流行性脑脊髓膜炎课件7

流行性脑脊髓膜炎内科教研室甘志洲流行性脑脊髓膜炎(7)定义流行性脑脊髓膜炎(流脑)是由脑膜炎球菌引起的化脓性脑膜炎。本病好发于冬春季，儿童多见。病菌由鼻咽部侵入血循环，形成败血症，最后局限于脑膜和脊髓膜，形成化脓性脑脊髓膜病变。临床表现为：突然高热、头痛、呕吐、皮肤黏膜瘀点和瘀斑、脑膜刺激征阳性。少数患者起病急剧，发生感染性休克或(和)脑膜脑炎，病情凶险，病死率高。流行性脑脊髓膜炎(7)病原学病原为脑膜炎球菌，属奈色菌属，革兰氏染色阴性，肾形或卵圆形，多成对排列。该菌仅存在于人体(只能从人体运铁蛋白和乳铁蛋白获得生长必需的铁)，在带菌者鼻咽部及患者血液、脑脊液和皮肤瘀点中可检出。该菌严格需氧，只能在富有营养的培养基上生长。18~24小时后可见半透明、光滑湿润的菌落。该菌对干燥、寒冷、热(＞50℃)及一般消毒剂、常用抗生素等均极为敏感，体外容易自溶(可产生自身溶解酶)，因此标本采集后须立即送检。脑膜炎双球菌具有荚膜，能抵抗白细胞的吞噬作用，根据其荚膜多糖抗原性不同，分为A、B、C、D、X、Y、Z等13个血清群，以A、B、C三群最多见，占流行病例的90%以上，我国以A群感染和流行最多，其次为B群和C群；而欧美则以B、C群最多，A群最少。流行性脑脊髓膜炎(7)流行性脑脊髓膜炎(7)流行性脑脊髓膜炎(7)流行病学传染源本病患者和带菌者是传染源。流行期间人群带菌率可达50%以上，我国流行期间主要是携带A群菌株，非流行期间主要是携带B群菌株。传播途径主要经呼吸道飞沫传播。密切接触对2岁以下婴幼儿发病有重要意义。易感人群人群普遍易感。6个月~2岁婴幼儿发病率最高。感染后可获得持久免疫力。各群间有交叉免疫，但不持久。流行特征全年均可发病，以冬春季多见，3~4月为发病高峰，感染后可获得特异性抗体。人群免疫力下降和易感者增加是本病的周期性流行的原因。一般每3~5年小流行，7~10年大流行。预防接种可打破此流行周期。流行性脑脊髓膜炎(7)防御机制免疫部署血脑屏障和血管周围间隙不仅构筑了一条天然防线，而且在一定程度上限制了炎症反应向脑实质伸展。缺乏固有的淋巴组织和淋巴管，免疫活性T、B细胞须由血液输入。几个概念血脑屏障：由脑毛细血管内皮细胞、基膜和神经胶质构成。血脑脊液屏障：由脉络丛上皮和脉络丛毛细血管内皮细胞构成。脑脊液循环：脉络丛上皮不断分泌脑脊液，又不断回流入血，形成脑脊液循环。尼氏体：LM为神经元胞浆中的嗜碱性颗粒或小块。EM为平行排列的粗面内质网，游离核糖体分布于其间。流行性脑脊髓膜炎(7)发病机制感染脑膜炎球菌后是否发病主要取决于人体免疫功能及中枢神经系统特殊的免疫部署。机体免疫功能正常则不发病；免疫功能较弱者，细菌在鼻咽部繁殖可成为无症状的带菌者，或仅有短暂、轻微呼吸道症状；人体免疫功能低下或细菌毒力较强时，病菌可从鼻咽部侵入血液循环，形成短暂菌血症；少数发展为败血症。流行性脑脊髓膜炎(7)发病机制细菌释放内毒素使全身小血管痉挛，血管内皮细胞损伤，导致内脏缺血、出血，引发感染性休克、DIC等，造成MODS；破坏血脑屏障完整性，引起脑膜和脊髓膜的化脓性炎症，导致颅内压升高，出现惊厥、昏迷等严重症状，甚至形成脑疝，导致死亡。流行性脑脊髓膜炎(7)病理败血症期主要表现为血管内皮损伤，血管壁炎症、坏死和血栓形成，血管周围出血，皮肤黏膜局灶性出血，内脏(心、肺、胃肠道、肾上腺皮质)出血，可见肺水肿、心肌炎等。脑膜炎期主要表现为软脑膜和蛛网膜血管充血、出血、炎症和水肿，大量中性粒细胞、血浆有纤维蛋白外渗；炎症后的粘连可导致动眼神经、视神经、展神经等损坏。暴发性流脑病变主要发生在脑实质，可见脑组织充血、水肿、出血、坏死等病理改变，颅内压升高者可发生脑疝。少数患者脑室孔阻塞，发生脑积水。流行性脑脊髓膜炎(7)流行性脑脊髓膜炎(7)化脓性脑膜炎：蛛网膜血管高度扩张充血，蛛网膜下腔增宽，其中有大量中性粒细胞及纤维蛋白渗出和少量单核细胞、淋巴细胞浸润流行性脑脊髓膜炎(7)化脓性脑膜炎：脑实质内局灶性脑组织坏死，中性粒细胞浸润并伴有脓球形成。附近脑组织神经细胞变性、液化性坏死。流行性脑脊髓膜炎(7)临床表现潜伏期为1~10日，一般为2~3日。根据起病缓急、病情轻重，将流脑分为普通型、暴发型和轻型三种类型。普通型最常见，约占全部病例的90%，按发病过程分为4期。前驱期(上呼吸道感染期)多数患者无明显症状；少数有咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状。鼻咽拭子培养可发现病原菌。病程为1~2日。败血症期表现为突然寒战、高热、头痛、呕吐、食欲不振、全身肌肉酸痛、精神萎靡等症状。婴幼儿可发生惊厥。流行性脑脊髓膜炎(7)临床表现普通型70%以上患者可见皮肤黏膜瘀点、瘀斑。少数有关节痛、脾大等。多数于1~2日后进入脑膜炎期。脑膜炎期常与败血症期同时出现，可见持续高热、头痛欲裂、频繁呕吐、烦躁不安甚至谵妄等症状，皮肤黏膜瘀点、瘀斑持续存在，血压升高，脑膜刺激征阳性。重者出现谵妄、昏迷。婴儿脑膜刺激征不典型。经2~5日后进入恢复期。恢复期体温逐渐恢复正常，皮肤黏膜瘀点、瘀斑消失，症状逐渐好转，神经系统检查正常，少数出现口唇疱疹。一般在1~3周内痊愈。流行性脑脊髓膜炎(7)临床表现暴发型多见于儿童。起病急骤，如抢救不及时，常于24小时内死亡。败血症休克型以皮肤黏膜出血和休克为特征。表现为短期内出现皮肤黏膜瘀点、瘀斑，并融合成片伴中央坏死；血压下降，＜80/50mmHg，脉搏快速而微弱，面色苍白，四肢厥冷、发绀、皮肤花斑，少尿或无尿等，脑膜刺激征缺乏。脑脊液外观澄清，细胞数正常或轻度升高。脑膜脑炎型高热、瘀斑等一般表现；以脑实质损害为特征，主要表现为剧烈的头痛、频繁呕吐、惊厥、昏迷及锥体束征阳性等颅内压增高表现，部分患者出现脑疝，死于呼吸衰竭。混合型兼有上述2种类型的表现，可同时或先后出现。流行性脑脊髓膜炎(7)流行性脑脊髓膜炎(7)临床表现轻型多见流脑流行后期，病变轻微，症状较轻。表现为低热、咽痛、轻微头痛等上呼吸道感染样症状；皮肤可见少许细小出血点；可出现脑膜刺激征；脑脊液多无明显变化；咽拭子培养可发现病原菌。并发症和后遗症抗生素的使用使本病的并发症和后遗症均已少见并发症中耳炎、肺炎、化脓性关节炎、脓胸、心肌炎、心包炎等，老年人、婴幼儿发生肺炎最多见。其他还有褥疮、尿路感染、以及动眼神经麻痹、视神经炎、面神经损害、失语、脑积水等。后遗症可见脑积水、动眼神经麻痹、耳聋、失明、肢体瘫痪、癫痫、精神改变、智力障碍等。流行性脑脊髓膜炎(7)实验室检查血常规血白细胞总数多在20×109/L左右，中性粒细胞占80%以上，发生弥散性血管内凝血(DIC)者，血小板减少。脑脊液外观混浊或呈脓性，细胞数量显著增加，＞1000×106/L，以中性粒细胞为主，蛋白质增加，糖和氯化物明显减少。发病早期1~2日或败血症休克型患者脑脊液除压力增高外，可无明显改变。化脓性脑膜炎：糖↓↓，氯化物↓，蛋白↑↑，细胞数↑，以中性粒为主。病毒性脑膜炎：糖正常，氯化物正常，蛋白↑，细胞数↑，以淋巴为主。结核性脑膜炎：糖↓↓，氯化物↓，蛋白↑↑，细胞数↑，以淋巴为主细菌学检查涂片皮肤瘀斑处取组织液检查，阳性率可达80%；脑脊液沉淀物阳性率为60%~70%。细菌培养虽然阳性率低，但却是诊断的主要依据。流行性脑脊髓膜炎(7)流行性脑脊髓膜炎(7)实验室检查免疫学检查已使用抗生素而细菌学检查阴性者，可采用免疫学检查协助诊断。特异性抗原检测用于本病的早期诊断，阳性率较细菌学检查高，且灵敏、快速、有特异性。抗体检测恢复期血清抗体效价较急性期增高4倍或以上可以诊断，但不适用于早期诊断，且灵敏度较差。其他核酸检测可早期检测患者血清、脑脊液中A、B、C、D群细菌的DNA，帮助明确诊断，具有快速、特异性强、灵敏度高的特点，且不受使用抗生素的影响。血清阳性率为86%，脑脊液阳性率为93%。脑脊液β2微球蛋白检测此蛋白含量在流脑早期即升高，恢复期降至正常。流行性脑脊髓膜炎(7)诊断流行病学资料冬春季发病，儿童多见有流脑密切接触史。临床表现突发高热、头痛、呕吐；皮肤黏膜瘀点和瘀斑；脑膜刺激征阳性；重者可见神志改变。实验室检查血白细胞及中性粒细胞明显增高；脑脊液化脓性改变；皮肤瘀点、瘀斑，或脑脊液、血液细菌学检查发现脑膜炎球菌是本病确诊的依据。流行性脑脊髓膜炎(7)鉴别诊断其他化脓性脑膜炎肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、革兰阴性杆菌也可引起化脓性脑膜炎。一般多有身体其他部位的原发病灶或手术史、器械检查史；发病无明显季节性；皮肤瘀点、瘀斑少见；主要靠脑脊液病原学检查。结核性脑膜炎多有结核史或密切接触史；起病相对缓慢，有较长时间的低热、盗汗、乏力、食欲不振、消瘦等结核中毒症状，神经系统症状出现较晚；皮肤黏膜无瘀点、瘀斑；脑脊液呈磨玻璃样，静置后可见薄膜形成；脑脊液细菌学检查可见抗酸杆菌。流行性脑脊髓膜炎(7)鉴别诊断中毒性菌痢多见于2~7岁儿童，夏季多发。临床表现为突起高热、反复惊厥、昏迷、迅速发生休克和呼吸衰竭，无皮肤黏膜瘀点、瘀斑。脑脊液正常。直肠拭子或生理盐水灌肠采集粪便可见黏液、脓细胞、红细胞。粪便细菌学检查可明确诊断。流行性乙型脑炎7~9月多发。病变在脑实质。表现为突然高热、抽搐、惊厥、昏迷等。皮肤黏膜无瘀点、瘀斑。脑脊液多澄清。细胞数多在500×106/L以下，且以淋巴细胞为主，糖和氯化物正常。血清及脑脊液特异性IgM抗体阳性等。流行性脑脊髓膜炎(7)治疗普通型一般治疗住院隔离，病房内注意通风。饮食以流质为主，注意补充水及电解质；重者应密切观察病情变化，加强护理，防止吸入性肺炎、褥疮等并发症的发生。对症治疗高热可予物理降温及退热药物；惊厥患者使用水合氯醛灌肠；颅内压增高者可使用20%甘露醇脱水、降颅压。流行性脑脊髓膜炎(7)治疗普通型抗菌治疗尽早选用能通过血脑屏障的敏感抗生素。青霉素为目前治疗脑膜炎球菌耐药菌株的首选药物。但需大剂量使用，以保证脑脊液中药物浓度。成人剂量20万U/(kg·d)，儿童为20万~40万U/(kg·d)。疗程为5~7日。头孢菌素第三代头孢菌素较易通过血脑屏障，疗效较好。头孢噻肟1~2g，ivgtt，q6~12h。头孢曲松2g，ivgtt，qd。疗程为5~7日。氯霉素脑脊液中药物浓度较高，可达50%，对青霉素过敏者可使用，但应注意其对骨髓造血的抑制作用。剂量为50mg/(kg·d)。疗程为5~7日。碘胺类药物易通过血脑屏障，脑脊液中药物浓度可高达80%，为治疗非耐药菌株的首选药物。常用磺胺嘧啶静脉滴注，成人剂量为2g，每日4次；儿童为0.2~0.3g/(kg·d)。流行性脑脊髓膜炎(7)治疗暴发型败血症休克型积极抗感染同“普通型”治疗。抗休克扩容、升压、应用血管活性药物、纠正酸中毒、控制感染、激素、纠正水、电解质紊乱等。抗凝治疗皮肤黏膜瘀点、瘀斑增多，甚至融合成片者，可抗凝治疗。一般使用肝素0.5~1mg/kg静脉滴注，必要时6h后可重复1次。脑膜脑炎型积极抗感染同“普通型”治疗。抗休克同上。呼吸衰竭治疗及时清除呼吸道的痰液和分泌物，保持呼吸道通畅，吸氧，使用呼吸兴奋剂，必要时行气管插管或气管切开，机械通气。脱水、降颅压颅内压增高是导致脑疝发生的重要原因，可用20%甘露醇快速静滴，或配合使用利尿剂；糖皮质激素有减轻脑水肿、降低颅内压的作用，可同时使用。流行性脑脊髓膜炎(7)预防控制传染源对患者就地隔离治疗，密切接触者医学观察7日。切断传播途径流行期间加强宣传教育，室内经常通风，避免到公共场所活动，外出戴口罩，勤晒衣被。预防接种儿童按时进行流脑菌苗的预防接种，增加特异性免疫力。药物预防密切接触者，可用磺胺嘧啶或磺胺甲恶唑治疗。流行性脑脊髓膜炎(7)练习流行性脑脊髓膜炎败血症期患者皮肤瘀点的主要病理基础是A.血管脆性增强B.播散性血管内凝血(DIC)C.血小板减少D.小血管炎致局部坏死及栓塞E.凝血功能障碍患儿，4岁，发热，呕吐5小时就诊，神志不清，口唇发绀，对流行性脑脊髓膜炎诊断最有意义的临床表现是A．反复惊厥