压力性损伤护理常规（成品）

压力性损伤护理常规VIP:XX前言近年研究表明，压力性损伤的发病率和惠病率一直居高不下。2015年我国—项针对12家教学医院或总医院的多中心临床观察发现，佳院患者的压疮惠病率为1。58%，发病率为0.63%，可以推测，在基层医院、社区门诊、养老院等地方，压力性损伤的发病率和患病率可能会更高。星然目前关于压力性损伤发病率和患病率统计的方法有所差异，但是毋庸置疑的是，压力性损伤惠者已经形成了一个相对庞大的群体，而且其临床治疗相对困难，治疗周期长，花费高，给患者和社会带来了沉重的经济负担。什么是压力性损伤？

压疮新旧定义

压疮：是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的局限性组织破损和坏死，通常位于骨隆突处，通常位于骨隆突处，由压力（包括压力联合剪切力）所致。

压力性损伤：是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡可能会伴疼痛感。

损伤是由于强烈/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。发生原因1、力学因素

①垂直压力：对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最主要原因。垂直压力常见于长时间采用某种体位，如卧位、坐位者。

②摩擦力:摩擦力主要来源于皮肤与衣裤，床单表面逆行的阻力摩擦，尤其当床面不平整有皱褶时，皮肤一受到摩擦力会增加。

③剪切力:病人在床上活动或坐轮椅时，皮肤随时可受到床单和轮椅表面的逆行阻力摩擦，搬运病人时拖拉动作也会产生摩擦而使病人皮肤受到损伤。2024/5/302、局部潮湿或排泄物刺激：

因大小便失禁、汗液、尿液及各种渗出引流液等引起的潮湿刺激，导致皮肤轻则松软，削弱其屏障作用，致使皮肤易受剪切力和摩擦力等损伤。尤其是尿液和粪便中的化学物质的刺激，使皮肤酸碱度发生改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易激发感染。发生原因2024/5/303、营养状况:全身出现营养障碍时，营养摄入不足，蛋白质合成减少，出现皮下脂肪减少，肌肉萎缩。一旦受压骨龙突出，皮肤要承受外界压力和骨突出本身对皮肤的挤压力，受压处因缺乏肌肉和脂肪组织保护而引起血液循环障碍，出现压疮过度。肥胖者卧床时，体重对皮肤的压力较大，从而容易发生压疮。4、年龄：老年人因老化过程，导致皮肤在解剖结构、生理功能及免疫功能等方面均出现衰退现象，表现为皮肤松弛、干燥、缺乏弹性，皮下脂肪萎缩变薄，皮肤抵抗力下降，对外部环境反应迟钝，皮肤血流速度下降，而且血管脆性增加，导致皮肤易损性增加。发生原因5、体温体温:体温升高时，机体新陈代谢率增高，组织细胞对氧的需求量增加。6、医疗器械使用不当：心电监护、吸氧面罩、呼吸机、导管、各种约束装置及矫正器使用不当，可在医疗器械使用的部位产生压力和造成局部温湿度改变，进而发生不同程度的压疮。（难以及时发现）7、机体活动和（或）感觉障碍：活动障碍多由神经损伤、手术麻醉，自主活动能力减退或丧失使局部组织长期受压，血液循环障碍而发生压疮。8、急性应激因素:急性应激使机体对压力的敏感性增加，导致压疮发生率增高。发生原因年份1998年2007年2016年术语名压疮压力性溃疡压力性损伤分期（一）淤血红润期（二）炎性浸润期（三）浅度溃烂期（四）坏死溃疡期可疑深部组织损伤Ⅰ期压疮Ⅱ期压疮Ⅲ期压疮Ⅳ期压疮不可分期1期：指压不变白红斑，皮肤完整2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露3期：全层皮肤缺失4期：全层皮肤和组织缺失不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色分期数字罗马数字(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)阿拉伯数字（1.2.3.4）更改可疑深部组织损伤深部组织损伤新增医疗设备相关压力损伤粘膜压力性损伤1压疮2压力性溃疡3压力性损伤进化史压力性损伤如何分期？一共分为6期1～4期压力性损伤不明确分期深部组织压力性损伤压力性损伤易发人群长期卧床肥胖消瘦水肿老年人营养不良大小便失禁高热使用医疗器具多汗糖尿病婴幼儿评估

评估内容包括：①皮肤状态评估；②行为/行动能力评估;③灌注及氧合；④营养状态；⑤皮肤潮湿度；⑥其他：年龄、体温、感觉血液学指标及健康状况。住院患者压疮风险评估记录填表说明：1、评估积分总分6-23分（1）轻度风险15-18分（2）中度风险13-14分（3）高度风险≤10-12分2、新病人入院评估发现有压疮风险者应立即启动住院患者压疮风险评估表，评分≤12分提示易发生压疮，应高度重视，积极采取相应措施；评分10-12分者，由护士长验证指导；评分≤9分者，由压疮管理组长/护理部验证指导。3、高危者≤9分，每48小时评估一次，皮肤局部发生变化随时评估；病情稳定长期卧床患者每周评估一次，皮肤局部发生变化随时评估。告知情况：

是□否护士长签名：1、总分为：28分

(1）轻度危险22-25分（2）中度危险17-21分(3)高度风险＜16分2、轻度危险及以上患儿(≤22分)均需建立《压力性损伤危险评估表》，于床尾悬挂“防压力性损伤”标识，同时根据患儿实际情况，采取适当的压力性损伤防护措施。3、患儿入院初次评估后，轻度危险患儿每周评估一次；中度、高度危险患儿3天评估一次：极度危险患儿每天评估一次；病情变化时随时进行评佔。4、评分≤9分者，填写上报单住院患儿压疮风险评估记录易发部位仰卧位：好发于枕骨粗隆肩胛部、肘部、脊椎体突拢处、骶尾部及足根部。侧卧位：好发于耳廓尖峰、肋骨肘部、髋部、膝关节内外侧及内外踝处。易发部位2024/5/30俯卧位：好发于面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂及膝部及足尖处

坐位：好发于坐骨结节处。压力性损伤如何区分？怎么去护理？如何选择合适的敷料？颜色变化不包括紫色或褐红色变色，若出现这些颜色变化则表明可能存在深部组织损伤。

1期：指压不变白红斑，皮肤完整指压时红斑不会消失，表皮完整，深色皮肤可出现指压变白或者感觉、温度和硬度的改变可能会先于视觉。1期压力性损伤的处理：1、该期的皮肤组织结构功能尚未受到破坏，处于可逆性改变；2、解除局部受压，减少摩擦，减轻局部压力3、定时翻身，改善局部血运；4、去除危险因素，可以阻止压疮进一步发展恶化。敷料的选择：可用泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴、粘贴在发红和容易受到摩擦的部位，以减轻摩擦力。部分真皮层缺损，伤口床基底面呈粉红色或红色、潮湿，可能呈现完整或破裂的血清性水疱，但不暴露脂肪层和更深的组织，不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露

该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。2期压力性损伤的处理：局部减压，保护创面，防止水泡破裂，预防感染。未破的小水疱局部消毒后，用透明膜外贴保护防止破裂,促进水泡自行吸收；大水疱（直径大于5mm）未破溃：局部消毒后，用无菌注射器抽出疱内液体、保留疱皮，再用片状水胶体敷料外贴保护。1、创面渗液少：伤口基底颜色较红，渗液相对较少，肉芽组织开始形成时可使用水胶体敷料，因为水胶体有很强的自溶清创能力2、创面渗液多：藻酸盐类敷料、泡沫敷料、透明膜敷料、银离子敷料、胶原质敷料等。3、创面无渗液，且基底部呈现红色，为表皮生长过程，选用水凝胶类敷料或者透明贴保护。换药时间为：2-7天如不及时治疗与护理，将快速发展为3～4期压疮。2期压力性损伤的处理：皮肤全层缺损，可存在腐肉和（或）焦痂；皮下脂肪较多的部位可呈现较深的创面，无皮下脂肪组织的部位（如鼻梁、耳廓、枕和踝部）呈现为表浅的创面；不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨。3期：全层皮肤缺失全层皮肤和组织的缺失，暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤4期：全层皮肤和组织缺失3、4期压力性损伤的处理：1、清除坏死组织2、控制感染3、促进肉芽生长4保护新生组织。伤口处理过程：1、碘伏消毒创面周围皮肤8cm，生理盐水清洁创面，清创胶涂抹创面，填塞腔隙。2、在伤口最深处撒上藻酸盐粉，加快肉芽组织生长。3、泡沫水胶体敷料密闭生长，能有效减压和防止细菌通过，给创面提供最适宜环境，加快愈合。4、再次换药的时候觉得创面有点湿，用藻酸盐片填塞，吸收多余渗液，抗菌，促进肉芽组织生长泡沫5、水胶体覆盖，继续观察表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将呈现3或4期压力性损伤。不可分期：全层皮肤和组织缺失，创面基底部覆盖腐肉和焦痂该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。不可分期压力性损伤的处理:1、只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口底部，才能准确评估压疮的真正深度，确定分期。2、缺血下肢及足跟处稳定的焦痂可以作为人体自然的覆盖予保留。3、清创是基本的处理原则。还有减压、控制感染。皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或充血性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。伤口可能会迅速发展，呈现真正的组织损伤，经过处理后或可能无组织损伤。如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他潜在结构，表明全层组织损伤（不明确分期，3期或4期压力性损伤）。深部组织损伤：皮肤完整，局部皮肤颜色出现深红色，栗色或紫色或充血性水泡深部组织损伤的处理：谨慎处理，不能被表象所迷惑。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥。如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。药物治疗：为控制感染和增加局部营养供给，可于局部创面采用药物治疗，如碘伏、岛素等，或采用具有清热解毒、活血化瘀、去腐生肌的中草药治疗。手术治疗：对于经保守治疗无效的III期和IV期压疮，或已发展为蜂窝织炎或疑似有败血症，或伴有潜行、窦道/瘘管和（或）广泛坏死组织的压疮，可采用手术方法子以修复。护士需加强围术期护理，如术后体位减压，密切观察皮辦的血供情况和引流物的性状，加强皮肤护理，减少局部刺激等深部组织损伤的处理：医疗设备相关压力损伤医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。医疗设备相关压力损伤的处理根据患者选择合适大小的医疗设备；高危区域（如鼻梁处）用敷料缓冲压力并保护皮肤；至少每天移除或者移开可拆除设备进行皮肤评估；避免将器械放在原有或现存压疮的部位；教育护理人员关于器械正确使用和皮肤损害预防措施；意识到器械下水肿及可能的皮肤损伤；确认器械并未直接放置在患者身下。预防医疗器械相关压力性损伤的措施采取措施预防医疗器械相关压力性损伤：①合理选择和正确使用医疗器械：选择医疗器械时避免压力和（或）剪切力所致的损伤，使用时佩戴合适、避免过度受压，在不造成额外压力的情况下防止脱落。②定期评估皮肤，做好皮肤护理：每天至少检查医疗器械下方或周围皮肤两次，观察有无压力相关损伤的迹象，并注意保持医疗器械下方皮肤的清洁干燥。对于局限性或全身性水肿病人需增加皮肤评估次数。③买取压力再分布措施：通过调整体位、交替使用或重新放置医疗器械，使医疗器械所致压力得以再分布。④使用预防性敷料。粘膜压力性损伤粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。粘膜组织对医疗设备如：氧气管、气切管、导尿管等，对压力的耐受力差，大部分损伤为非疤痕性愈合。1、明确引起压力性损伤的原因。2、排除或减少引起压力性损伤的危险因素。3、根据整体病情或预后评估临床目标，确定治疗方案。压力性损伤的处理原则

压力性损伤预防措施

压疮预防的关键在于加强管理，消除危险因素。压疮一旦发生，会对病人及其家庭乃至社会产生不利的影影响，因而压疮的预防尤为重要。为此，要求护士在工作工作中做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理及勤更换。交接班时，护士应严格细致的交接病人的局部皮肤情况和护理措施的执行情况。但是，并非所有的压疮均可预防，某些病人由于特殊的自身条件，使压疮在所难免。如严重负担平衡的恶病质病人，致病人因软组织过度消耗失去了保护作用，损伤后自身修复困难，难以预防压疮的发生。另外，某些疾病限制翻身已难以预防压疮的发生。如：神经外科病人需要镇静剂，以减少颅内压增高的危险，翻身不利于颅内压稳定成人。呼吸窘迫综合症病人改变体位时可引起缺氧。评估：受压部位发红产生红斑压之有无褪色红斑观察皮肤颜色颜色观察患者疼痛情况疼痛感受骨隆突处皮肤温度是否有发热皮温观察皮肤是否有硬结判断受压程度硬度观察皮肤破损情况皮肤破损压力性损伤预防措施1、经常评估患者：向患者及家属做健康教育及心理护理，使其主动参与护理。（评估内容包括压疮的部位、分期、大小（长宽深）颜色、组织类型、状元漏道、浅行漏管、渗出气味及伤口周围情况等。），此外，皮肤评估时还应评估皮肤的温度、有无、水肿和疼痛，以及相应周围硬度的改变。2、加强营养，改善全身状况：给予压疮高危人群、高热量、蛋白质及高维生素饮食，增强机体抵抗力和组织修复能力，并促进创面愈合。

压力性损伤预防措施

3、采取预防性皮肤护理措施

：保护皮肤、预防皮肤损伤的措施包括：①摆放体位时避免红斑区域受压；②保持皮肤清洁千燥，避免局部不良刺激；③禁止按摩或用力擦洗压疮易患部位的皮肤，防止造成皮肤损伤；④失禁病人制定并执行个体化失禁管理计划；⑤使用皮肤保护用品或采取隔离防护措施，预防皮肤浸渍。

压力性损伤预防措施

4、进行体位变换：体位变换可间歇性解除压力或使压力再分布，超统馬都组织只长期要压，以而减轻受压程度。

经常翻身是长