临床机械通气技术概论课件

热烈欢迎来自全国各地的朋友们！临床机械通气技术概论第1届：呼吸危重症与呼吸支持技术学习班,1999年10月第2届：呼吸危重症与呼吸支持技术学习班

2002年10月第3届-6届：呼吸支持技术高级研修班

2003-2006年10月第7届：呼吸支持技术暨第1届呼吸治疗高级研修班,2007年9月第8届：呼吸支持技术暨第2届呼吸治疗高级研修班,2008年10月临床机械通气技术概论课程设计思想：强调实用性全面覆盖机械通气相关的重要实际问题强调实用的理论和概念讲课=查房：讲你所做结合临床病例、演示、答疑、参观讲者均有较丰富的经验：临床，教学临床机械通气技术概论研修班课程安排基础专题：ICU管理/院感染控制，模式，呼吸力学，心肺交互作用指南专题：营养，镇静与镇痛，AECOPD，ARDS，血流动力学感染专题：呼吸机相关肺炎，真菌感染，免疫抑制病人的感染ARDS专题：诊断与治疗，机械通气，液体管理NPPV专题：早期应用，序贯通气，规范操作RT专题：气道湿化，气道内给药，气道内分泌物的吸引，人工气道的拔除，呼吸机的管理，胸部物理治疗，呼吸康复，自主呼吸试验其他内容：支气管哮喘，CPE，病例讨论，现场演示，教员与学员相互交流，卫星会临床机械通气技术概论研修学习期间有所准备多提问题多提意见注意休息临床机械通气技术概论其他问题学术总负责：詹庆元课程时间安排拷幻灯会务总负责：孙兵，姚秀丽（RT）学习期间：手机，胸牌其他：吃，住，学分自理内容：订票，玩临床机械通气技术概论临床机械通气技术概论首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所詹庆元临床机械通气技术概论机械通气概论基本内容MV的基本概念MV的病理-生理学效应与应用指征通气模式的选择与通气参数调节人-机对抗的处理呼吸机的撤离临床机械通气技术概论机械通气的基本概念一种脏器功能支持手段支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者支持器械：呼吸机（ventilator）支持目标：恢复有效通气并改善氧合支持目的：是为治疗原发病争取时间临床机械通气技术概论机械通气的方式有创正压通气（IPPV）无创通气正压通气（NPPV）负压通气临床机械通气技术概论临床机械通气技术概论正压呼吸机的工作原理A(PAW)B(PALV)流量x气道阻力容积/顺应性+PEEPii临床机械通气技术概论正压通气的病理-生理学效应临床机械通气技术概论正压通气对通气的影响：降低PaCO2PACO2=0.863×VCO2/（VT-VD）

减少氧耗（VO2）/CO2产量（VCO2）：减少呼吸功改善肺泡通气效率：增加潮气量（VT）和减少死腔量（VD）临床机械通气技术概论正压通气对换气的影响：增加PaO2或DO2减少氧耗：降低呼吸功提高吸氧浓度(FiO2)提高呼气末正压(PEEP)增加吸气压力延长吸气时间(TI)临床机械通气技术概论心肺交互作用：降低前负荷胸内压变化：静脉回流↓肺容积变化：心脏及大血管受压，充盈受限

——CO↓，BP↓临床机械通气技术概论心肺交互作用：降低后负荷心室后负荷与室壁张力正相关T：室壁张力，Ptm：跨心室壁压，R：心室腔半径，H：室壁厚度PIC：心腔内压，Ppl胸腔内压临床机械通气技术概论心肺交互作用的相关因素气道压力肺的力学性质：影响肺容积和胸腔压的变化前负荷状态心室收缩力是否正常收缩力正常心输出量收缩力心输出量临床机械通气技术概论男，73岁，因“咳嗽、咳黄白色痰9天，喘憋伴咯血痰6天，加重8小时“入院

16：45pm情况：T38.1，P127，BP179/93，RR30，烦躁，大汗，双肺可闻及弥漫性粗大湿罗音SIMV+PSV，VT450，f10，PS16，PEEP6，FiO2100％VT548ml,MV14.2LABG：pH7.36，PaCO237，PaO25711-12-2PM临床机械通气技术概论处理策略咪唑安定镇静吗啡5mg静推，10分钟后5mg静推，给予冰帽降温SIMV+PSV：VT430，f16，PS16，PEEP12，FiO21.017:15pm：PSV+PEEP，PS10，PEEP12，FiO20.8临床机械通气技术概论处理后情况17:45pmBP123/55，HR96，RR12患者镇静，呼吸形式正常，双肺湿罗音逐渐减少，呼吸音清晰ABG：pH7.31，PaCO240，PaO279，FiO20.811-12-7PM11-12-7PM临床机械通气技术概论处理后情况次日8AM力月西持续泵入条件下处于镇静状态，双肺呼吸音稍粗，右下肺可闻及少许湿罗音ABG：pH7.33,PCO242，PO2105，FiO20.8

11-13-2PM临床机械通气技术概论改善心功能降低前负荷降低后负荷改善氧合高浓度吸氧减少肺水肿，增加肺容积为吗啡、安定等药物的使用保驾减少呼吸功耗和氧耗正压通气治疗左心功能不全临床机械通气技术概论正压通气对氧输送量（DO2）的影响DO2由呼吸、循环和血红蛋白水平共同决定

DO2

=CaO2×CO

(CaO2=Hb×SaO2×1.34+PaO2×0.0031)DO2直接与组织氧供有关，在调节通气参数时需兼顾呼吸与循环系统临床机械通气技术概论呼吸机相关肺损伤（VALI）肺气压伤（barotrauma）肺容积伤（volutrauma）肺萎陷伤（atelectrauma）肺生物伤（biotrauma）临床机械通气技术概论肺气压伤的表现形式：肺泡外气体肺间质气肿(PIE)纵隔气肿皮下气肿气胸其他：心包和腹膜后积气，气体栓塞临床机械通气技术概论气压伤发生率:早期0-80%AJR1979,133:811-815VT1000,PEEP20VT1000,PEEP0临床机械通气技术概论气压伤发生率临床机械通气技术概论Prospectivecohortof361ICUfrom20countries5183patientsmechanicallyventilatedformorethan12hBarotraumawaspresentin154patients(2.9%)Highincidenceforsomespecialdiseases临床机械通气技术概论肺气压伤增加MV、住ICU时间和病死率GattinoniL,etal.JAMA1994;271:1772–1779SchnappLM,etal.CritCareMed1995;23:272–278AmatoMBP,etalNEnglJMed1998;338:347–354EstebanA,etal.JAmMedAssoc2002,287:345–355AnzuetoA.etal.IntensiveCareMed,2004,30:612–619临床机械通气技术概论发生气压伤的高危因素患者相关因素(内因)基础疾病,病程,性别,年龄，……机械通气相关因素(外因)通气参数,模式,通气时间，……临床机械通气技术概论发生气压伤的高危因素：ARDS“小肺”不均一性临床机械通气技术概论发生气压伤的高危因素：重症肺炎

吸入性及细菌性病变不均一,小肺组织破坏Chest72:141–144临床机械通气技术概论发生气压伤的高危因素：重症肺炎SARS（10%）禽流感（>20%）其他病毒（？）临床机械通气技术概论发生气压伤的高危因素：重症肺炎PCP卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）AnnInternMed114:458–459临床机械通气技术概论发生气压伤的高危因素：ILDIntensiveCareMed,2004,30:612–619AmJRespirCritCareMed，2002，165：978–982临床机械通气技术概论发生气压伤的高危因素：COPD/哮喘肺过度充气（DPH）肺结构破坏局部肺大泡CritCareMed，1973，4:181–186AmJMed，1977，57:161–170Chest，1992，102:568–572临床机械通气技术概论发生气压伤的高危因素：病程ALI/ARDS发生气压伤的所占比率（%）

>2W(87%),1-2W(46%),<1W(30%)气压伤累积发生比率（%）day1：5.8%，day4：13%

GattinoniL,JAmMedAssoc271:1772–1779EisnerMD,etal.AJRCCM，165:978–982.临床机械通气技术概论发生气压伤的高危因素：通气相关肺过度膨胀（取决于跨肺泡压）是形成气压伤的主要原因肺泡压≈平台压：PEEP与VT胸腔压：胸肺弹性与自主呼吸临床机械通气技术概论发生气压伤的高危因素：高平台压1976-1999与肺气压伤有关的224项研究当Pplat＜35cmH2O，肺气压伤<15％，与Pplat无相关，与原发病有关当Pplat＞35cmH2O，肺气压伤＞15％，随Pplat升高，肺气压伤发生率增加IntensiveCareMed(2002)28:406–413临床机械通气技术概论体重指数105/1.552=43.75临床机械通气技术概论PEEP=0PEEP=12临床机械通气技术概论研究目的：调查气压伤发生力学因素研究对象：718ALI/ARDS结果：当其他因素匹配的情况下（基础平台压，基础潮气量、基础PEEP、年龄、通气分组，APACHE评分、血管活性药物用量，血清总蛋白、肝功能、凝血功能、肺顺应性和肺泡-动脉血氧分压差），发生气压伤当天高水平PEEP是增加肺气压伤的唯一高危因素。

临床机械通气技术概论发生气压伤的高危因素多种高危因素发生机制复杂肺保护性通气策略须个体化临床机械通气技术概论诊断意识最为重要:认识其危害性熟悉其高危因素和临床表现:症状,体征正确识别胸部影像学征像肺气压伤的诊断临床机械通气技术概论间质性肺气肿：出现最早，发生率也最高纵隔气肿和皮下气肿37%的PIE可相继发生纵隔气肿纵隔气肿常常是气胸发生的先兆：纵隔气肿转变为气胸比例42％，多数纵隔气肿发生1-3天后转变为气胸气胸：22%在上部，多在前中位和肺下部，33%漏诊肺气压伤的诊断临床机械通气技术概论肺气压伤的诊断：临床表现从无明显临床表现到心脏骤停人-机对抗氧合降低气道压增加/VT降低血流动力学障碍临床机械通气技术概论肺气压伤的诊断：临床表现症状：胸痛，呼吸困难，发现皮下气肿体征：皮下气肿，纵隔气肿，气胸每日仔细查体最为重要临床机械通气技术概论临床机械通气技术概论临床机械通气技术概论10-27-11am10-27-11am临床机械通气技术概论10-28-10am临床机械通气技术概论临床机械通气技术概论2006-4-142006-4-15临床机械通气技术概论2006-4-192006-4-19临床机械通气技术概论2007-6-13CPAP4临床机械通气技术概论2007-6-23IPAP10,EPAP4临床机械通气技术概论2007-6-26IPAP12,EPAP6临床机械通气技术概论2007-6-27IPAP10,EPAP4临床机械通气技术概论肺气压伤的防治：预防为主防治意识：危害性与高危因素合理设置压力报警上限注意观察有无发生气压伤的证据

临床机械通气技术概论肺气压伤的防治：预防为主限压的策略：平台压不超过30-35cmH2O避免潮气量过大：允许性高碳酸血症（PHC）改善呼吸力学：气道阻力，顺应性，PEEPiPEEP的选择:采用能发挥自主呼吸的通气模式减轻患者咳嗽，处理人机对抗临床机械通气技术概论肺气压伤的处理胸腔闭式引流降低氧耗和VE降低气道压：PEEP和平台压增加吸氧浓度增加RR，PHC策略发挥自主呼吸的优势临床机械通气技术概论2006-1-272006-1-29临床机械通气技术概论2006-1-30临床机械通气技术概论制定通气方式策略常规通气分侧肺通气（ILV）高频振荡通气（HFOV）体外膜氧合（ECMO）临床机械通气技术概论维持基本的通气与氧合降低氧耗量和CO2的产出量持续冰毯降温持续镇静，但保留一定程度的自主呼吸抗感染基本的通气最小的VT：300-350ml基本的氧合PEEP：0FiO2：100%通气模式：PSV临床机械通气技术概论2006-2-72006-2-4临床机械通气技术概论2006-2-212006-2-21临床机械通气技术概论2006-2-23临床机械通气技术概论2006-8-23临床机械通气技术概论2006-8-26临床机械通气技术概论2006-8-28临床机械通气技术概论2006-9-13临床机械通气技术概论2006-9-28临床机械通气技术概论2006-10-13临床机械通气技术概论2006-11-13临床机械通气技术概论2007-9临床机械通气技术概论2007-7-112007-7-13临床机械通气技术概论2007-7-15CMV2007-7-17HFOV临床机械通气技术概论正压通气对其他脏器的影响肾脏消化系统中枢神经系统——继发于呼吸-循环系统临床机械通气技术概论机械通气的应用指征原发病可治，预后较好通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q比例失调；肺血分流增加；弥散障碍需强化气道管理者：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时临床机械通气技术概论

具体适应症中枢性呼衰：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等严重的胸部疾患或呼吸肌无力胸部外伤或胸部手术后心脏疾病，心肺复苏临床机械通气技术概论上机时机的把握呼吸衰竭一般治疗方法无效呼吸频率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHgPaCO2进行性升高，pH动态下降临床机械通气技术概论上机时机的把握：宜早上国内普遍上机过晚CPR昏迷MOF——不要忌讳插管！临床机械通气技术概论呼吸或心跳停止意识障碍pH<7.20～7.25并有动态下降趋势——PaCO2水平仅供参考合理氧疗条件下PaO2<35～45mmHg慢性阻塞性肺疾病（COPD）临床机械通气技术概论FiO2>50%，PaO2<60mmHgPaO2>60mmHg，PaCO2>45mmHg或pH<7.3，或有呼吸肌疲劳的临床表现

PaO2>60mmHg，氧疗过程中PaO2急剧下降，增加FiO2反应不佳ALI/ARDS临床机械通气技术概论绝对适应证：心跳呼吸骤停呼吸浅表伴神志障碍相对适应证：PaCO2>45mmHg以前曾气管插管者在使用糖皮质激素的情况下又再发严重哮喘持续状态支气管哮喘临床机械通气技术概论禁忌症和相对禁忌症气胸肺大疱低血容量性休克未补充血容量者严重肺出血——在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症！临床机械通气技术概论上机前的准备程序文件的准备：家属签字场地的准备：空间足够，家属回避人员的准备：主管医师和护理人员气管插管（术）和面罩的准备呼吸机及其管路的准备监护和抢救设备及药品的准备临床机械通气技术概论上机要点充分估计预后宜早不宜晚严密观察呼吸形式、神志和血气的变化准备好上机所需设备临床机械通气技术概论呼吸机与患者的连接

鼻/面罩：很关键气管插管：经口较经鼻能明显降低呼VAP的发生气管切开：需长期接受机械通气或气道保护能力较差者者，宜尽早行气管切开临床机械通气技术概论通气模式的选择通气模式的比较：各有优缺点定容通气与定压通气的比较控制通气与辅助通气的比较通气模式选择依据自主呼吸能力“试用原则”——尽量发挥自主呼吸的优势临床机械通气技术概论通气目标与参数调节通气目标：改善预后保证通气和组织氧合血流动力学稳定，减少和防止肺损伤——二者是矛盾的参数调节原则最低需求（通气与氧合），最低气道压力抓住主要矛盾临床机械通气技术概论常见病种参数调节原则阻塞性通气功能障碍疾病：COPD，哮喘低通气，慢频率，长呼气——降低气道压，有利于呼气临床机械通气技术概论COPD通气参数调节潮气量（VT）：6－8ml/kg通气频率（F）：12-20次/分吸呼比（I/E）：1/3－1/2临床机械通气技术概论COPD通气参数：PEEP的调节PEEPi的70~80％控制通气：PEEPi10.5±2.3cmH2OPEEP6－8cmH2O辅助通气：PEEPi7.7±1.4cmH2OPEEP4－6cmH2O临床机械通气技术概论COPD通气参数：PEEP的调节控制通气：根据平台压的变化来反馈调节辅助通气：根据自主呼吸与呼吸机的同步情况临床机械通气技术概论支气管哮喘机械通气策略低通气:潮气量6-8ml/kg慢频率:10-15次/分每分钟通气量≤8-10L长呼气:I/E1:3镇静与肌松合适PEEP临床机械通气技术概论镇静剂、肌松剂的应用增加人-机协调性，减少氧耗和通气量降低呼吸频率，有利于呼气松弛胸壁，增加顺应性临床机械通气技术概论PEEP的应用目前存在着很大争议：哮喘患者PEEPi的产生机制与COPD有所不同控制通气：0cmH2O自主呼吸：合适水平

临床机械通气技术概论临床机