧急抢救或进急诊手术室施行急诊手术，之后进入急诊重症监护室（EＩＣＵ）进行加强监护：紧急情况下，在医生到来之前护士先采取必要的应急措施，如给氧、吸痰、建立静脉通路、气管插管、人工呼吸、胸外按压、除颤等，以及紧急给药，如镇静解痉、降血压、降颅内压等传染病病人隔离、确诊后转科、同时做好传染病报告工作与消毒隔离措施成批伤员尽快使病人得到分流处理特殊病人处理交通事故、吸毒、自杀等涉及法律问题者，给予相应处理的同时应立即通知有关部门病人转运处理陪送监护，做好交接清洁、消毒处理各项处理记录执行口头医嘱时，应复述一次，经二人核对后方可用药，抢救时未开书面医嘱或未作记录，应及时补上急诊护理分诊护理的工作思路

分诊

严重创伤或生命危险患者,相关科室提前赶到急诊科

稳定

不能判断

若病情加重或突然变化

初级评估(气道,呼吸,脉搏,神志)待救治/就诊患者重点和进一步评估次级评估(症状,病史和生命体征)提升分诊级别给予干预治疗判断分诊级别给予干预治疗分诊为一或二级到抢救室抢救重新评估给预分诊级别和干预治疗不稳定可判断急诊护理分诊记录内容患者到达急诊的时间与日期分诊时间患者年龄与性别,生命体征病情严重程度分级过敏史分诊护士签名要求清晰简单SOAPIE主观数据评估客观数据评估数据分析病情严重程度分级护理计划实施分诊时所提供的护理评价或再评估记录病情变化及反应急诊护理分诊护士资格3-5分钟内完成分诊职业素能1.接受过急诊分诊系统培训,有急诊科临床护工作经验,以确保急诊分诊质量2.善于沟通3.具有良好的心理素质4.善于提问,决策果断,应变能力强5.拥有丰富的急诊常见疾病,相关的人体解剖,生理,病理知识6.熟练掌握和应用护理评估技能评估患者7.掌握疾病控制和感染预防的相关知识8善于学习,掌握急诊相关法律医学知识,并具有较强的急救能力.急诊护理第七章急诊护理评估概念:亦称为急诊患者评估,是常规收集患者主观和客观信息的过程特点:病种多,涉及的专科种类多,存在的各题多设置:建立系统的急诊护理评估意义:对立即识别危及生命的状况,判断疾病或损伤的症状以及决定就诊救治级别至并重要)过程:初级评估和次级评估急诊护理初级评估(Primaryasserment)目的:快速识别有生命危险需要立即抢救的患者初级评估的内容主要症状处理方法A气道及颈椎(airway)能否说话,发音是否正常气道是否通畅,1.开放气道抬颌法或推颌法2.负压吸引3.气管插管B呼吸功能(breathing)是否自主呼吸,频率,胸廓起伏是否对称1.吸氧2.气管插管3.机械通气,4.减压C循环(circulation)心率,脉搏肤温,血压1.心电监护2.建立静脉通路3.心肺复苏D神志(disability)AVPU(清,声,痛,否)GCS(格拉斯昏迷分级法睁眼,语言,肢体运动1.密观病情,2.昏迷患者,入抢救室,保持气道通畅,维持呼吸功能3.查因E暴露患者/环境控制深入检查,评估和识别任何潜在的疾病或损伤注意保暖及隐私保护急诊护理次级评估(Secondaryassessment)目的:初级评估排除生命危险之后,再次进得评估,识别疾病与损伤的指征时间:3-5min内容:(1)问诊:就诊原因(2)生命体征测量;1.体温2.P3.R4.BP5.SPO2GCS及AVPU法:判断昏迷指数及意识障碍(3)重点评估采集病史,从头到足的系统检查急诊护理天有不测风云人有旦夕祸福心脏猝死...急诊护理45万例/年相当于1200例/天15-20%心脏猝死无法预测，来势凶猛

急诊护理心跳骤停与心肺脑复苏

主讲王敏急救护理学急诊护理教学目标熟悉心搏骤停的相关知识

1掌握现场心肺复苏知识与技术2熟悉心肺脑复苏的用药情况34熟悉脑复苏低温疗法的监护要点了解心肺脑复苏的历史与进展5急诊护理

心搏骤停心肺脑复苏基础生命支持阶段高级心血管生命支持心搏骤停后治疗教学内容急诊护理心脏停搏(SCA)与心脏猝死

SCA:指各种原因引起的心脏射血功能的突然终止,是心脏猝死的最主要原因.心脏猝死:指急性症状发作后1小时内以意识丧失为特征,由心脏原因引起的死亡.

一、概念急诊护理心搏骤停（CardiacArrest）

类型

1.心室颤动

(VF)60%-80%

2.心室停搏(VS)

3.无脉性电活动EMD(心电—机械分离)4.无脉性室性心动过速急诊护理病理生理的变化1.全身组织器官的缺血缺氧,导致C内线粒体功能障碍和多种酶功能失活,造成组织器官损伤2.脑组织对缺氧表现最敏感(脑组织的代谢唯一形式是有氧代谢)3.几秒:头晕10秒:晕厥或阿斯综合征,伴全身抽搐20-30秒;可出现点头样呼吸60秒:瞳孔散大4-6分钟,脑组织不可逆损害急诊护理器官对缺氧敏感的顺序：脑心肾肝脑耗氧量大（占全身20-25%，婴儿50%）乏氧代谢能力低（占有氧代谢5%）脑微血管管腔狭窄，脑血流灌注降低，脑代谢紊乱，脑细胞水肿

脑功能丧失心搏骤停（CardiacArrest）心搏骤停后

3秒:头晕10秒:昏厥30秒:瞳孔散大60秒:呼吸停止大小便失禁4～6分钟:大脑不可逆损伤急诊护理心搏骤停（CardiacArrest）二、原因1.心源性：冠心病2.非心源性：呼吸道异物、肺栓塞、意外（溺水、电击等）脑外伤及脑内疾病、药物中毒或过敏、严重电解质与酸碱失衡等

急诊护理心搏骤停（CardiacArrest）四、临床表现及诊以神经系统和循环系统的症状最为明显

1.意识突然丧失2.大动脉搏动消失

3.呼吸断续呈叹息样或短促痉挛性呼吸呼吸停止4.瞳孔散大

5.面色苍白或紫绀

诊断依据急诊护理病人临床死亡呼吸心跳停止脑死亡生物学死亡CPCR心搏骤停（CardiacArrest）五、抢救时机急诊护理快!争分夺秒!!时间就是生命!!!

复苏最佳时间：心脏停跳后

4～6分钟内。溺水者例外——潜水反射>8分钟心搏骤停（CardiacArrest）急诊护理心搏骤停（CardiacArrest）停跳时间急诊护理Savingtime,savinglife心搏骤停一、概念二、原因三、类型四、临床表现和诊断依据五、抢救时机Savingtime,savinglifeSavingtime,savinglife急诊护理一、概念

CPCR是针对呼吸及心搏停止的患者所采取一系列抢救措施的过程。其目的是使患者恢复自主循环和自主呼吸，并保护其脑组织。

心肺脑复苏（CPCR）急诊护理时间：2007年地点：南郊某游泳池人物：酒后的淹溺者

结果……没有得到及时、正确、有效的心肺复苏而死亡心肺脑复苏（CPCR）急诊护理二、历史由来与发展1950年Safar－“CPR之父”：口对口呼吸法PeterSafar(1924-2003)心肺脑复苏（CPCR）急诊护理公元前2世纪《华佗神方》公元200-300年晋代葛洪《肘后备急方》介绍自缢急救“徐徐抱解其绳，不得断之。…

悬其发…塞两鼻孔，以芦管纳其口中至咽，令人嘘之…更递嘘之…”悬发:通畅气道芦管:似气管插管塞鼻:保证不漏气嘘之:人工通气葛洪(283—363年)华佗（公元前２-３世纪）心肺脑复苏（CPCR）急诊护理概述2010年1月31日—2月6日国际复苏联合会（ILCOR）和美国心脏协会（AHA）共同在美国达拉斯洲际酒店举行的2010心肺复苏指南（CPR）暨心血管急救（ECC）国际科学共识推荐会既要。2010年10月18日-美国心脏协会（AHA）公布最新心肺复苏（CPR）指南。此指南重新安排了CPR传统的三个步骤,从原来的A-B-C改为C-A-B。这一改变适用于成人，儿童和婴儿，但不包括新生儿。急诊护理原有步骤

修改后步骤A.保持气道通畅。C.胸部挤压。B.人工呼吸。A.保持气道通畅。C.胸部挤压。B.人工呼吸。急诊护理

CPR与ECC指南1992年提出生存链概念2010年AHA生存链的5个环节1.立即识别心搏骤停并启动急救反应系统2.尽早进行心肺复苏,着重于胸外按压3.快速除颤4.有效的高级生命支持5.综合的心搏骤停后的治疗\心肺脑复苏（CPCR）急诊护理心肺脑复苏（CPCR）基础生命支持阶段BLS高级心血管生命支持ACLS心脏停搏后治疗

心肺脑复苏CPCR分期急诊护理心肺脑复苏（CPCR）基础生命支持阶段(初期复苏或现场CPR)BasiclifesupportBLS紧急供氧期急诊护理BLS(初期复苏处理或现场CPR)目的;1.迅速准确判断2.立即现场心肺复苏术3.通过BLS,唯持病人的基本血氧供应,延长机体耐受临床死亡的时间关键步骤1.立即识别心搏骤停和启动急救反应系统(10秒)2.早期心肺复苏(体位;仰卧位头颈与躯干在同一轴面上)3.快速除颤终止室颤急诊护理CPCR-基础生命支持阶段BLSC(Circulation)

循环支持胸外心脏按压(挤压心脏产生血液流动,为冠状动脉,脑和其他重要器官提供血液灌注)*体位：病人仰卧于硬板.头颈躯干直*部位：胸骨中下1/3交界处.两乳头连线之间的胸骨处,婴儿同位;胸骨处稍下方*深度：胸骨及肋软骨下陷5cm

*频率：100次/min

急诊护理CPCR-基础生命支持阶段BLSC(Circulation)

人工循环胸外心脏按压注意事项*注意病情观察*注意操作规范垂直不移位、规律不间断*避免并发症肋骨骨折；大血管破裂；胃内容物返流；腹部脏器损伤

C-A-B

急诊护理CPCR-基础生命支持阶段BLSC(Circulation)

人工循环心前区捶击*心跳骤停1min以内*室速或室颤的早期*禁用于婴幼儿*不宜>2次，不宜过猛C-A-B-c

握掌从20cm高处向胸骨中部快速一击急诊护理CPCR-基础生命支持阶段BLS通气/按压比

*成人单/双人2︰30*儿童2︰15(儿童胸骨下陷5CM婴儿4CM)*新生儿CPR

1︰3

双人或多人实施CPR，每2分钟或每5个CPR周期更换按压者，5秒内完成转换(中断时间在10秒钟内)急诊护理CPCR-基础生命支持阶段BLSA(Airway)

气道通畅

清除口腔内容物溺水者排水法（俯卧位法）

急诊护理CPCR-基础生命支持阶段BLSA(Airway)

气道通畅：三种开放气道方法仰面举颏法仰面抬颈法托下颌法

急诊护理CPCR-基础生命支持阶段BLSB(Breathing)

人工通气三种通气方式口对口口对鼻口对口鼻急诊护理B(Breathing)

人工通气气道通畅，夹闭鼻孔，缓缓吹气，松开鼻孔，观察呼吸吹气量800-1200ml/次,要适度吹气频率12-14次/分(成人)

18-20次/分(儿童)

20-30次/分（婴幼儿）暂停心脏按压一次吹气1.5-2.0s,连续2次CPCR-基础生命支持阶段BLS急诊护理早期除颤D除颤具有时间效应从胸外按压开始心肺复苏,并在3-5分钟内合用AED(自动体外除颤仪)对于非目击的心搏骤停大于4分钟,则应在5上循环30:2(大约2分钟)的CPR后进行AED,目的:先使心脏获得灌注,从而使除颤更为有效.急诊护理CPCR-基础生命支持阶段BLS有效指征（1）大动脉搏动恢复（2）自主呼吸出现（3）瞳孔回缩（4）面容、口唇颜色改变（5）昏迷程度变浅（6）吞咽出现（7）手脚抽动，肌张力增加

……

急诊护理注意事项按压者的更换:2分钟更换一次,5秒内完成,减少胸部按压的中断预防胃胀气:胀气严重时,可使膈肌抬高,肺扩张障碍,影响肺通气量,同时也可致呕吐,反流和误吸要求吹气时间要长,气流速度要慢,从而降低最在吸气压,如有反流,使患者头偏向一侧,也可胃管抽吸气体急诊护理简易人工呼吸器和机器胸外按压急诊护理1.评估现场环境环境安全现场心肺复苏步骤BLS-CPR急诊护理2.判断意识状况

轻拍肩膀,”

先生!你怎么了?”现场心肺复苏步骤BLS-CPR

轻拍肩膀,”

先生!你怎么了?”急诊护理3.呼救并启动急救系统

现场心肺复苏步骤BLS-CPR救命啊！帮忙打120！急诊护理4.矫正体位使患者呈仰卧位现场心肺复苏步骤BLS-CPR急诊护理5.评估心跳呼吸情况触颈动脉感受呼吸（1）不宜同时触摸两侧，以免加重脑部供血中断（2）不宜压迫气管，以免呼吸道阻塞（3）检查不宜超过5秒（4）颈部创伤者可肱动脉或股动脉触摸现场心肺复苏步骤BLS-CPR急诊护理6.松解衣扣松解领扣领带、裤带等现场心肺复苏步骤BLS-CPR急诊护理7.胸外按压1、2、3、……29、30现场心肺复苏步骤BLS-CPR急诊护理8.清除口腔清除口腔中异物和活动义齿现场心肺复苏步骤BLS-CPR急诊护理9.开放气道仰面举颏法仰面抬颈法托下颌法现场心肺复苏步骤BLS-CPR急诊护理10.人工呼吸立即口对口人工呼吸2次现场心肺复苏步骤BLS-CPR急诊护理五个周期11.循环进行CPR通气︰按压2︰30现场心肺复苏步骤BLS-CPR急诊护理12.再次评估观察呼吸触摸颈A现场心肺复苏步骤BLS-CPR急诊护理13.转运后送心跳呼吸恢复立即送医院急诊科现场心肺复苏步骤BLS-CPR急诊护理判断意识呼救“120”

感受呼吸摸颈A搏动清理口腔

松解衣裤开放气道抬颈、举颏托下颌按压30次深吸气

捏鼻吹气2次摸颈A及再次观察评估现场矫正体位现场心肺复苏步骤流程图BLS-CPR急诊护理心肺复苏的终止1.院前复苏终止:恢复有效的自主循环.高级心血管生命支持组接手,施救者自身精疲力尽无效复苏者,发现不可逆死亡的可靠和有效的标准,确认为明显的死亡标准或符合终止的规则2.院内复苏终止:由医生下达,考虑因素(CPR时间,心搏骤停状态,复苏过程中是否出现过ROSC)3.临床死亡判断标准:患者对刺激无任何反应,无自主呼吸,无循环特征,无脉搏,血压测不出,心肺复苏30分钟后仍无ROSC,心是图为一直线者急诊护理第二期高级心血管生命支持

AdvancedlifesupportALS心肺稳定期一、内容A.控制气道(airway)B.氧疗和人工通气(breathing)C.循环支持(circulation)D.明确诊断(differentialdiagnose)二、目的改善并维持心肺功能提高心脑灌注压治疗原发病使用辅助设备及特殊技术,建立和维持更为有效的通气和血液循环,建立静脉通路应用必要的药物三、力争呼吸心跳骤停后8分钟内开始。急诊护理控制气道A1.口咽气道(OPA):用于意识丧失,无咳嗽和咽反射的患者2.鼻咽氧道(NPA):用于有气道堵塞,或因牙关紧闭或颌面创伤不能应用OPA且有气道阻塞的患者.对于颅面部外伤疑有颅底骨折的患者慎用,以防误置颅内3.气管插管:是建立人工气首的主要手段,优点在于能保持气道通畅,便于清除气道内分泌物,能输送高浓度氧,提供选择性途径给予某些药物,防止肺部吸入异物和胃内容物(可持续监测二氧化碳浓度量化波形图确认位置,也可用作判断胸外按压有效性的生理指标)急诊护理氧疗和人工气道B心肺复苏时给予高浓度氧100%出现ROSC时,应调节氧流量维持血氧饱和度大于或等于94%,避免体内氧过剩人工通气的目的;是维持足够的氧合和充分清除二氧化碳,但不应给予过多的通气CPR期间,肺血流减少,为维持正常的通气-血流比例,通气是不宜过大,同时,过频过多的通气将增加胸腔内压力,减少回心血量,降低心排血量,按压者:100次/min通气频率为8-10次/min即每6-8秒钟通气一次,且不能考虑人工呼吸与胸外按压的同步急诊护理人工通气法1.球囊-面罩通氧法:简易呼吸器通氧法,提供正压通氧最常用的方法挤压成人球囊1/2左右,提供大约的600ml的潮气量,可见胸廓起伏,通气时间应持续1秒发上,可以保证足够的氧合,且可减少胃胀气的风险2,机械通气:可以增加或代替患者自主通气,保证足够供氧,改善气体交换,呼吸参数易于控制,是目前临床上唯一的最有效的人工通气法急诊护理CPCR-进一步生命支持阶段ALSA、

首选药物肾上腺素√

Adrenaline常用药物利多卡因胺碘酮碳酸氢钠

LidocaineAmiodarone

Sodiumbicarbonate

急诊护理

1、肾上腺素(Adrenaline)

最常用，最有效CPR一线药物增强心肌收缩力增加冠状动脉及脑灌注恢复停跳心脏的心电活动变细颤为粗颤，适用于顽固性室颤剂量1mg静注，5min重复一次

CPCR-进一步生命支持阶段ALS急诊护理2、利多卡因(Lidocaine)治疗室性心律失常的有效药物，提高室颤和电除颤阈值首次剂量1mg/kg静注8-10min后，0.5mg/kg必要时可重复一次，随后以2-4mg/min维持，总量＜3mg/kg

CPCR-ACLS急诊护理

3、胺碘酮(Amiodarone)房性和室性心律失常持续室颤或室速，除颤和付肾无效多源性室速，顽固性阵发性室上速

CPCR-ACLS室上速室速……推荐使用于各种过速性心律失常的急救急诊护理4碳酸氢钠动脉血气指导，宁酸勿碱不提倡早期使用剂量需谨慎，血液碱化导致血红蛋白释氧能力下降循环骤停＞10min，pH<7.20用量计算：(实测BE-正常BE)×体重kg×0.3(mmol)(5%NaHCO31ml=0.6mmol)估测：1mmol/kgCPCR-ACLS酸碱急诊护理CPCR-ACLS五、用药护理（一）优选给药途径静脉给药气管内给药心内给药首选其次一般不选Why?静脉给药（中心v或大v，起效快）

气管内给药（多次用药会降低血氧分压）

心内给药（成功率低，影响按压，适用于开胸CPR）急诊护理（二）应用抗心律失常药物注意事项加强心电监护，所有抗心律失常药物均有致心律失常作用尽量只用一种抗心律失常药物，否则易产生不良反应心衰患者应慎用，应监测血压和心率如无效，应及时使用电复律

CPCR-ACLS——2010”指南”急诊护理明确诊断D应尽可能迅速以明确引起心搏骤停的病因,以便及对病因采取相的救治措施用H's和T's进行归纳急诊护理心搏骤停后治疗-ROSC

复苏后强化护理期

心搏骤停后治疗目标:1.初始目标:优化心,肺功能和重要器官的灌注,转运至综合系统治疗的合适医院或重症监护病房,识别病因并治疗诱发因素,防再次心搏骤停2.后续目标;控制体温,优化生存和神经功能的恢复识别并治疗急性冠状动脉综合征,优化机械通气,尽量减少肺损伤,降低多器官损伤的风险,根椐需要支持脏器功能,客观评估预后恢复情况,需要时协助生存者进行康复急诊护理心搏骤停后治疗ROSC

复苏后强化护理期一、内容维持有效的循环功能维持呼吸脑复苏急诊护理一,维持有效的循环功能复苏后临床表现:血压不稳,血容量不足或过多,周围血管阻力增加或降低,心衰及心率过快或慢引起的灌注不足以及急性肺水肿处理1,建立静脉通路2.心电,血压监测:维持收缩压在90mmHg以上3.有创血流动力学监测急诊护理二.维持呼吸肺损伤评定:PaO2/FiO2≦300mmHg定为肺损伤PaO2/FiO2<200mmHg为急性呼吸窘迫综合征.处理:1.选择机械通气2.监测血气分析3.加强机械通气指数监测4.观察血流动力学指数急诊护理CPCR-持续生命支持阶段PLS三、脑复苏

CPCR成功标志目的:防治脑缺血缺氧,减轻脑水肿,保护脑细胞,恢复脑功能到心搏骤停前水平的综合措施

（一）药物(对于ROSC昏迷,维持正常或稍高于正常水平的血压,降颅压,保证良好的脑灌注)（二）高压氧：脑保护效应

（三）亚低温疗法：促进脑复苏的主要护理措施(体温降至32-34度,维持12-24小时)。

（四）ICU监护要点

急诊护理（三）亚低温疗法1、护理措施

头部置冰帽冰敷体表大血管冰毯人工冬眠药物CPCR-持续生命支持阶段PLS急诊护理（三）亚低温疗法2、护理原则

CPCR-持续生命支持阶段PLS早降温要早快速度要快够

程度要够长时间要长不影响CPCR情况下尽快行脑部降温

1～1.5ｈ内降到所需温度头部28℃,肛温30～32℃

皮层功能开始恢复,听觉出现为止

急诊护理CPCR-PLS意识、瞳孔变化监测抽搐保持呼吸道通畅维持生命体征稳定ICU观察尿的改变监测末梢循环（四）ICU监护要点急诊护理脑复苏的进程自主呼吸:ROSC出现后1小时(可以反应脑缺血缺氧的严重程度中脑恢复:出现瞳孔对光反射,接着是咳嗽,吞咽和痛觉反射的恢复听觉:是脑皮质功能恢复的信号,对呼唤的反应意味着患者即将清醒,共济功能和视觉功能恢复最后急诊护理脑复苏的结果1,意识,自主活动完全恢复2.意识恢复,有智力减退,精神异常或肢体功能障碍3,去大脑皮质综合征,植物人4.脑死亡急诊护理意义心博骤停的即刻治疗的目标是:优化全身灌注,恢复代谢平衡,支持器官系统功能,以增加完整无损神经功能幸存的可能心博骤停后期通常为血流动力学不稳定和代谢异常期支持和治疗急性心功能异常和急性心肌缺血可以增加幸存的可能''采取措施降低继发性脑损伤,如治疗性低温,可促进存活和神经功能恢得在此期间每一个器官都处于危险状态中,患者极易发生多器官功能障碍,可涉及多方面问题,如重症监护,心脏,神经等多学科的综合治疗急诊护理生存链—ChainofSurvival提高存活率的4个关键步骤，相互衔接，环环相扣。

EarlyaccessEarlyCPREarlydefibrillationEarlyadvancedcare早进入急救程序早CPR早电除颤早进一步救治

急诊护理生存链呼救CPR电除颤高级救护提问：以上环节中哪一项是最重要的一环？

急诊护理Automaticexternaldefibrillators(AEDs)

急诊护理

小结判断心搏骤停的诊断依据是

意识丧失和颈动脉搏动消失CPCR复苏的最佳时间

4-6min内CPCR包括的三个阶段是基础生命支持、高级心血管生命支持、持续生命支持CPR包括三个步骤

C人工循环、A气道通畅、B人工通气复苏的体位仰卧位

急诊护理开放气道的手法有三种仰面抬颈法、仰面举颏法、托下颌法胸外按压的部位

胸骨中下1/3交界处单人CPR时的按压/吹气比30：2复苏的有效指征大动脉搏动恢复；瞳孔回缩；自主呼吸出现；

手足抽动，肌张力增加等急诊护理严重创伤急诊护理创伤掌握：创伤按严重程度的分类；多发伤、复合伤的定义；多发伤的现场救护。熟悉：放射、烧伤、化学性复合伤的急救护理。了解：创伤的评分；多发伤转运途中及急诊室的救护。急诊护理创伤的概述创伤的定义创伤的分类创伤评分急诊护理创伤概述创伤位于我国第5位死因,具有3个高峰死亡时间1.伤后数分钟内,占50%为严重的脑或脑干损伤,大出血2.伤后6-8小时,占30%,为颅内血肿,血气胸,肝脾破裂,骨盆骨折伴大出血,3.伤后数天或数周,占20%,为感染和多器官功能不全提出伤后1小时是挽救生命,减少致残的"黄金时间新黄金时间为:把重度创伤患者从院外转至急诊科,到出现生理极限之前的一段时间,终极目标是:缩短创伤至手术时间或被送到ICU的间间,实现早期确定性救治急诊护理创伤救治链1.早期到达基础生命支持2.早期高级创伤生命支持3.早期确定性治疗4.早期康复治疗急诊护理创伤的定义广义的创伤：指机体受到外界某些物理性、化学性或生物性致伤因素作用后引起的组织结构的破坏和(或)功能障碍。狭义的创伤：指机械致伤因子造成机体的结构完整性破坏(或)功能障碍。严重创伤:指危及生命或肢体的创伤,它常为多部位,多脏器多发伤,病情危重,伤情变化迅速,死亡率高创伤护理:指在各类创伤急救中全面配合医生对院前,院内和创伤中的伤员进行的护理评估,计划,实施干预措施和评价急诊护理创伤的分类按伤口是否开放：开放性损伤、闭合性损伤按致伤部位：颅脑伤、胸部伤、腹部伤等按致伤因子：冷武器伤、火器伤、化学伤等按受伤组织与器官的多寡：单发伤、多发伤急诊护理创伤的分类按创伤的严重程度及处理的轻重缓急：（一）危重伤：创伤严重，伤员有生命危险，需行紧急救命手术或治疗,以及治愈后有严重致残者。（二）重伤：伤员生命体征稳定，需手术治疗，但可以在一定时间内做好术前准备及适当检查，可力争在伤后12h内急救处理者。（三）轻伤：伤员意识清楚，无生命危险，现场无须特殊处理，手术可延至伤后12h处理。急诊护理创伤评分系统概念,是以计分的形式来估算创伤的严重程度,即应用量化和权重处理的患者生理指标或诊断名称等作为参数,经数学计算以显示伤情严重程度及预后的方法按病情评估:量化系统和预后/比较系统按数据依据来源:生理,解剖,综合评分按使用场合:院前和院内创伤分类法急诊护理创伤评分院前评分院内评分急诊护理修正的创伤记分（RTS）用收缩压、呼吸频率、意识状态(GCS)3项生理指标作为评分参数。每项记0-4分3项之和即为RTS。RTS评分越低伤情愈重,RTS总分为0-12分,RTS＞11为轻伤RTS＜11为重伤RTS＜12应送到创伤中心

创伤评分分值43210意识状态(GCS)13-159-126-84-53呼吸(次/分)10-29大于296-91-50收缩压(mmHg)大于8976-8950-751-490急诊护理修订创伤记分(revisionoftraumascore,RTS)毛细血管再充盈和呼吸状态在现场不易测定，仅保留3个变量，组成了RTS(见表)。编码值GCS收缩压mmHg

呼吸次/分4321013~159~126~84~53＞8976~8950~751~4910~29＞296~91~5急诊护理损伤严重度分级(AIS-ISS)

1971年美国医学会提出简化损伤分级(AbbreviatedInjuryScale,AIS)AIS编码以解剖为基础，用数字表示。AIS-90版，九区法。创伤诊断2000多条。穿通伤与钝性伤合并。脑伤细化。AIS-90诊断编码AIS-90由诊断编码和损伤评分两部分组成，记为小数形式:XXXXXX.X。小数点前的6位数为损伤的诊断编码，小数点后的1位数为伤情评分(有效值1～6分)。急诊护理AIS-90的编码首起左位数表示身体区域:1～9代表头、面、颈、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表第二位代表解剖类型:用1～6分别代表:全区域、血管、神经、器官(包括肌肉/韧带)、骨骼、LOS(头伤者意识丧失Lossofconsciousness)。例如:前两位为41表示胸部皮肤损伤，42表示胸部血管损伤。第三四位数:具体受伤器官代码。各个器官按照英文名词的第一个字母排序，序号为02～99。如肝脏排为第18位故编码为“5418XX”第五六位数:表示具体的损伤类型、性质或程度。从02开始，用二位数字顺序编排以表示具体的损伤。小数点后1位数表示多发伤伤员伤情严重性代码。分六级:1轻度、2中度、3较严重、4严重、5危重、6致死性。以上编码应用较难掌握，实际编码应用评分工具。急诊护理AIS-90的评分原则分数意义举例标记1轻度伤一般区域皮肤伤(10cm或100cm2)AIS12中度伤脾伤NFS或浅表的挫伤AIS23较重伤包膜下脾破裂AIS34严重伤，但无生命危险脾段破裂，组织丢失AIS45危重伤，具有死亡可能脾门破裂，大快毁损AIS56极重伤，基本无法抢救脑干伤、头颈离断、躯干横断、肝撕脱AIS69有无伤不详资料不详无法评分者AIS9急诊护理2,简明创伤分级法AIS以解剖学为基础对器官,组织伤进行量化的损伤严重度评分法,由诊断编码和损伤评分组成(仅适用于单个损伤的评定)AIS1:为轻度伤AIS2:中度伤AIS3:较严重伤AIS4:严重伤AIS5:危重伤AIS6:极重伤AIS9:器官/部位不明确或资料不祥的损伤编码急诊护理3.损伤严重程度评分ISS是以解剖损伤为基础的相对客观和容易计算的方法用于多部位,多发伤,复合伤的伤情评估ISS的有效范围为1-75分分值越高,创伤越严重ISS＞16作为重伤的解剖标准,死亡率达10%ISS＞16分为重伤ISS＞25分为严重伤ISS＜16为轻伤,急诊护理损伤严重度记分(injurysevertyscore,ISS)由JohnsHopkins大学Bakes等于1974年创用广泛用于创伤临床和研究工作ISS为身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和。ISS＜16轻伤，ISS≥16重伤，ISS≥25严重伤ISS有效范围为1～75。而ISS=75只见于两种情况:有三个体区都含有AIS5的损害(52＋52＋52=75)；只要全身任何一个损伤达到AIS6，ISS自动升值为75。注意:当AIS评分为9不能用来计算ISS值。急诊护理ISS分六区头颈:包括颅、脑、颈部、颈椎和颈脊髓。面部:包括五官和颌面软组织与骨骼。胸部:胸壁软组织和骨性胸廓、胸内脏器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。腹部和盆内脏器:腹壁、腹腔和盆腔脏器、腰椎和腰部脊髓与马尾。四肢、骨盆和肩胛带的损伤:包括扭伤、骨折、脱位和断肢，但不包括颅骨、脊柱、肋骨架损伤。体表伤:包括体表任何部位的皮肤撕裂伤、挫伤、擦伤、烧伤等。注意:ISS分区与AIS-90不一致。急诊护理ISS评分举例ISS区域损伤AIS编码最高AISAIS平方头颈部大脑挫伤140602.3颈内动脉完全横断320212.4416面部耳撕裂伤210600.11胸部左3、4肋骨骨折450420.22腹部腹膜后血肿543800.339四肢股骨干骨折851800.339体表多部位擦伤ISS=34急诊护理院内评分AIS-ISSAIS是单发伤编码定级的方法ISS是多部位、多发伤和复合伤的定级方法急性生理学及既往健康评分（APACHE）急诊护理APACHE是ICU危重创伤患者定是评估病情的方法评估病情的严重性及预测预后APACHEⅡ评分组成是1.反映急性疾病严重程度的急性生理评分(APS)2.年龄评分(B)3.患病前的慢性健康评分(CPS)APACHEⅡ=20分时,院内测,死亡率为50%大于35分时,院内测为死亡率为84%急诊护理创伤后的病理生理变化局部反应(创伤炎症反应)症状:红肿热痛轻重:致伤因素的种类,作用时间,组织损害程度和性质,污染轻重及是否有异物存在有关属于非特异性的防御反应;有利于清坏死组织,杀灭细菌及组织修复时间为3-5日急诊护理全身反应1.神经内分泌系统变化;表现为维护机体内环境稳定的综合反应或防御反应,最终的目的;保证重要脏器的有效灌注2.代谢变化:通过神经内分泌系统引起肾上腺皮质激素,儿茶酚胺,胰高血糖素,等激素的分泌增加,表现为能量代谢高分解,高能量消耗,需氧量增加,时间为14-21天,能量代谢可增加50-60%,出现高血糖,早期可出现负氮平衡.10天后进入蛋白质合成期,开始正氮平衡3.免疫功能抑制,易继发感染:易发生脓毒败血症和过度的炎症反应损害引起的全身炎症反应综合征4.易发生多器官功能不全5.体温变化:炎性介质作用于下丘脑体温中枢所致""急诊护理创伤气道的评估与建立早期死亡原因1.低氧血症气道损伤气道梗阻2.失血建立畅通的气道和维持有效的呼吸功能是创伤救治中的重中之重的任务急诊护理评估气道初期评估1.问:能否说话,有无憋气,窒息感等呼吸困难有无吸入性伤害,COPD2.视:颌面部,口腔,颈胸外伤情况,口咽有无异物,颈部活动度有无吸气性三凹症,有无意识丧失3.听,有无发音困难,异常呼吸,刺激性咳嗽4.触:面,颈,锁骨和胸部有无压痛,皮下气肿或血肿,骨折,呼出气量大小5.测:血氧饱和度辅助检查:X片,CT急诊护理创伤气道的建立气道出现局部或全面阻塞,应再次评估伤员:措施:1.将患者仰卧平放2.保护颈椎3.开放气道4.清除口中异物或呕吐物,但尽量避免刺激性呕吐急诊护理创伤气道的建立颌面部损伤的气道处理1,因解剖结构的破伤,失去组织支撑,或出血,水肿,异物吸入至气道阻塞处理:行气管插管2.保证吸引装置能正常使用,并在创伤后早期进行处理3.依病情:口/鼻气管插管环甲膜穿刺或切开,支气管镜直视插管和导丝辅助下逆行插管急诊护理喉及气管损伤的气道建立1.颈部和可疑颈椎损伤:用托颌法或抬颌法,吸引及放置口鼻咽通气道法处,而后,使用直接喉镜或纤维支气管镜引导经口插管2,喉损伤:选择声门下的气道开放技术3.气管损伤:在支气管镜直视下行气管子插管,确保气管导管通过受损气管的远端,如插管失败者,可在局麻下行经皮气管穿刺置管或气管切开术急诊护理多发伤的概念

定义：指在同一伤因打击下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重创伤，即使这些创伤单独存在，也属于较严重者。特点：（1）应激反应严重、伤情变化快、死亡率高（2）伤情重、休克发生率高；（3）严重低氧血症；（4）容易漏诊和误诊；（5）伤后并发症和感染发生率高。(6)多器官功能障碍发生率高\(7)伤情复杂,处理茅盾多,治疗困难(8)并发症发生率高急诊护理区别复合伤:指两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤.特点:以一伤为主主要致伤因素在疾病的发生,发展中起着主导作用伤情易被掩盖,多有复合效应联合伤:指创伤造成膈肌破裂,既有胸部伤,又有腹部伤,又称胸腹联合伤,急诊护理多发伤的伤情评估危及生命的伤情评估1.气道情况2.呼吸情况3.循环情况：出血、Cap充盈时间、血压4.中枢神经系统情况全身伤情评估CRASHPLAN方案确立多发伤的诊断急诊护理伤情评估危及生命的伤情评估主要评估气道、呼吸、循环、中枢1小时黄金时间:抢救→诊断→治疗评估血压:触及桡A80、股A70、颈A60mmHg。BP<80，P>120，R>30或<10，意识不清:抢救。全身伤情评估Freeland提出CrashPlan评估程序:C=cardiac(心脏)R=respiratory(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spine(脊髓)H=head(头颅)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(动脉)N=nerves(神经)多发伤的诊断急诊护理病情的评估与判断初级评估:2分钟内完成,指快速有序地检查伤员,包括复苏和快速有序进行体格检查,确认有无可致命的危重情况并及时实施干预(分为:首阶段评估和次阶段)目的:1.确认是否存在致命性损伤并需要处理2.明确潜在的损伤3.判定处理伤员的优先次序4,根据评估实施恰当的救护急诊护理ABCDEFGHI首阶段评估A(气道)检查气道同时保护颈椎1,保护颈椎2.保持伤者气道的通畅B(呼吸)确保有效呼吸,1,暴露伤者的胸部,2.有效的呼吸支持C(循环)检查和观察大动脉搏动,血压,外出血,皮肤色温湿度,毛细血管再充盈情况,可建立有效静脉通路D(能力丧失)评价伤者的神经系统,1,AVPU2.手和脚指对感觉和活动表现,3.瞳孔的变化4,格拉斯哥昏迷分级评分确定颅脑损伤E(暴露)将患者完全暴露以便无遗漏地全面检查伤情,特别是主要伤情次阶段评估F(跟进)监测生命体征,辅助检查,允许家属陪同G(关怀措施)无论伤员是否清醒,护士应主动对伤员进行安慰,以减轻其痛苦H(病史)对清醒者或目击者追问主诉,受伤史,既往史,过敏史,用药史,事故经过I(检查)对患者进行头,颈,胸腹,骨盆,脊柱及四肢的全面的体格检查,防漏诊急诊护理重点评估颅脑外伤意识状态,瞳孔大小,反射,头面部体征,肢体运动,CT,MRI检查颈部外伤颈部外形,与活动,有无损伤,出血,有无颈动脉损伤,气管是否居中,颈项强直,颈后压痛和颈椎损伤胸部外伤体检,X线CT和胸穿,有无骨折,有无反常呼吸,有无伤口,出血或畸形,腹部外伤有无腹内脏器损伤,实脏易致出血及休克,空脏易致腹膜炎泌尿系统外伤表现为出血,排尿困难,尿外渗,骨盆骨折骨盆变形,骨盆分离试验及骨盆挤压征阳性,易低血胸血压,失血性休克脊柱骨折及脊髓损伤如有损伤,应注意体位,如发现中线部位的局位肿胀和明显压痛,提示脊柱己有损伤,胸腰段脊柱骨折可摸到后凸畸形四肢损伤1,局部情况,2,血管损伤,2.周围神经损伤,4.筋膜间隔综合征5,脂肪栓塞综合征急诊护理多发伤的诊断凡因同一伤因而致下列伤情两条以上者定为多发伤：1.颅脑损伤2.骨盆骨折伴有休克3.颈部损伤4.脊椎骨折伴有神经系统损伤5.胸部损伤6.上肢肩胛骨、长骨干骨折7.腹部损伤8.下肢长骨干骨折9.泌尿生殖系统损伤10.四肢广泛撕脱伤急诊护理持续评估评估患者对给予的治疗的反应和初步治疗后病情变化时所再进行的评估监测内容:气道呼吸情况,血气分析结果,血氧饱和度,清醒程度,皮肤温度,颜色及湿度,脉搏速率及强度,血压和尿量.如出现病情恶化,需重复进行创伤评估,找出原因和采取处理措施,并详细记录急诊护理多发伤救治原则和程序基本程序:1.按初级评估中这首阶段ABCDE步骤进行伤情评做与判断-------同时或然后按VIPCO程序进行抢救2,再进行次FGHI步骤评估与判断-------决定安全转运救护方案3.到医院后,重复ABCDEFGHI步骤评估与判断----进行重点评估与判断-----------决定急救科救护和后续性治疗方案急诊护理VIPCO抢救程序V(ventilaion)保持呼吸道通畅,通气和充分给氧I(infusion)迅速建立2-3静脉通路,保证输液输血,扩容等抗休克治疗P(pulsation)监测心电和血压,及时发现和处理休克,针对病因给予胸腔闭式引流,心包穿刺发及控制输液量或用血管性药物C(controlbleeding)控制出血O(operation)急症手术治疗,危重伤员应抢在伤后的黄金时间1小时内尽早手术治疗急诊护理护理措施先救命后治伤的原则现场救护的原则:1先抢救生命,后保护功能2.先重后轻,先急后缓必须优先抢救的是:心搏骤停,呼吸骤停,窒息,大出血,张力性气胸和休克的病人急诊护理多发伤的急救护理现场急救1.尽快脱离危险环境2.现场心肺复苏3.解除呼吸道梗阻4.处理活动性出血：加压止血、止血带5.解除气胸所致的呼吸困难6.伤口处理：无菌敷料覆盖7.保存好离断肢体8.抗休克：临时止血、输液扩容、应用抗