危重病人病情观察

危重病人病情观察与护理

内三科2019.11.11

病情观察的重要性

病情观察护理措施病情观察的概念病情观察是医务人员在诊疗和护理工作中通过视、触、嗅、听等方法及医疗仪器设备来获得病人资料的过程。医务人员对患者的病情观察是一种有意识的、审慎的、连续化的过程。病情观察的理念观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。主要内容危重病人病情观察流程危重病人病情观察的内容如何进行评判性思维护理要点危重病人病情观察流程查看医嘱单、体温单、护理记录单、危重病记录单，初步了解病人信息、病情及治疗护理概况参加交接班，进行床头交接班，认真聆听交接内容，关注观察要点进行病情观察，印证交接班信息的准确性及治疗信息的落实情况详细分析，评判病情发展或转归做好反馈与沟通，积极应对病情变化，及时记录危重病人病情观察的内容体位面容与表情皮肤与黏膜生命体征意识状态瞳孔呕吐物与排泄物各种导管的观察与护理特殊检查或药物治疗的观察心理状态及其他一、体位主动卧位：患者能够根据自己的意愿和习惯采取最舒适、最随意的卧位，并能随意改变卧位姿势。见于轻症患者、术前及恢复期患者被动卧位：患者自身无力变换卧位，躺卧于他人安置的卧位。常见于昏迷、极度衰弱的患者被迫卧位：患者意识清晰，也有变换卧位的能力，但为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗需要而被迫采取的卧位如肺心病患者、急性腹痛患者一、体位1.强迫侧卧位见于单侧胸膜病变，如大量胸水或胸膜炎。2.强迫坐位见于急性左心衰竭、哮喘急性发作及COPD急性加重等。3.强迫蹲位见于先天性发绀性心脏病。4.强迫停立位见于心绞痛患者。5.辗转体位见于胆石症或输尿管结石患者6.角弓反张位体位观察的评判性思维卧位是否需要改变？是否需要关注皮肤受压情况？有无坠积性肺炎、静脉血栓形成、压疮等迹象？有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等有必要进行翻身、肢体活动的健康指导吗？二、面容与表情常见的几种典型面容急性病容慢性病容二尖瓣贫血面容病危面容急性病容急性病容面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦。慢性病容

表现为：面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等患者。肾上腺肿瘤二尖瓣面容二尖瓣面容双颊紫红，口唇发绀，见于：风湿性心脏病病人。

贫血面容贫血面容表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人。病危面容面肌消瘦、面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴。见于：严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等病危面容

面容与表情观察的评判性思维病情的缓急？主诉与病情是否相符？对疾病或者对疼痛的耐受程度？对疾病的发展、预后的接受及配合程度？护患沟通的起点：疾病与情绪变化可引起面容与表情的变化三、皮肤与粘膜

主要观察皮肤的颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮肿、皮下结节、囊肿等情况。

休克病人

肾性水肿病人皮肤与黏膜观察的评判性思维缺氧病人？（口唇、面颊、鼻尖等部位发绀。如肺心病、心力衰竭）休克病人？（面色苍白，皮肤湿冷）严重脱水？（皮肤弹性差）心性水肿？（下肢水肿）肾性水肿？（多见于眼睑、颜面水肿）

四、生命体征生命体征的观察贯穿于对患者护理的全过程，在患者病情观察中占据重要的位置正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定，机体患病时，生命体征的变化最为敏感当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化体温发热过程与表现（不测体温情况下识别病人体温状况）体温上升期：疲乏无力、皮肤苍白、干燥无汗、畏寒，甚至寒战高热持续期：面色潮红、皮肤灼热、口干舌燥、呼吸脉搏增快、头疼头晕、食欲减退、全身不适、软弱无力退热期：大量出汗、皮肤潮湿体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35℃，或突然升高达40℃以上，提示病情严重。发热过程与表现脉搏脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min，或多于140次/min，出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。

呼吸呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。血压应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收缩压持续低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血压时高时低，均为异常的表现。生命体征观察的评判性思维排除主观因素或客观因素的影响？生命体征变化性质引发生命体征变化的原因、诱因潜在的危险性：退热期的虚脱？高血压危象？合并症？是否影响治疗措施的进一步实施？五、意识状态的观察

意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。

昏迷昏睡意识模糊嗜睡格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1GCS量表总分范围为3-5分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。

评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好意识状态的鉴别分类临床表现嗜睡是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。意识模糊意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。昏睡接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡昏迷是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为：（1）浅昏迷，（2）深昏迷浅、深昏迷的鉴别浅昏迷深昏迷意识及随意运动意识大部分丧失，无自主运动意识完全丧失，全身肌肉处于松弛状态对外界刺激的反应对声、光刺激均无反应，对疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应，（如压迫眶上神经）对外界各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在，如：吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、眼球运动及瞳孔对光反射。各种反射均消失。偶有深反射亢进及病理反射出现。生命体征呼吸、心跳、血压无明显改变仅维持循环与呼吸的最基本功能,R不规则，BP可下降大、小便可有失禁或潴留失禁或潴留意识状态观察的评判性思维患者的意识现状？评判的的依据？评判的准确性？六、瞳孔

瞳孔的变化是许多疾病，尤其是颅内疾病、药物或食物中毒等病情变化的一个重要指征，主要应观察瞳孔的大小和对光反应。异常瞳孔瞳孔缩小：瞳孔直径﹤2.5mm称为瞳孔缩小，﹤1mm为针尖样瞳孔。

双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒 单侧瞳孔缩小：常提示同侧小脑幕裂孔疝早期瞳孔散大：瞳孔直径﹥5mm称为瞳孔散大 双侧瞳孔散大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒，重病人的瞳孔突然散大,常是病情急骤恶化濒死状态 单侧瞳孔扩大固定：常提示同侧硬脑膜下血肿或脑水肿瞳孔观察的评判性思维正常瞳孔的直径？瞳孔现状？散大还是缩小？等大还是不等大？对光反应？是否需要及时反馈与处理？

七、呕吐物与排泄物应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。观察排泄物（粪便、尿液、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。呕吐物与排泄物观察的评判性思维(1)时间：清晨—妊娠呕吐；夜晚或凌晨—幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；霍乱、副霍乱—米泔。(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或常情况。呕吐物与排泄物观察的评判性思维(5)颜色：鲜红色—急性大出血时；咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色—胆汁反流入胃；暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。(6)气味：普通呕吐物—酸味；

胃内出血者—碱味；含有大量胆汁—苦味；

幽门梗阻—腐臭味；肠梗阻—粪臭味；

有机磷农药中毒—大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。八、管道的观察头部引流管胃肠减压管胸腔闭式引流管T型引流管腹腔引流管尿管、膀胱冲洗管静脉输液管路管道观察的评判性思维是否通畅，有无扭曲、受压、堵塞？引流液的颜色、性状、量有无异常?导管是否妥善固定？管口敷料是否清洁干燥？导管标识是否清晰可辨？导管护理是否到位？是否需要健康指导？九、特殊检查或药物治疗的观察

特殊检查后的观察：防止并发症的发生；一些治疗方法时病人的观察：观察治疗是否有效、有无并发症；药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒性反应和副作用；各种监护、治疗措施的落实及观察特殊检查、治疗观察的评判性思维特殊检查后可能发生的潜在危险性是什么？突出表现？如何应对？护理措施是否落实到位？各种监护仪器是否运转正常，测量值有无异常药物使用剂量、用法是否精确？药物治疗过程中可能出现的不良反应是什么？应急处理措施是否准备到位?十、心理状态的观察病人的心理状态和精神面貌与疾病的治疗及愈后的结果有密切的关系，不良的心理状态还会导致其它身心疾病的产生。护士可从病人的语言、表情、情绪、睡眠、饮食等方面的变化来推知病人的心理活动。做为一名护士，首先应具备良好的心理素质，以自己的言语和态度取得病人的信任。细致地观察和了解，及时地掌握病人的心理状态及影响病人康复的社会、心理因素。根据病人的具体情况和特点，做耐心细致的工作，消除影响病人心理的不良因素，使之以最佳的心理状态配合治疗，尽快康复。

【护理要点】

1、严密观察病情变化，做好抢救准备护士须密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔及其它情况，随时了解心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能及治疗反应与效果，及时、正确地采取有效的救治措施。2、保持呼吸道通畅清醒病人应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚至窒息，故应使病人头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。并通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。【护理要点】

3、加强临床护理(1)眼睛护理：对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。(2)口腔护理：保持口腔卫生，增进食欲。对不能经口腔进食者，更应做好口腔护理，防止发生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、口臭等。(3)皮肤护理：危重病人由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危险。故应加强皮肤护理，做到“六勤一注意”，即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。

（4）肢体被动锻炼病情平稳时，应尽早协助病人进行被动肢体运动，每天2—3次轮流将病人的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，并同时作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。【护理要点】

（5）补充营养和水分危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养物质的需要量增加，而病人多胃纳不佳，消化功能减退，为保证病人有足够营养和水分，维持体液平衡，应设法增进病人饮食，并协助自理缺陷的病人进食，对不能进食者，可采用鼻饲或完全胃肠外营养。对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的病人，应注意补充足够的水分。（6）维持排泄功能协助病人大小便，必要时给予人工通便及在无菌操作下行导尿术。留置尿管者执行尿管护理常规。【护理要点】

（7）保持各类导管通畅危重病人身上有时会有多根引流管，应注意妥善固定