呼吸科慢阻肺教学查房（模板）

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呼吸与危重症医学科

慢阻肺教学查房主查医师XX主任医师

2022年2月10日参加人员XX副主任医师（主持查房）XX内科规培三年级

汇报病史

XX

内科规培二年级XX内科规培二年级XX放射规培一年级其他实习、进修医师及各级医师，管床护士等教学查房流程第一部分:查房准备阶段(在示教室完成,5-10分钟)

由主查医师介绍本次查房医师、病人、病种、查房的重点、难点、注意事项等。第二部分：临床信息采集阶段（在病房完成，20-30分钟）

核实、补充病史，重点查体，主查教师点评并作示范。第三部分：病例讨论阶段（在示教室完成，30-40分钟）

主查医师点评，参加查房医师病例讨论。第四部分：教学总结。主查医师总结。（5-10分钟）

教学查房目的及重点难点目的：1、掌握COPD基本理论、基本知识及基本技能2、培养科学临床思维3、指导沟通技巧及人文关怀重点难点：1、慢性阻塞性肺疾病的诊断及鉴别诊断2、慢阻肺急性加重期的严重程度的评估分层教学1、规培一年级学员：要求掌握慢阻肺的问诊及查体要点；诊断、鉴别诊断，慢性阻塞性肺疾病急性加重期的严重程度评估。2、规培二、三年级要求掌握以上内容及慢阻肺急性加重期的处理。全科学员尤其要熟悉慢阻肺的转诊指针和社区管理检查病人注意事项一、关心爱护病人，注意保护患者隐私只问症状及体格检查，勿在床前讨论病情、分析检查单。二、注意医风医貌衣着整洁，精神饱满，佩戴胸牌及听诊器，不得大声喧哗，多用礼貌用语，手机调至静音或震动模式。三、注意院内感染手卫生操作教学查房对象

呼吸科9床79岁

男性

张某临床查房病史特点总结（规培医师）1、患者老年男性起病缓病程长病情反复。2、主要表现：反复咳嗽、咳痰、活动后气促。3、查体：T36.3P89次/分

R20次/分

BP127/81mmHg，气促，口唇稍发绀，桶状胸，双侧呼吸运动对称，肋间隙增宽，语颤减弱，肺部叩诊呈过清音，呼吸音减弱，双肺可闻及散在哮鸣音，双肺少许湿罗音，胸膜摩擦音无。心脏无震颤，心律齐，心音无异常，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢轻度凹陷性水肿。4、既往史及个人史：4+年“高血压病3级极高危组”，1年前诊断“前列腺增生”，自服坦索罗辛控制。有吸烟史、饮酒史，已戒烟戒酒。5、辅助检查：血气分析：PH7.45，PCO253mmHg，PO2159mmHg。PCT0.14ng/ml。血常规（加hs-CRP):中性粒细胞百分比升高，超敏C反应蛋白升高。凝血全套:纤维蛋白原5.848(g/L)↑。肝功白蛋白低，肾功、无机元素、BNP未见明显异常。诊断、鉴别诊断、诊疗计划入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2、慢性肺源性心脏病失代偿期鉴别诊断：支气管哮喘急性发作、慢性支气管炎急性发作、肺炎等。诊疗计划：入院后完善相关检查，予以抗炎、抗感染、扩张支气管、祛痰、氧疗、对症等治疗，密切观察病情变化，适时处理。病例总结1、病历指导

2、分析讨论病历点评

讨论及回答1、这是什么疾病（包括主要诊断和次要诊断）2、为什么这样诊断（学习诊断思路）3、怎样进行进一步诊治（完善诊疗计划)请读片关于慢阻肺的几个重要英语词汇：1、COPDChronicobstructivepulmonarydisease2、AECOPD

AcuteexacerbationofCOPD3、GOLD

GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseQuestion1：慢阻肺的定义？

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的,可预防和可治疗的疾病,其特征是持续的呼吸道症状和气流受限，这是由气道和/或肺泡异常所致，通常由大量接触有害颗粒或气体引起，并受包括异常肺发育在内的宿主因素影响。显著的共病可能对发病率和死亡率有影响。

（最常见的呼吸道症状包括呼吸困难、咳嗽和/或咳痰。）Question2：慢阻肺的危险因素？

宿主因素（如：基因、先天性/发育异常等）、烟草烟雾、室内外空气污染（包括生物燃料、职业粉尘、烟雾等）、社会经济地位、哮喘与气道高反应性、共患病（艾滋病、结核、慢支炎等）Question3：慢阻肺如何诊断？

任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰、反复下呼吸道感染病史和/或存在该疾病危险因素的患者均应考虑慢阻肺，在这种情况下经肺功能检查（吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70%）就能明确慢阻肺的诊断。肺功能判断Question4：慢阻肺的鉴别诊断？慢阻肺的鉴别诊断慢阻肺需要与以下疾病鉴别：①哮喘；②其它致慢性咳嗽、咳痰的疾病，如：慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核、肺癌、弥漫性泛细支气管炎等）；③其它引起劳力性气促、呼吸困难的疾病，如：冠心病、高心病、瓣膜性心脏病等；其它原因导致的呼吸气腔扩大，如：代偿性肺气肿、老年性肺气肿等。Question5：什么叫慢阻肺急性加重慢阻肺急性加重（AcuteexacerbationofCOPD）是指呼吸道症状急性加重超过日常变异水平需要改变治疗方案。Question6：慢阻肺急性加重期的病情评估？急性加重期处理策略？

慢阻肺急性加重期的评估I级（轻度）II级（中度）III级（重度）呼吸衰竭无有有呼吸频率（次/分）20-30次＞30次＞30次应用辅助呼吸肌无有有意识状态改变无无有低氧血症能通过鼻导管或文丘里面罩28%-35%浓度吸氧能通过文丘里面罩28%-35%浓度吸氧不通过文丘里面罩或＞40%吸氧浓度改善高碳酸血症无有，PaCO2增加到50-60mmHg有，PaCO2＞60mmHg，或存在酸中毒（PH＜7.25治药物治疗选择仅使用短效支气管舒张剂治疗SABDs基础上加用抗生素和/或糖皮质激素需要住院和急诊治疗处理策略：1、确定是否急性加重/鉴别诊断；2、急性加重评估；3、药物治疗：①支气管扩张剂；②糖皮质激素；③抗生素；④辅助疗法：液体平衡、抗凝、利尿、合并症治疗、营养支持等。4、呼吸支持：控制性氧疗；经鼻高流量吸氧治疗（High-flownasaltherapy）；通气支持（无创/有创）。Question7：慢阻肺急性加重期激素治疗原则？

使用原则：全身使用（口服或静脉）强的松40mg或等效其它激素，使用时间不应长于5～7天。单独雾化布地奈德可能是治疗某些患者恶化的合适替代方案，并提供与静脉注射甲基强的松龙相似的益处。激素副作用：库欣综合征、体液及电解质紊乱、肌肉骨骼系统反应、消化道溃疡等胃肠道反应、精神兴奋等神经系统不良反应、眼部不良反应、血压血糖升高、免疫抑制。（学员提问问题）Question8：慢阻肺急性加重期抗生素使用原则？当患者出现细菌感染的临床症状时，如痰液脓性增加，应使用抗生素。抗生素使用时间应为5～7天。Question9：无创通气的适应症？至少符合以下1个条件:①呼吸性酸中毒(动脉血pH≤7.35和/或PaCO2>50mmHg)；②严重呼吸困难，临床症状提示呼吸肌疲劳和/或呼吸功增加，如应用辅助呼吸肌呼吸,出现胸腹矛盾运动，或者肋间隙肌群收缩；③虽然持续氧疗,但仍然有低氧血症。

Question10：慢阻肺转诊的指针是什么？1.

紧急转诊：

当慢阻肺患者出现中-重度急性加重，经过紧急处理后症状无明显缓解，需要住院或行机械通气治疗，应考虑紧急转诊。2．普通转诊：(1)因确诊或随访需求或条件所限，需要做肺功能等检查；(2)经过规范化治疗症状控制不理想，仍有频繁急性加重；(3)为评价慢阻肺合并症或并发症，需要做进一步检查或治疗。全科学员必须掌握！！！1．吸烟状况（一有机会就提供戒烟疗法）。2．肺功能（FEV1占预计值%）是否下降。3．吸入剂使用方法。4．患者了解其疾病以及自我管理的能力。5．急性加重频率：每年两次或以上为频繁加重，考虑专科医生转诊。6．运动耐量：mMRC呼吸困难分级3级或以上，转诊进行肺康复治疗。7．BMI：过高或过低，或随时间变化，为不良预后指标，考虑饮食干预。8．SaO2：如果吸入空气SaO2<92%，转诊专科医生进行血氧评估。9．疾病的心理影响：采用量表工具量化焦虑或抑郁程度，并提供治疗。10．并发症：出现肺源性心脏病等并发症，为不良预后指标，应转诊专科医生。

全科学员必须掌握！！！慢阻肺的社区管理(出院后随访与评估)

教学查房总结1.教学方面：病史汇报及查体：病例讨论：2.存在的不足：课后思考题1、慢阻肺稳定期管理？（全科学员熟悉掌握）2、慢阻肺长期家庭氧疗（Long-termoxygentherapy）指针？

课后参考书目、文献1、《内科学（第9版）》，慢性阻塞性