中医内科学-便秘篇

便秘

（一）：定义便秘是指大肠传导功能失常，导致大便秘结，排便周期延长；

或周期不长，但粪质干结，排便艰难；

或粪质不硬，虽有便意，但便出不畅的病证。

便秘是临床上的常见症状，也可出现于各种急慢性疾病过程中。概述2（二）：沿革1.《内经》称为“后不利”

“大便难”，认为与脾胃受寒、肠中有热等有关。如《素问·厥论》“太阴之厥，则腹满真胀，后不利”。2.汉代张仲景称为“脾约”、“闭”、“阴结”、“阳结”，认为其病与寒、热、气滞有关。

提出便秘有寒、热、虚、实不同病机，创制了苦寒泻下的承气汤、温里泻下的大黄附子汤、养阴润下的麻子仁丸、理气通下的厚朴三物汤。为后世医家认识和治疗本病确立了基本原则，有的方药至今仍广泛应用于临床。33.金元时代，《丹溪心法·燥结》则认为便秘是由于血少，或肠胃受风，涸燥秘涩所致。4.明代张景岳把便秘分为阴结、阳结两类，认为有火为阳结，无火是阴结。5.清代《石室秘录·大便秘结》曰“大便秘结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能下行于大肠。”指出大便秘结与肺、肾均有密切关系《杂病源流犀烛·大便秘结源流》则强调“大便秘结，肾病也。”以上。4（三）：范围

西医学中的功能性便秘属本病范畴，同时肠道易激综合征、肠炎恢复期、直肠及肛门疾病，内分泌及代谢疾病的便秘，以及肌力减退所致的排便困难等均可参照本病辨证论治。5★便秘的病因不外外感寒热之邪、内伤饮食情志、病后体此虚、阴阳气血不足四个方面。★便秘的病位主要在大肠。★便秘的病机为大肠传导功能失常，与肺、脾、肾关系密切。

肺与大肠相表里，肺燥肺热移于大肠，导致大肠传导失职而形成便秘；

脾主运化，脾虚运化失常，糟粕内停而致便秘；肾主五液，司二便，

肾精亏耗则肠道干涩，肾阳不足，命门火衰则阴寒凝结，传导失常亦形成便秘。病因病机6

1．肠胃积热

素体阳盛或饮酒过多或过食辛辣厚味或误食温燥之药肺燥肺热热病之后热毒内盛热秘余热留恋下移大肠肠胃积热，耗伤津液肠道干涩燥结7

2．气机郁滞

忧思过度跌打损伤气秘久坐不动虫积肠道肺失宣肃伤及脾胃腑气不通大肠气机郁滞传导失职糟粕内停8

3．阴亏血少

病后产后年老体弱过用汗利燥热之剂虚秘劳役过度出汗过多房室劳倦素患消渴气血亏虚损伤阴津损伤气血阴津阴津亏耗气虚则大肠传导无力阴虚血亏则肠道干涩排出困难大便干结9

4．阴寒凝滞

恣食寒凉生冷过用苦寒药物年老体弱伐伤阳气冷秘脾肾阳气虚弱真阳不足不能蒸化津液阴寒内结温煦无权糟粕不行凝结肠道105气虚阳衰饮食劳倦，脾胃受损素体虚弱，阳气不足年老体弱，气虚阳衰久病产后，正气未复过食生冷，损伤阳气苦寒攻伐，伤阳耗气气虚阳衰大肠传导不利阴寒内结，便下无力虚、冷秘11（一）：诊断要点诊断与鉴别诊断1.症状：便秘主要表现为排便次数减少，排便周期延长；或粪质坚硬，便下困难；或排便无力，出而不畅。临床常兼见腹胀、腹痛、头晕头胀、脘闷嗳气、食欲不振、夜寐不安、心烦易怒等症。2.病史：发病常与外感寒热、饮食情志、脏腑失调、坐卧少动、年老体弱等因素有关。起病缓慢，多表现为慢性病变过程。3.检查：胃肠x线钡餐、纤维结肠镜检查有助于部分便秘的诊断。

12（二）：鉴别诊断1便秘与积聚的鉴别

便秘

积聚相同点腹部触诊，左下腹可扪及条索状包块，少数病人便秘日久者，腹部可扪及大小不等的包块，均为粪块所致，此时须与积聚鉴别。不同点便秘之包块，通下之后即消失或减少症积之包块，通下之后，依旧不变

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（一）：辨证要点

辨证论治分清寒热虚实：肠胃积热大便干燥坚硬，肛门灼热，舌苔黄厚阴寒内结素体阳虚，排便艰难，舌体胖而苔白滑气虚大便不干结，排便不畅，或欲便不出，舌质淡而苔少血虚津亏粪便干燥，排出艰难，舌质红而少津无苔14

（二）：治疗要点便秘的治疗虽以通下为原则，但绝非单纯用泻下药。

实秘以清热润肠通便，顺气导滞；

虚秘以益气养血，温通开结。15

（三）：分证论治

实秘

1．肠胃积热主症：大便干结，腹中胀满（热盛伤津，肠道津液枯燥），口干口臭（积热熏蒸于上）。兼次症：面红身热，心烦不安，多汗，时欲饮冷（热盛于内），小便短赤（热移膀胱）。舌脉：舌质红干，苔黄燥，或焦黄起芒刺。脉滑数，或弦数。治法：泻热导滞，润肠通便。方药：麻子仁丸。麻仁：润肠通便，大黄：通便泄热，杏仁：降气润肠，白芍：养阴和里，枳实、厚朴：下气破结，加强降泄通便之力

16加减：★大便干结者，加芒硝，以软坚通便；★舌质红苔干，便结不通，可用增液汤增水行舟；★兼心烦易怒，面红身热，耳鸣者，加龙胆草、山栀子或合用更衣丸，或用当归龙荟丸清肝泻火；★便后痔出血者，加地榆、槐花。172．气机郁滞主症：大便干结，欲便不出，腹中胀满（情志失和，肝气郁结，导致传导失常）。兼次症：胸胁满闷，嗳气呃逆（腑气不通，则气不下行而上逆），食欲不振，肠鸣矢气（糟粕内停，脾气不运），便后不畅（气滞夹寒夹热夹湿）舌脉：舌苔薄。脉弦治法：顺气导滞、降逆通便。方药：六磨汤。木香、乌药行气，沉香降气，三药气味辛通，能入肝脾以解郁调气，大黄、槟榔、枳实破气行滞，共奏通下导滞之功

18加减：★大便干结者，加火麻仁、郁李仁润肠通便；★腹部攻痛加厚朴、莱菔子理气止痛；★若气郁日久化火，症见日苦晒干，苔黄，脉弦数者，加栀子、龙胆草之类清肝泻火；★七情郁结，忧郁寡欢者，可加柴胡、白芍、合欢皮之类疏肝解郁；★虫积阻滞气机者，重用槟榔，并加雷丸、榧子、使君子等驱虫之药；★跌仆损伤或术后肠粘连者，理气之外，宜加活血祛瘀之品，如桃仁、红花、赤芍之类；★痰饮阻滞气机者，可加皂夹、甘遂逐饮通下。★由于肺气不降者，可用苏子降气汤加火麻仁、威灵仙降气通便。193阴寒积滞

主症：大便干涩，难以排出，腹中胀满（恣食生冷，或外感寒邪，过服寒凉之药阴寒内结糟粕内停而肠道传导失常）兼次症:喜温恶寒，四肢不温，或呃逆呕吐舌脉：舌质淡，苔白腻，脉沉紧或迟沉治法：温里散寒，通便止痛方药：大黄附子汤（该方为温下剂的代表方）附子温里散寒止痛；大黄泻下通便细辛辛温宣通，散寒止痛。20虚秘1.气虚便秘主症：虽有便意，临厕努挣乏力，难以排出（肺脾气虚，运化失职，大肠传导无力）。兼次症：便后乏力，汗出气短（肺气虚），面白神疲，肢倦懒言（脾气虚，化源不足）。舌脉：舌淡胖，或舌边有齿痕，苔薄白。脉细弱治法：补气健脾，润肠通便。方药：黄芪汤。黄芪：骏补肺脾之气为君，麻仁、白蜜：润肠通便为臣；陈皮：理气为佐。21加减：★气虚下陷而脱肛者，可加升麻、柴胡、桔梗、人参协同黄芪以益气升陷；★大便燥结难下者加杏仁、郁李仁以滑肠通便；★伴肺虚久咳短气者，加生脉饮及紫菀、白前。★肺为气之主，肾为气之根，气虚日久，传导无力，可兼补肾气，宜用大补元煎加味。222.血虚便秘主症：大便干结，努挣难下（血虚津少，不能下润大肠，肠道干涩），面色苍白（血虚不能上荣）。兼次症：头晕目眩（血虚不能上荣），心悸气短，失眠健忘（心血不足）；或口干心烦，潮热盗汗（血少致阴虚内热，虚热内扰），耳鸣，腰膝酸软（肾阴亏耗）。舌脉：舌质淡，苔白；或舌质红，少苔。脉细，或细数。治法：养血润燥，滋阴通便。方药：润肠丸加减。

当归、生地补血养阴；麻仁、桃仁润肠通便；枳壳破气下行。23加减：★腹胀脘痞明显者，加厚朴以增强行气之功；★若血虚有热，兼见口干心烦，舌质红，苔少，脉细数，宜加何首乌、玉竹、知母等清热生津养阴；★若津液已复，而大便仍干结如球者，可用五仁丸润肠通便。★阴虚内热，潮热盗汗可选用增液汤以滋阴通便；★年老阴血不足，可加桑椹子、核桃肉、肉苁容以养血滋阴；★若大便干结难排，加生大黄（后下）以助通便，急下存阴。★耳鸣，腰膝酸软者，可用六味地黄汤加火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁滋补肾阴，润肠通便。243．阳虚便秘主症：大便艰涩，排出困难（阳气虚衰，寒自内生，肠道传送无力）。兼次症：面色恍白，四肢不温，喜热怕冷，小便清长（阳虚内寒，温煦无权），或腹中冷痛，拘急拒按，或腰膝酸冷（阴寒内盛，寒主凝敛收引）。舌脉：舌质淡，苔白，或薄腻。脉沉迟，或沉弦。治法：温阳通便。方药：济川煎。肉苁蓉：温补肾阳，并能润肠以通便；当归：辛甘而润，养血和血，又能润肠；牛膝：强腰肾，善于下行；泽泻：性降而涧，配合牛膝引药下行；枳壳：宽肠下气，升麻：轻宣升阳，与当归、肉苁蓉相配合，能升清降浊，肉桂：以温阳散寒。25加减：★气虚者，可加黄芪、党参以益气。★阳虚便秘还可选用附子理中丸加肉桂、肉苁蓉、当归、锁阳，或用四神丸等加味治疗。★阴虚积滞，腹中冷痛，拘急拒按，可选用大黄附子汤温里散寒，通便止痛；★若心腹绞痛，口噤暴厥属大寒积聚者，可用二物备急丸攻逐寒积。26【病案】

刘某某，男，72岁。5年来大便干结，多为粒状，排出困难，常服养阴润肠药，现在大便仍然干结，睡眠不实，易惊醒，面色（白光），小便清长，舌淡，苔白，脉右沉细涩，左沉弦细数。27病名：便秘证型：虚秘阳虚便秘治法：温阳通便方药：济川煎

28★便秘日久，肠道气机阻滞，可脘腹胀痛，满闷暖气，食欲减退，甚则腹痛呕吐；

浊阴不降，清阳不升，往往引起头晕胀痛、失眠、烦躁易怒等。

便秘日久，大便干燥过度努挣，可引起肛裂、痔疮；年老体弱、病后、产后体虚便秘，多为气血不足，阴寒凝滞，治疗宜缓缓图之，难求速效。

本病预后一般较好，辨证得当，大都可痊愈。转归预后291.消除病因，避免过食辛辣、煎炸之物，勿过度饮酒，亦不可过食寒凉生冷，宜多食粗粮蔬菜，多饮水。2.生活起居避免久坐少动，宜多活动，以疏通气。养成定时大便的习惯，避免过度七情刺激，保持精神舒畅。3.便秘不可滥用泻药，使用不当，反使便秘加重。热病之后，由子进食甚少而不大便者，不必急以通便，只须扶养胃气，待饮食渐增，大便自然正常。

预防和护理304.大便干硬，可用蜜煎或甘油栓之类塞人肛门，使大便易于排出，以避免局部损伤。5.身体极度虚弱，大便过于干硬，壅积于直肠，无力排出者，便前给服补气之药以防虚脱。6.对便秘十数日，年老体弱者，尤其要注意细心护理，防止过度用力努挣引起虚脱。并可指导病人做导引术。31★便秘指大便秘结不通，排便间隔时间延长或虽不延长，但排出困难。★引成便秘原因很多，当根据其发病原因和临床表现，分辨虚实。实证有热结、气滞；虚证有气虚、血虚、阳虚。属热结者，宜泻热通腑；气滞者，宜行气导滞；气虚者，宜益气润肠；血虚者