养老机构运营之照护风险的管理

事故类型及定义事故一般是指造成重大人员伤亡或财产损失的事件。老年人意外事件（事故）

是指老年人在入住养老机构期间所发生的、未曾预料的突发性事件（事故），常常导致老人躯体和精神伤害。意外事件轻微伤害较严重伤害不易引发矛盾与纠纷

不构成事故容易引发矛盾与纠纷

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恕不复制事故类型及定义事故类型1、意外事故狭义意外事故：责任的主体在老人。是由于老人自身原因（如不适当的操作或活动、个人不注意、突发疾病、自主选择等）和其他不可抗拒的原因（如天灾人祸等）引起的，而非机构方面原因所造成的事故。广义意外事故：双方均有一定责任，但主观无故意。2、责任事故

责任的主体在养老机构。是指养老机构设施存在严重缺陷，或工作人员疏忽、违反规章制度、操作规程等失职行为所造成的事故。事故类型及定义事故责任认定过程责任划分全部责任——责任事故主要责任次要责任无责任——狭义意外事故广义意外事故

责任认定过程老人亲属起诉机构无责辩护法院依法断案事故责任认定过程事故责任认定依据及后果责任认定困惑

没有专业事故责任认定机构缺乏专门法律法规依据目前主要依据：《中华人民共和国合同法》《侵权责任法》

《中华人民共和国消费者权益保护法》后果1、责任认定难，矛盾纠纷多；2、寻求私了多，息事难宁人；3、机构败诉多，赔钱又受气；事故责任认定依据及后果医疗事故认定的五个要件：（1）医疗事故的主体是合法的医疗机构及其医务人员；（2）医疗机构及其医务人员违反了医疗卫生管理法律法规；（3）医疗事故的直接行为人在诊疗护理中存在主观过失；（4）患者存在人身损害后果；（5）医疗行为与损害后果之间存在因果关系拓展:医疗事故的责任认定部门：卫生监督所医疗机构监督科（医学会）依据：《医疗事故处理条例》事故责任认定过程事故产生原因责任认定影响因素汪敏：《中国机构养老服务的民事法律风险研究——基于567份裁判文书的整理与分析》养老机构主体资格养老机构工作人员资格入住者的主体条件服务协议的风险护理服务的风险事故责任认定影响因素与判决倾向1.养老机构主体资格存在问题：养老机构未取得设立许可判决倾向：1.是否办理养老机构行政许可，属于行政机关行使行政职权的范围，不影响民事责任的承担。且多数判决认为未经许可设立养老机构与损害结果之间缺乏因果关系。2.入住老年人在明知对方属于非法经营的情况下仍坚持入住，则对其自身发生的损害要承担一定比例的责任。判决依据：《老年人权益保障法》《养老机构设立许可办法》《养老机构管理办法》事故责任认定影响因素与判决倾向2.养老机构工作人员资格存在问题：护理员未受专业培训或持证上岗；护理员配置比例不合理判决倾向：有争议，基本认定判决依据：《养老机构管理办法》事故责任认定影响因素与判决倾向3.入住者的主体条件存在问题：不符合入住条件的老人发生身体或财产损害判决倾向：容易产生争议的是入住老年人患有精神病、传染病以及阿尔茨海默症1.认定养老机构和入住老年人的监护人或代理人双方都有过错2.仅从入住老年人的监护人或代理人是否违约的角度讨论判决依据：1.民政部与国家工商行政管理总局制定的《养老机构服务合同》范本中第8.2条规定：“乙方或乙方监护人保证乙方不属于患有精神病、甲类或乙类传染性疾病等不符合入住养老机构疾病的老年人”。2.地方性养老机构管理办法：养老服务机构不得接受传染病人和精神病患者3.《合同法》事故责任认定影响因素与判决倾向4.服务协议的风险存在问题：未签署服务协议判决倾向：1.认定口头合同的约束力2.以交易习惯确定服务内容3.直接承担缔约过失责任判决依据：1.《最高人民法院关于适用<中华人民共和国合同法>若干问题的解释》（二）第2条规定，认定双方虽未以书面形式或口头形式订立合同，但可以认定是以“其他形式”订立的合同，对双方均具有法律约束力。2.《合同法》第61条规定：“合同生效后，当事人就质量、价款或者报酬、履行地点等内容没有约定或者约定不明确的，可以协议补充；不能达成补充协议的，按照合同有关条款或者交易习惯确定”。3.《养老机构管理办法》《老年人权益保护法》：养老机构应当与接收服务的老人及监护人或代理人签署服务协议。事故责任认定影响因素与判决倾向4.服务协议的风险存在问题：1.变更协议内容（护理等级、服务项目和收费标准）2.免责条款的合法性判决倾向：1.在有合理依据的基础上支持；违约责任2.免责条款的司法实践具有很强的争议性（1）不合理加重老人责任的免责条款属于无效条款（2）法定义务不能因双方当事人的事先约定或一方当事人的提前告知而免除（3）损害结果与机构行为存在因果关系的，即使免责条款合理依然无法免除责任判决依据：《合同法》事故责任认定影响因素与判决倾向5.护理服务的风险存在问题：违反合同约定具体描述1.未按照合同约定向入住老人提供符合服务质量标准的养老服务2.提供的服务场所或设施不符合国家强制性标准或行业地方标准3.提供服务过程中未能合理地保障入住老人的人格尊严、人身和财产安全4.当入住老人发生紧急情况或突发危重病情时，未尽及时通知监护人及送医的义务5.发现老人为疑似传染病人或精神障碍患者时，未依照传染病防治、精神卫生等相关法律法规的规定处理判决依据《合同法》事故责任认定影响因素与判决倾向5.护理服务的风险存在问题：违反安全保障义务具体描述合同约定的安全保障义务与法定的安全保障义务发生了责任竞合，允许当事人可以自由选择请求权基础判决倾向裁判路径不同判决依据《侵权责任法》第37条的规定，“宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或者群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任。因第三人的行为造成他人损害的，由第三人承担侵权责任；管理人或者组织者未尽到安全保障义务的，承担相应的补偿责任。事故责任认定影响因素与判决倾向总结：责任类型、归责原则、确定责任比例原则裁判依据：《合同法》《侵权责任法》和《消费者权益保护法》裁判路径：一是认定养老机构违约，依据《合同法》承担违约责任；二是认定养老机构违反了安全保障义务，依据《侵权责任法》《消费者权益保护法》承担侵权责任。根据《合同法》第122条的规定，由人身、财产利益的受损害方选择请求权基础。侵权责任判定的条件：必须同时满足有加害行为、有损害事实发生、加害行为与损害事实发生之间有因果关系、行为人主观上有过错四个要件。且第三人或受害人的过错都会对责任的承担产生影响。在存在第三人侵权的情形下，养老服务机构可能与第三人构成共同过错。在受害人自身具有过错的情形下，养老服务机构可能与受害人构成混合过错，可减轻加害人的民事责任。请求权的选择：入住老年人选择违约还是侵权作为请求权基础，只有在涉及第三人侵权、精神损害赔偿等案件时，才会对裁判结果产生实质影响（《侵权责任法》第22条规定：侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。）事故责任认定影响因素与判决倾向

法院确定养老机构在养老服务纠纷中应承担的法律责任比例时，往往以养老机构和入住老年人及其监护人或代理人双方的过错程度作为核心考量要素，兼顾养老护理行业所具有的公益性、高风险性的特殊之处，以平衡入住老年人合法权益的保护与鼓励支持养老服务事业发展之间的关系为基本原则。在养老服务机构过错程度的判断上，不同的法官考虑的影响因素不同。总结：责任类型、归责原则、确定责任比例原则事故责任认定影响因素与判决倾向常见事故的预防与应急预案任何意外事件（事故）均可发生。常见意外事件：跌倒、走失、坠床、烫伤、误服、噎食、褥疮、猝死等（案例）。相对少见意外事件：自杀、火灾、他伤等。欺负、虐待、漫骂等侵犯老人权益的行为虽然不构成入住意外事故，但较容易引发矛盾与纠纷。R版权所有

恕不复制常见事故的预防与应急预案课堂互动

请大家分组搜集资料（15-20分钟）

谈谈怎么预防（成因）和应对（应急预案）上述意外事故？常见事故的预防与应急预案应急预案共性总结：（1）第一发现人要争分夺秒地抢救老人（急救技术）；（2）及时通知医护小组，判断是否要送医院抢救（120）；（3）通知行政总值班室/护理中心，通知院长和家属；（4）注意保护同室老人；（5）对事故进行取证调查记录并汇报院长；（6）对整个事件进行分析、总结再学习，避免下次再发生；（7）新闻媒体介入，须经院长同意；未经同意，任何人不得接受采访，以避免报道失实。——如何处理老人在入住期间意外死亡事件？及时发现、及时救治、及时告知、及时协助常见事故的预防与应急预案事故产生原因老人个人因素养老机构因素生理因素病理因素社会心理因素硬件设施因素人员素质因素管理因素（一）内在原因R版权所有

恕不复制事故产生原因生理因素

增龄衰老、器官衰退，老年视力、听力、嗅觉、皮肤等感知觉能力降低，体力、耐力、平衡能力、反应力减退，骨质疏松，使得老年人维持身体平衡、规避风险能力显著降低，从而成为意外伤害事件的高危人群。许多老人跌倒、烫伤、骨折等意外伤害都与老人肢体与脏器功能衰退有关。R版权所有

恕不复制事故产生原因病理（疾病）因素

入住老人多伴有各种类型的急慢性疾病。疾病加速了衰老，使老人肢体和脏器功能每况愈下，疾病发作、意外伤害事件发生的概率剧增。例如，糖尿病老人突发低血糖晕厥、摔倒，高血压病老人体位突然改变而引发的体位性低血压摔倒，并引发骨折、中风等。现实工作中要注意区分：是意外跌倒导致老人骨折、诱发疾病死亡？还是突发疾病导致跌倒骨折、死亡？应加以区别，但有时难以区别。注意疾病服药带来的影响。R版权所有

恕不复制事故产生原因

社会心理因素

老人长期远离社会，心胸变得狭窄，心理十分脆弱，容易想不开、产生偏激，这些也为机构入住安全留下隐患，甚至引发恶性事件。例如，在日常交往、交谈或下棋、打牌中，容易为丁点小事或输赢发生争执，轻者不欢而散，留下心里不快，重者可发生肢体冲突，大打出手，造成伤害，这在机构并非少见。此外，家庭矛盾、抚养和遗产纠纷也常常是触发老人意外伤害事件发生。R版权所有

恕不复制事故产生原因硬件设施因素

由于养老机构硬件设施不完善、不规范、不配套，而给老人入住留下安全隐患。例如，地面没有经过防滑处理，房门设有门槛，走廊、厕所等处没有安装扶手，室内采光过暗，该有灯的地方没灯、该有铃的地方没铃、不安全的地方没有安全措施和警示标志等等，都为老人居住生活留下安全隐患。R版权所有

恕不复制事故产生原因员工素质因素

目前我国绝大多数养老护理人员是没有经过专业培训的民工或下岗职工，不具备上岗服务资格与条件，她们除了能从事洗衣、做饭等一些基本照料事务外，对老年人的需求、身体、心理变化以及疾病护理知识知之甚少，更缺乏安全防范意识。这样的员工素质必然增加了意外伤害事件发生几率。R版权所有

恕不复制事故产生原因管理因素

加强管理可以在一定程度上弥补硬件设施上的缺陷和员工素质上的不足，而疏于管理，即使再好的硬件设施也会发生意外伤害事件。管理上的漏洞主要表现在制度不健全，管理不到位，不能保障老人的入住安全。

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恕不复制事故产生原因（二）外部原因养老服务市场竞争激烈，养老机构受到的监督也在不断加大，再加上一些媒体炒作和极少数人的不良动机，使得一些本来属于“意外”或正常死亡的事件，硬变成养老机构的责任事故，使一些本来简单的问题变得复杂化。R版权所有

恕不复制事故产生原因事故预防措施（一）完善制度加强监管规章制度是预防和减少意外事故的重要保障。从老人踏入养老机构大门的那一刻开始，规章制度就应该跟上。任何一个服务环节管理缺失或疏于管理，都有可能为入住老人日后的安全埋下隐患。好的制度需要认真贯彻，需要加强监督。否则再好的制度只能是一种摆设，不能发挥实质性的作用。R版权所有

恕不复制学习提醒：请同学们认真复习养老机构制度建设章节的相关内容！事故预防措施（二）完善硬件加强防范硬件设施是保障老人入住安全的基础。基础不好，留下隐患，为日后安全管理增加难度。因此，对新、改和扩建的养老机构一定要按照《老年人社会福利机构基本规范》、《老年人建筑设计规范》、《老年人居住建筑设计标准》、《无障碍设计规范》和《养老设施建筑设计规范》进行科学规划设计，真正体现以人为本、人性化设计的理念。对已建成的养老机构也要及时查找硬件设施中可能存在的隐患，自觉接受消防安全、食品卫生等部门监督检查，不断完善硬件设施与管理。养老机构应当配备必要的急救设备，以应对突发事件抢救的需要。加强老人安全教育，可能存在隐患的地方应有警示。R版权所有

恕不复制事故预防措施（三）提高素质增