口腔颌面部感染

口腔颌面部感染第一节概论

概念

感染（Infection）：是指由各种生物性因子在宿主体内繁殖及侵袭，导致机体产生以防御为主的一系列全身及局部组织反应的疾患。解剖生理特点与感染的关系

1、解剖结构及环境的特殊性。2、颜面皮肤附属结构利于细菌寄存及繁殖。3、创伤。4、颜面及颌骨周围存在较多互相通连的潜在性筋膜间隙。5、面部的“危险三角区”。6、儿童淋巴结发育尚未完善，易发生腺源性感染。1、牙源性：病原菌通过病变牙或牙周组织进人体内发生感染者，称牙源性感染。

2、腺源性：由面颈部淋巴结感染扩散而引起。儿童多见。3、损伤性4、血源性5、医源性口腔颌面部感染的途径细菌种类细菌数量细菌毒性机体抵抗力易感性年龄营养状况解剖特点局部血液循环血肿异物感染的发生临床表现局部症状全身症状红肿热痛功能障碍

局部症状急性期语言咀嚼吞咽呼吸开口局部症状慢性期形成硬块瘘口脓液全身症状畏寒发热全身不适食欲减退血化验异常水和电解质失调败血症休克急性期慢性期全身症状全身衰弱营养不良贫血局部反应轻微的炎症可无全身症状；局部炎症反应较重的，全身症状也较明显。严重感染可导致死亡。全身症状诊断临床检查实验室检查影像学检查根据发病因素、临床表现，大多能作出正确诊断。诊断局部感染的基本依据：感染区的红、肿、热、痛。诊断浅部脓肿的主要方法：脓肿形成后的波动试验。深部脓肿判断要点：压痛点清楚，局部凹陷性水肿。穿刺法以协助诊断，必要时可借超声波等行辅助检查。诊断临床检查诊断血化验脓培养确定细菌的种类和药敏试验。怀疑有败血症时，可抽血作细菌培养以明确诊断。实验室检查急性炎症局限成脓肿后，由于主要感染菌种的不同，其脓液性状也有差异，如：金黄色葡萄球菌为黄色粘稠脓液；链球菌一般为淡黄稀薄脓液，有时由于溶血呈褐色；绿脓杆菌的典型脓液为翠绿色，稍粘稠，有酸臭味；混合细菌感染为灰白或灰褐色脓液，有明显的腐败坏死臭味。

CT扫描对于脓肿的确定有明确的帮助。x线摄片对颌骨骨髓炎的诊断、病变范围、破坏程度或形成死骨的部位等能提供可靠的依据。诊断影像学检查感染区的红、肿、热、痛可凹性水肿治疗原则1.判断感染的严重程度2.评价机体的防御功能3.治疗计划的制定4.手术治疗5.支持疗法6.选择和开具处方抗生素7.抗生素的合理使用8.随时评价患者的情况1.判断感染的严重程度解剖部位进展速度对气道的威胁颊部和眶下区和骨膜下间隙（轻）咬肌、翼颌、颞浅和颞深间隙下颌下、颏下和舌下间隙（张口受限）咽旁、咽后和纵隔间隙（非常危险）2.评价机体的防御功能免疫系统的损害糖尿病激素治疗器官移植恶性肿瘤化疗慢性肾病营养不良系统性保护发热3.治疗计划的制定体温>38.3℃脱水威胁气道或重要结构中危到高危间隙感染需要全麻需要住院控制系统病住院治疗适应症治疗局部治疗全身治疗轻度感染局部疗法即能治愈。较重的感染则要从全身和局部两个方面考虑。

注意保持局部清洁，避免不良刺激，特别对面部疖、痈应严禁挤压，以防感染扩散。急性期局部外敷中草药可起到散瘀、消肿、止痛或促进炎症局限的作用。局部治疗局部治疗脓肿切开引流病灶的处理4.手术治疗

切开引流的目的使脓液或腐败坏死物迅速排出体外，以达消炎解毒的目的；解除局部症状，以防发生窒息；防止边缘性骨髓炎发生；预防感染向颅内和胸腔扩散或侵人血循环。脓肿切开引流术局部疼痛加重，并呈搏动性跳痛，炎性肿胀明显，皮肤表面紧张、发红、光亮；触诊时有明显压痛点、波动感，呈凹陷性水肿；深部脓肿经穿刺有脓液抽出者；口腔颌面部急性化脓性炎症，经抗生素控制感染无效，同时出现明显的全身中毒症状者；儿童颌周蜂窝织炎（包括腐败坏死性），如炎症已累及多间隙感染，出现呼吸困难及吞咽困难者，可以早期切开减压，能迅速缓解呼吸困难及防止炎症继续扩散；结核性淋巴结炎，经局部及全身抗结核治疗无效，皮肤发红已近自溃的寒性脓肿，必要时也可行切开引流术（建议抽脓，去专业医院，一般不切）。脓肿切开引流术切开引流的指征切开引流的指征切口位置应在脓腔的重力低位；切口瘢痕隐蔽；切口长度以能保证引流通畅为准则；应尽力选用口内引流；顺皮纹方向切开，勿损伤重要解剖结构；一般切开至粘膜下或皮下即可，按脓肿位置用血管钳直达脓腔后再钝分离扩大创口；手术操作应准确轻柔。颜面危险三角区的脓肿切开后，严禁挤压，以防感染扩散。脓肿切开引流术切开引流的要求切开引流的要求根据脓肿的位置、深浅、脓腔的大小，选用不同的引流方法，如碘条、盐水纱条或橡皮片、乳胶管。每日更换敷料１～２次。在更换敷料的同时应进行脓腔冲洗。引流的建立脓肿切开引流术由牙源性感染引起的炎症治疗好转后，应尽早去除病灶牙。颌骨骨髓炎，应在急性期好转后，及早进行死骨及病灶清除。清除病灶5.支持疗法全身治疗加强营养退热纠正水电解质镇痛抗菌药物口腔颌面部感染并发全身中毒症状时，应在局部处理的同时，全身给予支持治疗，并及时有针对性地给予抗菌药物。使用抗茵药物时，首先应熟悉各种抗菌药物的性能、适应证和恰当的组合，预防可能发生的不良反应。应避免预防性大量广谱抗茵药物的滥用。还应指出：抗生素的应用并不能完全代替外科的基本治疗，如脓肿切开引流。全身治疗6.选择和开具处方抗生素一般应根据细菌培养的结果选用，如无条件作细菌培养或细菌培养尚无明确结果时，可根据感染来源、临床表现、脓肿性状和脓液涂片检查等估计病原菌的种类，以选用适当抗菌药物，或选用广谱抗生素。葡萄球菌：对青霉素G、半合成青霉素、红霉素、麦迪霉素、头孢菌素类、氯林可霉素等较敏感；链球菌对磺胺、青霉素G、氨苄青霉素、红霉素、麦迪霉素等较敏感；大肠杆菌可用氨基甙类抗生素、氨苄青霉素或头孢菌素类；绿脓杆菌对庆大霉素、羧苄青霉素、多粘菌素可能敏感；变形杆茵对青霉素G、氨苄青霉素、氨基甙类抗生素敏感；类杆菌对氯林可霉素、头孢菌素类、青霉素G、氯霉素等敏感。对结核杆菌则首选异烟肼，利福平、链霉素、乙胺丁醇、对氨柳酸钠等；对真菌有效的药物有制霉菌素、二性霉素Ｂ、酮康唑等。7.抗生素的合理使用抗菌药物除根据抗菌谱选择有效的单一或几种药物联合治疗外，还应考虑到抗菌药物的使用途径、吸收、体内分布和排泄以及副作用等特点，在疾病过程中病原菌种类也可能发生变化，如出现新的耐药菌株以及新的混合感染菌，此时用药种类及方法均需要作相应的调整。过敏，中毒反应，或不能耐受细菌培养和（或）药敏实验提示有耐药性临床无改善，在

去除了牙源性因素后

充分的手术引流后（建议拍摄术后片）

排除其他导致治疗失败的原因后

使用同一种抗生素治疗48-72小时后更换抗生素的标准8.随时评价患者的情况对于门诊的感染病人，在做过拔牙和口内切开引流的处理后，第一次复查的最好时机通常是2天以后。原因如下：通常此时引流物已停止排出，可以结束引流。通常这时能看出体征和症状有明显的改善或者恶化，提示做下一步的治疗计划。对于牙源性深筋膜间隙感染严重到需要住院的，必须每天进行临床评估和创口护理。治疗后2到3天，临床体征应有明显改善，例如水肿减轻，体温降低，创口停止渗出所，白细胞数回落，不适感减少，呼吸道水肿减轻至可考虑拔管。同时这时候之前做的革兰染色和（或）