肺栓塞的诊断和治疗进展

肺栓塞的诊断与治疗进展1主要内容肺栓塞的诊断流程常见危险因素与临床可能性评分诊断进展肺栓塞的治疗肺栓塞的危险分层整体治疗策略治疗进展特殊情况下肺栓塞的处理2主要内容肺栓塞的诊断流程常见危险因素与临床可能性评分诊断进展肺栓塞的治疗肺栓塞的危险分层整体治疗策略治疗进展特殊情况下肺栓塞的处理3静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（VenousThromboembolism，VTE）深静脉血栓（DVT）和肺血栓栓塞（PTE）是静脉血栓栓塞症同一种疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式。VTE=DVT+PTE4肺栓塞是心肺循环常见疾病发病率高在西方国家PE的年发病率为0.05%，DVT的年发病率约为0.1%。尸解资料肺栓塞的总发生率为5%~14%。我国部分医院统计显性临床PE为住院人数的8‰~10‰。阜外医院，肺段以上PE占心血管疾病的11%。未经治疗的病死率高未经治疗的PE病死率大约为30%。诊断明确并经充分治疗死亡率可降至2%~8%。漏诊率高国外生前PE确诊率为10%~30%。国内部分医院生前PE确诊率为7%。5（早期数据）静脉血栓栓塞症常见危险因素遗传性危险因素获得性危险因素血液高凝状态血管内皮损伤静脉血流瘀滞抗凝血酶缺乏蛋白S缺乏蛋白C缺乏V因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗）凝血酶原20210A基因突变（罕见）XII因子缺乏纤溶酶原缺乏纤溶酶原不良血症血栓调节蛋白异常纤溶酶原激活物抑制因子过量非“O”型血高龄恶性肿瘤抗磷脂综合征口服避孕药妊娠/产褥期静脉血栓个人史/家族史肥胖炎性肠病肝素诱导血小板减少症（HIT）肾病综合征真性红细胞增多症巨球蛋白血症植入人工假体手术（多见于全髋关节或膝关节置换）创伤/骨折（多见于髋部骨折和脊髓损伤）中心静脉置管或起搏器吸烟高同型半胱氨酸血症肿瘤静脉内化疗瘫痪长途航空或乘车旅行急性内科疾病住院居家养老护理6急性肺栓塞危险因素分级高度危险因素中度危险因素低度危险因素大外科手术髋、膝关节置换术股骨、胫骨骨折严重创伤脊髓损伤

关节镜下膝部手术中心静脉插管化疗充血性心衰或呼吸衰竭激素替代治疗恶性肿瘤口服避孕药瘫痪性脑卒中妊娠期/产褥期VET病史易栓症卧床>3天经济舱综合征年龄的增加经腹腔镜手术（胆囊切除术）肥胖静脉曲张

7PTE的病理及病理生理改变-1血流动力学改变栓子阻塞肺动脉及其分支达到一定程度（30-50%）后，通过机械阻塞作用，加之神经体液因素和低氧所引起的肺动脉收缩，导致肺血管阻力（PVR）增加，肺动脉压力增高，mPAP可达40mmHg；堵塞达85%可致猝死；右心室后负荷增加，右心室壁张力增高，右心室扩大，引起右心功能不全；右心扩大使室间隔左移，左心室功能受损，导致心输出量（CO）下降，引起体循环低血压甚至休克；低血压和右心室压力升高，使冠状动脉灌注压下降，心肌血流量减少，导致心肌缺血、诱发心绞痛；右心室心肌氧耗量增加和右心室冠状动脉灌注压下降，相互作用下导致右心室缺血和功能障碍，产生恶性循环、最终导致死亡。8PTE的病理及病理生理改变-2气体交换障碍栓塞部位肺血流减少，肺泡无效腔增大；肺内血流重新分布，通气/血流比例失调；右心房压力升高可引起卵圆孔开放，产生心内右向左分流；神经体液因素引起支气管痉挛；栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少；毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血；肺泡萎陷，呼吸面积减小；肺顺应性下降，肺体积缩小并可出现肺不张；累及胸膜可出现胸腔积液。9呼吸功能不全，出现低氧血症和代偿性过度通气（低碳酸血症）或相对性肺泡低通气PTE的病理及病理生理改变-3肺梗死（pulmonaryinfarction）肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称肺梗死。肺组织同时接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体三重氧供，故仅有约15%的肺栓塞坏死出现肺梗死。患有基础心肺疾病或病情严重影响到肺组织多重氧供时，才发生肺梗死。10PTE的病理及病理生理改变-4慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronicthromboembolicpulmonaryhypertension，CTEPH）急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或PTE反复发生，出现血栓机化、肺血管管腔狭窄、甚至闭塞，导致肺血管阻力增加、肺动脉压力进行性增高、右心室肥厚甚至右心衰竭。11诊断流程：血流动力学不稳定12求因2018版中国肺栓塞指南诊断流程：血流动力学稳定13求因无休克或低血压2018版中国肺栓塞指南2019ESC/ERS指南

在诊断流程中突出右室功能的评估新旧指南均根据是否为高危来制定诊断流程，对于非高危的患者诊断流程基本保持不变，对于高危患者的诊断流程的建议改变，主要体现在右室功能的判定上新指南提出，可采用经胸心脏超声（TTE）评估右心室功能，心超判定无右室功能不全的患者可以不进行CTPA。20142019在2014年指南中，CTPA是必不可少的诊断流程在2019年指南中，心超判定无右室功能不全的患者可以不进行CTPA伴低血压和休克的疑似PE患者例是否可立刻行CT肺动脉造影不能a能超声心动图右室超负荷表现b否有没有其他检查手段或患者不稳定寻找其他引起血流动力学不稳定的原因CT肺动脉造影可行CT肺动脉造影或患者稳定阳性阴性PE特异性治疗初始再灌注治疗寻找其他引起血流动力学不稳定的原因伴血流动力学不稳定的疑似PE患者床旁TTE右室功能不全？否是是否可立即行CTPA？CTPA否是阴性阳性寻找其他引起休克或不稳定的原因高危肺栓塞的治疗寻找其他引起休克或不稳定的原因伴有休克或低血压症状疑似PE的诊断流程临床可能性评估：Wells/PTE评分评分项目原始版本简化版本既往PE或DVT病史1.51心率≥100次/分1.51四周内手术或制动史1.51咯血11活动性肿瘤11DVT的临床表现31其他诊断的可能性小3115三分类法原始二分类法原始简化低危0-1PE可能性小有可能是PE0-4≥50-1≥2中危2-6高危≥7级别判定原始简化二分类法原始简化低危0-30-1

PE可能性小有可能是PE0-5≥60-2≥3中危4-102-4高危≥11≥5级别判定临床可能性评估：Geneva评分原始版本简化版本既往PE或DVT病史31心率：75-94次/分≥95次/分35121月内手术或创伤21咯血21活动性肿瘤21单侧下肢疼痛31下肢深静脉压痛、单侧水肿41年龄＞65岁1116应在临床可能性评估后进行血浆D-dimer检测。PE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影像学检查的需要。对可疑大面积PTE或临床评估PTE-DVT高度可能患者，无需常规进行血浆D-二聚体检查，应尽快进行超声心动图、CT肺动脉造影或核素肺扫描检查以明确诊断。17能可靠地排除PTE的诊断，且无需影像学检查D-dimer具有重要的排除诊断价值推荐评估方法联合D-二聚体检测，

评估PE发生的可能性多中心、前瞻性队列研究。在荷兰7家医院连续纳入807例可疑急性PE患者、研究根据3个月随访期间经CT确诊的PE发生率，直接比较4种临床可能性评估方法(Wells评分及其简化版，修订Geneva评分及其简化版)及联合D-二聚体检测排除PE的可行性。InternMed2011;154(11):709-718.变量Wells评分修订的Geneva评分原始版%（95%CI）简化版%（95%CI）原始版%（95%CI）简化版%（95%CI）敏感度99.5(97-100)99.5(97-100)99.5(97-100)99.5(97-100)特异度30(27-34)29(25-33)30(27-34)31(28-34)阴性预测值99.5(97-100)99.4(97-100)99.5(97-100)99.5(97-100)4种评估方法联合D-二聚体检测，评估PE发生的可能性：敏感度、特异度及阴性预测值均相似。182019ESC/ERS指南：

推荐经年龄校正的D二聚体临界值检测指南更新建议：根据年龄或临床几率调整的D-二聚体临界值（cut-offvalue）可用作固定临界值的替代值RighiniM,etal.AmJMed.2000Oct1;109(5):357-61.KonstantinidesSV,etal.EurHeartJ.2014Nov14;35(43):3033-69,3069a-3069k.KonstantinidesSV,etal.EurHeartJ.2019Aug31.对两项研究中的1,029例患者检查结果进行分析，发现D二聚体对急性肺栓塞的诊断特异性随着年龄的升高而逐渐降低，80岁以上患者降至约10%诊断D-二聚体，可以考虑根据年龄或临床可能性进行调整界值Ⅱa作为固定D-二聚体切值的备选，经年龄调整的D-二聚体水平（年龄×10μg/L,

年龄>50岁）阴性可排除低或中度临床可能性或不可能肺栓塞患者Ⅱa年龄对D-二聚体水平特异性的影响阴性患者数/未患PE患者数（百分比）已提及，未明确推荐明确推荐2014年2019年指南推荐意见推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化Wells评分、修订的Geneva评分）对急性PTE进行疑诊的临床评估。推荐临床评估联合D-二聚体检测进一步筛查急性PTE。临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PTE，如D-二聚体检测阳性，建议行确诊检查。临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查。20新版指南单独对影像学检查方法可能带来的放射损伤进行了阐述优势劣势/局限性辐射暴露CTPA在大多数医疗中心随时可用准确度高有强有力的研究证据验证不确定结果率低（3-5%）如果排除PE，可以提供其他诊断所需检查时间短辐射暴露碘造影剂暴露：碘过敏和甲状腺功能亢进症中的患者中使用受限对孕妇和哺乳期妇女有风险严重肾衰竭者禁用由于容易使用，易过度使用对于亚段性PE的诊断意义尚未确定有效剂量辐射3-10mSv年轻女性乳房组织中暴露大量辐射通气/灌注(V/Q)平面显像几乎没有禁忌症相对便宜有强有力的研究证据验证并非在所有的医疗中心都可以使用观察者之间解释具有差异结果报告为似然比在50％的情况下没有定论如果排除PE，则无法提供替代诊断辐射低于CTPA，有效剂量〜2mSvV/QSPECT显像几乎没有禁忌症最低非诊断测试率（<3％）可用数据准确率高二进制解释（“PE”和“非PE”）技术变异性诊断标准的变异性如果排除PE，则无法提供替代诊断未在前瞻性研究中进行验证辐射低于CTPA，有效剂量〜2mSv肺动脉造影传统的“金标准”有创检查并非所有医疗中心均有条件进行有效剂量最高辐射10〜20mSvKonstantinidesSV,etal.EurHeartJ.2019Aug31.更加关注影像学检查可能带来的放射损伤诊断：求因急性PTE患者，推荐积极寻找发病危险因素，尤其某些可逆危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等）；不存在可逆诱发因素的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等；年龄相对较轻（如年龄<50岁），且没有确切获得性危险因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查；家族性VTE，且没有确切获得性危险因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查。22急性肺栓塞严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。→需要根据严重程度进行分层！急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小、分布和血栓量的多少不成平行关系。23主要内容肺栓塞的诊断流程常见危险因素与临床可能性评分诊断进展肺栓塞的治疗肺栓塞的危险分层整体治疗策略治疗进展特殊情况下肺栓塞的处理2425急性PE的初始危险分层：根据有无休克或低血压划分为高危或非高危2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]*基于评估的PE相关院内或30天内死亡率危险分层的基本要素血流动力学不稳定体循环动脉收缩压<90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致的血压下降。右心室功能不全（RVD）超声符合下述两项指标即可诊断RVD：①右心室扩张（右室舒张末期内径/左室舒张末期内径>1.0或0.9）；②右室游离壁运动幅度减低；③三尖瓣反流速度增快；④三尖瓣环收缩位移减低（<17mm）。CTPA检查符合以下条件也可诊断RVD：四腔心层面发现的右室扩张（右室舒张末期内径/左室舒张末期内径>1.0或0.9）心肌损伤标志物肌钙蛋白、脑钠肽等26指南推荐的PTE危险分层方案欧洲指南以PESI/sPESI评分作为危险分层指标之一出于该评分实用性考虑，建议作为评估预后的参考*

当出现低血压及休克时，不需要评估右心功能和心肌损伤情况27早期死亡风险休克或低血压右心室功能不全心肌损伤标志物升高高危＋＋*＋/-*中危中-高危-均为阳性中-低危－仅一项阳性低危－均为阴性2019ESC/ERS指南

明确了血流动力学不稳定性PE和高风险PE的定义2014年版指南高危定义：合并休克或低血压（持续性低血压）2019年版指南定义更新：出现血流动力学不稳定的急性肺栓塞，血流动力学不稳定的明确定义：心脏骤停梗阻性休克持续性低血压需要心肺复苏收缩压<90mmHg或足够的充盈状态下仍需要血管收缩药物帮助才能达到收缩压≥90mmHg没有新发生的心律失常、低血容量或败血症的情况下，收缩压<90mmHg或下降≥40mmHg，持续超过15分钟和末端器官低灌注（精神状态改变、发冷、皮肤湿冷、少尿或无尿，血清乳酸增高）急性高危PE，血流动力学不稳定的定义（出现以下临床表现之一）基于危险分层的临床处理策略29指南建议：①针对不同危险分层采取个体化治疗方案；②除高危组，抗凝已能满足其余患者治疗需求。肺栓塞的治疗一般支持治疗抗凝治疗急性期抗凝治疗抗凝疗程急性PTE的溶栓治疗急性PTE的介入及手术治疗特殊情况PTE的治疗301.一般支持治疗对高度疑诊或确诊PTE的患者监护监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化，对大面积PTE可收入重症监护治疗病房；为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；如何理解“绝对卧床”与“早期下床活动”的界定？对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用静剂；胸痛者可予止痛剂；对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。312.抗凝治疗抗凝治疗是PTE和DVT的基本治疗方法防止血栓再形成和复发溶解已形成的血栓抗凝药物普通肝素（以下简称肝素，UFH）低分子肝素（LMWH）、磺达肝素华法林（warfarin，VKA）直接口服抗凝剂（DOACs）：阿哌沙班、达比加群酯、利伐沙班、艾多沙班32应用抗凝药物前应测定基础APTT、PT及血常规（含Plt，HGB）；注意是否存在抗凝的禁忌证（如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少，未控制的严重高血压等）。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。33普通肝素（unfractionatedheparin，UFH）肝素适应症肾功能不全患者高出血风险者肝素用法34根据APTT结果调整肝素剂量低分子肝素（LMWH）低分子肝素可用于有症状的非高危组肺栓塞引起出血和血小板减少症的发生率低。肾功能不全时，应慎用。根据体重给药；不需监测APTT和调整剂量；不同厂家制剂需参照说明。与口服抗凝药联合使用口服抗凝剂（VKA）应与肝素／低分子肝素联合使用；至国际标准化比率（INR）达治疗水平（2.0-3.0）后停用。DOACs中使用达比加群酯或依度沙班需连用胃肠外抗凝药至少5天。35华法林是竞争性的维生素K抑制剂，抑制肝细胞中凝血因子合成，还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集反应的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集的功能。药物、食物、各种疾病状态均可改变华法林的药动学。服药过程中需定期监测抗凝强度（PT/INR）。导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：①治疗窗窄；②剂量变异性大；③与其他药物及食物相互作用；④实验室监测；⑤药物依从性差。⑥此外，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，对华法林抗凝的重要性认识不足。华法林（warfarin，VKA）应根据INR或PT调节华法林的剂量。在达到治疗水平前，应每日测定IRN，其后2周每周监测2-3次，以后根据INR的稳定情况每周监测1次或更少。若行长期治疗，约每4周测定INR并调整华法林剂量1次。37临床上将INR控制在2-3较安全。直接口服抗凝剂DOACs临床高度疑诊急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗（UFH、LMWH、磺达肝癸钠等）。急性PTE，初始抗凝治疗推荐选用LMWH、UFH、磺达肝癸钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班。急性PTE，如果选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；如果选择达比加群或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5d。注意使用方法及监测指标出血风险较肝素及华法林低38关注抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）水平ATⅢ：血浆中最重要的抗凝物质之一，负责灭活50~60%的凝血酶和Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺ、Ⅻa，从而阻止血液凝固。AT-Ⅲ的抗凝作用占血浆总抗凝活性的50~70％。肝素与AT-Ⅲ结合，可诱导抗凝血酶发生构象改变，使其更易与凝血酶结合，抗凝活性增强1000倍。临床意义：生理性：新生儿（6月前）AT水平较低；女性妊娠后期及产后阶段AT-Ⅲ明显降低，这是此时易发血栓倾向的重要原因之一。此外，老年血栓倾向与此有关。获得性AT-Ⅲ缺乏：是静脉血栓和肺栓塞的常见原因，见于肝脏疾病（AT合成降低），外科手术后，DIC，应用肝素及血栓前期和血栓性疾病（AT消耗增加）；肾病综合征（AT丢失增加）。遗传性：对肝素亲和力降低，对蛋白酶灭活能力明显减弱。患者在手术、创伤、感染、妊娠或产后发生静脉血栓肝素与AT-Ⅲ：肝素主要通过加强AT-Ⅲ活性而发挥间接抗凝作用。AT-Ⅲ活性＜70%，肝素抗凝效果降低；AT-Ⅲ活性＜50%，肝素抗凝作用明显下降；AT-Ⅲ活性＜30%，肝素抗凝无效。39抗凝时间（疗程）：因人而异一般口服华法林疗程至少为3~6月。危险因子可逆，抗凝3个月即可。特发性VTE（栓子来源不明）至少抗凝6个月。复发性VTE、合并肺心病或危险因子持续存在至少抗凝12个月或以上，甚至终生抗凝。无论何时停止抗凝药物，停药前必须进行全面的评估！402019ESC/ERS指南：

肝素类药物仍然是急性期PE治疗的首选方案推荐内容推荐等级证据等级高危PE患者应立即启动UFH抗凝治疗（包括校正体重后的单次快速静脉注射）ⅠC推荐对高危PE患者进行系统性溶栓治疗ⅠB对于溶栓治疗禁忌或失败的高危PE患者，推荐手术切除血栓ⅠC对于溶栓治疗禁忌或失败的高危PE患者，应考虑经皮导管导向治疗ⅡaC高危PE患者应考虑使用去甲肾上腺素和/或多巴胺ⅡaCPE合并顽固性循环衰竭或心脏骤停患者，可考虑ECMO联合外科取栓术或经皮导管导向治疗ⅡbC指南建议高危PE立即启动UFH抗凝治疗，中低危PE患者应立即启动抗凝治疗，对于初始肠外抗凝，低分子肝素（LMWH）或磺达肝素优于普通肝素（UFH）推荐内容推荐等级证据等级对于PE高度或中度临床可能性的患者，推荐在诊断的同时，立即启动抗凝治疗ⅠC如果初始肠外抗凝治疗，对于大多数患者，推荐使用LMWH或磺达肝素优于UFHⅠA高危肺栓塞患者急性期治疗建议中/低危肺栓塞患者急性期治疗建议KonstantinidesSV,etal.EurHeartJ.2019Aug31.中危/低危肺栓塞患者急性期治疗首选LMWH韩国一项回顾性队列研究，纳入6046例患者，发现UFH诱导HIT发生率高达13.9%，达肝素为11.5%，依诺肝素HIT发生率最低，为3.9%（P<0.001），一项Meta分析纳入29项研究，发现使用UFH的患者治疗期间发生大出血的患者比例更高（2.10%vs.1.50%），发生率两种药物大出血事件发生率的比较三种药物HIT事件发生率的比较P<0.001发生率推荐内容推荐等级证据等级如果初始肠外抗凝治疗，对于大多数患者，推荐使用LMWH或磺达肝素优于UFHⅠADOACs可作为VKAs的替代方案临床研究结果表明，NOACs用于PE患者抗凝治疗疗效与VKAs相似，但大出血风险显著降低，因此指南建议在需要启动口服抗凝药物时，NOACs优于华法林一项纳入6项Ⅲ期临床研究的Meta分析，比较了NOACs和VKA用于抗凝治疗的疗效和安全性推荐内容推荐等级证据等级当适合NOAC（阿哌沙班、达比加群、艾多沙班或利伐沙班）的PE患者开始口服抗凝治疗时，推荐使用NOAC优于维生素K拮抗剂（VKA）ⅠANOAC佳VKA佳治疗的大出血发生率比较NOACsvs.VKA首次VTE复发或与VTE相关的死亡发生率比较NOACsvs.VKA慢性期抗凝：PE患者抗凝治疗至少3个月新版指南推荐，所有PE患者治疗性抗凝至少3个月，3个月后，根据患者VTE复发风险和抗凝治疗出血风险决定是否延长抗凝治疗，具体推荐如下：无肿瘤的肺栓塞患者抗凝方案和抗凝持续时间推荐内容推荐等级证据等级对于所有PE患者，推荐治疗性抗凝≥3个月ⅠA3个月后停止抗凝治疗的患者对于继发于主要短暂性/可逆性危险因素的首次PE/VTE患者，推荐3个月后停止口服抗凝药物ⅠB3个月后推荐延长抗凝治疗的患者与主要短暂性/可逆性危险因素无关的复发性VTE患者，推荐无限期口服抗凝治疗ⅠB抗磷脂综合征的患者，推荐无限期口服VKA抗凝治疗ⅠB3个月后考虑延长抗凝治疗的患者无可识别危险因素的首次PE患者，考虑无限期口服抗凝治疗ⅡaA伴除抗磷脂综合征外的持续性危险因素的首次PE患者，考虑无限期口服抗凝治疗ⅡaC伴轻微一过性或可逆性危险因素的首次PE患者，考虑无限期口服抗凝治疗ⅡaC进一步延长抗凝需基于风险评估远期复发的估计风险aPE风险指数因素类别举例低（每年<3％）与VTE事件的风险指数增加>10倍相关（与无危险因素的患者相比）的主要短暂或可逆因素全身麻醉手术>30分钟因急性疾病或慢性疾病的急性加重而在医院卧床（仅享有“浴室特权”）≥3天创伤性骨折中级（每年3–8％）与首次（指数）VTE风险增加≤10倍相关的短暂或可逆因素小型手术（全身麻醉<30分钟）患有急性疾病的<3天住院雌激素治疗/避孕怀孕或产褥期因急性疾病住院≥3天腿部受伤（无骨折）并伴有活动力降低≥3天长途飞行非恶性持续危险因素炎症性肠病活动性自身免疫病非可识别的危险因素高（每年>8％）活动性肿瘤在没有重大短暂或可逆因素的情况下发生过一次或多次VTEa如果在前三个月后中断抗凝治疗b指数型VTE事件的危险因素分类与国际血栓形成和止血协会提出的分类一致。本指南避免使用“诱发”，“无端”或“特发性”VTE等术语静脉血栓栓塞症远期复发风险的危险因素分类KonstantinidesSV,etal.EurHeartJ.2019Aug31.PE发生后护理及长期后遗症463.溶栓治疗溶栓治疗的适应症高危组PE患者存在明显的血液动力学异常，需要立即给予积极治疗，包括溶栓治疗；相反，对于无低血压或无血液动力学异常的患者，通常认为标准抗凝已经足够。47溶栓注意事项溶栓治疗要个体化！溶栓治疗的时间窗为14d以内。症状出现48h内溶栓获益最大！溶栓开始越早，疗效越好！溶栓治疗以可靠的诊断为前提。有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。48溶栓药物的使用49*rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂，50mg为国人推荐剂量。溶栓药物溶栓方案链激