颅脑外伤的康复

关于颅脑外伤的康复2一．概述第2页,共59页，星期六，2024年，5月3

流行病学脑外伤（traumaticbraininjury,TBI）指头颅部、特别是脑受到外来暴力打击所造成的脑部损伤，可导致意识障碍、记忆缺失及神经功能障碍。患病率：783.3/10万人口发病率：男性高于女性，约为2:1。死亡率：老年人高于青壮年，男性3～4倍于女性。可以发生在各年龄组，但青少年、老年人居多常见原因：交通事故、工伤事故、意外坠落、运动损伤、失足跌倒、难产和手术产伤等自然灾害、战时如枪伤、炸伤等火器伤等

第3页,共59页，星期六，2024年，5月4

病理生理暴力作用于头部的方式直接暴力间接暴力按外伤后脑组织是否与外界相通闭合性脑外伤开放性脑外伤

头皮、颅骨和硬脑膜三者均有破损第4页,共59页，星期六，2024年，5月5原发性脑损伤暴力作用于头部时直接造成的脑损害局部脑损伤:如脑震荡、脑挫裂伤弥漫性脑损伤:如原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤继发性脑损伤在受伤一定时间后在原发性损伤基础上出现的脑部病变主要有脑水肿、颅内血肿、脑压增高、脑移位和脑疝第5页,共59页，星期六，2024年，5月6二．临床特点第6页,共59页，星期六，2024年，5月7

临床表现意识障碍头痛、呕吐生命体征的改变眼部征象神经系统局灶症状与体征脑疝第7页,共59页，星期六，2024年，5月8大脑解剖、功能与症状的关系第8页,共59页，星期六，2024年，5月9

主要类型的脑外伤（1）脑震荡

伤后立即发生短暂的意识障碍，一般不超过半小时清醒后多数患者有近事性遗忘而不能叙述当时的受伤经过神经系统检查无阳性特征CT检查颅内无异常发现一般认为是最轻微的一种脑外伤

第9页,共59页，星期六，2024年，5月10

主要类型的脑外伤（2）

脑挫裂伤

不同程度的意识障碍与损伤部位相关的局灶症状和体征：偏瘫与失语颅内压增高的症状与体征CT检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及中线结构移位情况第10页,共59页，星期六，2024年，5月11主要类型的脑外伤（3）

弥漫性轴索损伤

脑实质的弥漫性损伤主要表现为广泛的脑挫裂伤，伴以点、片状出血灶伤后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持续时间长，一般无中间意识清醒（或好转）期CT或MRI检查显示弥漫性脑肿胀，灰质和白质界限不清，脑室脑池受压，但占位效应常轻微，中线移位不明显所引起的病理改变常难以恢复，死亡率高，常导致脑外伤患者伤后植物生存状态和严重神经功能障碍第11页,共59页，星期六，2024年，5月12

主要类型的脑外伤（4）

原发性脑干损伤脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血伤后立即出现意识障碍，特点是昏迷程度深，持续时间长和恢复过程慢，甚至终生昏迷不醒早期出现脑干损伤的症状与体征：如呼吸、循环功能紊乱，严重者可迅速导致死亡MRI检查有助于明确诊断，了解损伤部位与范围第12页,共59页，星期六，2024年，5月13

主要类型的脑外伤（5）

颅内血肿

按血肿来源和部位分为：硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿，以硬膜外和硬膜下者为常见按伤后血肿症状出现的时间分为：急性、亚急性和慢性三种，以急性者为常见意识障碍的演变三个阶段外伤后原发性昏迷中间意识清醒（或好转）期继发性昏迷第13页,共59页，星期六，2024年，5月14

临床处理病情观察：意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征特殊检查：头颅CT或MRI扫描、ICP监测及EEG、脑EP检查脑水肿治疗：脱水药物手术治疗对症治疗与并发症的处理早期治疗的重点是及时处理继发性脑损伤如脑水肿、颅内血肿，着重于脑疝的预防和早期发现。第14页,共59页，星期六，2024年，5月15三．康复评定第15页,共59页，星期六，2024年，5月16严重程度的评定格拉斯哥昏迷评分（GlasgowComaScale,GCS）第16页,共59页，星期六，2024年，5月17根据GCS评分和昏迷时间长短，将颅脑损伤分为四型：轻型：总分13-15分，伤后昏迷20分钟以内者中型：总分9-12分，伤后昏迷20分钟-6小时重型：总分6-8分，伤后昏迷或再次昏迷持续≧6h特重型：总分3-5分GCS能简单、客观、定量评定昏迷及其深度，而且对预后也有估测意义。第17页,共59页，星期六，2024年，5月18运动功能障碍评定评定内容

肌力、肌张力、随意性、协调性和平衡能力、步行能力等评定方法

手法肌力测定（MMT）

Ashworth肌张力（痉挛）分级指鼻试验和跟-膝-胫试验定量平衡能力评定临床步态分析第18页,共59页，星期六，2024年，5月19认知功能的评定认知属于大脑皮层的高级活动范畴，它包括感觉、知觉、注意力、记忆理解和智能等。认知功能障碍包括意识的改变、记忆障碍、听力理解异常、空间辨别障碍等。第19页,共59页，星期六，2024年，5月20常用的认知评定量表

RanchoLosAmigos认知障碍分级（RLA)韦氏成人智力量表（WAIS)

神经行为认知状况测试(NCSE)

简易智能精神状态量表(MMSE)

第20页,共59页，星期六，2024年，5月21RanchoLosAmigos认知功能评定---描述脑损伤恢复过程中认知行为变化

Ⅰ级：没有反应病人处于深睡眠，对任何刺激完全无反应Ⅱ级：一般反应病人对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的反应，与出现的刺激无关Ⅲ级：局部反应病人对特殊刺激起反应，但与刺激不协调，反应直接与刺激的类型有关，以不协调延迟方式（如闭着眼睛或握着手）执行简单命令第21页,共59页，星期六，2024年，5月22Ⅳ级：烦躁反应

病人处于躁动状态，行为古怪，毫无目的，不能辨别人与物，不能配合治疗，词语常与环境不相干或不恰当，可以出现虚构症，无选择性注意，缺乏短期和长期的回忆。Ⅴ级：错乱反应

病人能对简单命令取得相当一致的反应，但随着命令复杂性增加或缺乏外在结构，反应呈现无目的、随机或零碎的；对环境可表现出总体上的注意，但精力涣散，缺乏特殊注意能力，用词不达意常常不恰当并且是闲谈，记忆严重障碍常显示出使用对象不当，可以完成以前常有结构性的学习任务，如借助帮助可完成自理活动，在监护下可完成进食，但不能学习新信息。第22页,共59页，星期六，2024年，5月23Ⅵ级：适当反应

病人表现出与目的有关的行为，但要依赖外界的传入与指导，遵从简单的指令，过去的记忆比现在的记忆更深更详细。Ⅶ级：自主反应

病人在医院和家中表现恰当，能自主地进行日常生活活动，很少差错，但比较机械，对活动回忆肤浅，能进行新的学习，但速度慢，借助结构能够启动社会或娱乐性活动，判断力仍有障碍。Ⅷ级：有目的反应

病人能够回忆并且整合过去和最近的事件，对环境有认识和反应，能进行新的学习，一旦学习活动展开，不需要监视，但仍未完全恢复到发病前的能力，如抽象思维，对应急的耐受性，对紧急或不寻常情况的判断等。第23页,共59页，星期六，2024年，5月24言语功能障碍评定

失语症筛查失语症检查口颜面失用、言语失用检查构音障碍检查

第24页,共59页，星期六，2024年，5月25日常生活能力的评定Activitiesofdailyliving(ADL)是指人们为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等基本动作和技巧。常用量表（各自的优缺点）Barthel指数（BI）改良Barthel指数（MBI）功能独立性评定（FIM）第25页,共59页，星期六，2024年，5月26第26页,共59页，星期六，2024年，5月27

其他评定

感觉障碍评定行为障碍评定（1）发作性失控（2）额叶攻击行为（3）负性行为障碍迟发性癫痫

住院期间：5%病人有癫痫发作伤后一年内：约50%病人有癫痫发作情绪障碍评定⑴汉密尔顿抑郁量表

⑵汉密尔顿焦虑量表

第27页,共59页，星期六，2024年，5月28四．康复机制第28页,共59页，星期六，2024年，5月29

1.自然恢复2.脑的可塑性（Brainplasticity）

功能重组（Functionalreorganization)第29页,共59页，星期六，2024年，5月30

脑的可塑性（Plasticity）

功能重组（functionalreorganization）同侧支配、功能转移、突触阈值变化、再生作用，等功能再训练是CNS功能重组的主要条件。第30页,共59页，星期六，2024年，5月31五．康复治疗第31页,共59页，星期六，2024年，5月32早期介入；全面康复；循序渐进；个体化治疗；持之以恒康复治疗原则第32页,共59页，星期六，2024年，5月33脑外伤康复的三个阶段早期康复后遗症期康复恢复期康复第33页,共59页，星期六，2024年，5月34

康复目标稳定病情，提高觉醒能力，促进健忘症恢复，预防并发症，促进功能恢复早期康复治疗第34页,共59页，星期六，2024年，5月35

治疗方法

药物与手术治疗维持营养、保持水和电解质平衡维持合理体位预防并发症催醒治疗第35页,共59页，星期六，2024年，5月36良肢位摆放仰卧位(A)健侧卧位(B)患侧卧位(C)ABC第36页,共59页，星期六，2024年，5月37

预防并发症压疮呼吸道感染泌尿道感染关节挛缩变形深静脉血栓形成等第37页,共59页，星期六，2024年，5月38催醒治疗

药物、手术之外，可考虑以下信息刺激的方法，以助催醒。1）音乐疗法2）亲人谈话3）肢体运动和皮肤刺激4）按摩和针灸治疗5）高压氧治疗第38页,共59页，星期六，2024年，5月39恢复期康复治疗运动障碍认知障碍行为障碍言语障碍情绪障碍第39页,共59页，星期六，2024年，5月40

运动障碍的训练恢复与增强肌力训练抗痉挛练习改善关节活动度功能活动训练ADL训练:进食、穿衣、洗漱、沐浴等第40页,共59页，星期六，2024年，5月41

认知障碍的康复认知是大脑处理、储存、回忆和应用信息的能力。认知障碍主要表现在觉醒和注意障碍、学习和记忆障碍、问题解决能力障碍等。根据认知障碍的恢复程度不同，采用相应的治疗策略。第41页,共59页，星期六，2024年，5月42根据RLA分级标准，采用相应的治疗策略早期(Ⅱ、Ⅲ)

进行躯体感觉方面的刺激，提高觉醒能力，使其能认出环境中的人和物中期(Ⅳ、ⅴ、Ⅵ)

减少定向障碍和言语错乱，进行记忆、注意、思维的专项训练，训练其组织和学习能力后期(Ⅶ、Ⅷ)

增强在各种环境中的独立和适应能力，提高在中期获得的各种功能的技巧，并应用于日常生活中第42页,共59页，星期六，2024年，5月43训练内容

定向力、专注力、结构组织能力、记忆力、计算力、推理能力等训练训练工具

图片操作法电脑软件(自编)

真实环境中指导认知障碍的训练第43页,共59页，星期六，2024年，5月44第44页,共59页，星期六，2024年，5月45言语功能障碍的康复训练内容

失语训练；构音障碍训练；

训练工具

复读机、写字板、电脑软件、实物等第45页,共59页，星期六，2024年，5月46电脑在语言、认知障碍康复训练中的应用

作业应有稳定的、可被控制的难度训练过程能培养患者的能力指导语简明易懂反应形式一致内容与年龄相符有馈方法患者乐于接受记录能够保存第46页,共59页，星期六，2024年，5月47

后遗症期康复治疗继续强化日常生活活动能力的训练，提高其生活质量复职前的训练矫形支具与轮椅的训练继续强化认知、心理等功能训练第47页,共59页，星期六，2024年，5月48

矫形支具肩吊带腕手伸展矫形器动态性踝足矫形器第48页,共59页，星期六，2024年，5月49伸腕夹板固定腕关节；预防腕偏斜；预防及矫正腕关节挛缩；缓解关节疼痛。第49页,共59页，星期六，2024年，5月50六．康复结局第50页,共59页，星期六，2024年，5月51

预后主要受伤情严重程度、脑损伤的性质与部位等影响还与患者受伤至接受治疗的时间、临床与康复治疗、患者的年龄与身体状况等因素有关要考虑到患者的功能表现如生活自理能力、恢复工作、学习能力等在伤后至少半年（一般为一年）通过随访根据患者的恢复情况进行评定第51页,共59页，星期六，2024年，5月52格拉斯哥结局量表（GOS）

分级简写特征Ⅰ死亡

D死亡Ⅱ持续植物状态

PVS无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡眠觉醒阶段偶有睁眼，偶有呵欠、吸吮等无意识动作，从行为判断大脑皮质无功。特点：无意识但仍存活Ⅲ重度残疾

SD有意识，但由于精神、躯体残疾或由于精神残疾而躯体尚好而不能自理生活。记忆、注意、思维、言语均有严重残疾，24小时均需他人照顾。特点：有意识但不能独立Ⅳ中度残疾

MD有记忆、思维、言语障碍、极轻偏瘫、共济失调等，可勉强利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能独立，可在庇性工厂中参加一些工作。特点：残疾，但能独立Ⅴ恢复良好

GR能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可遗留有各种轻的神经学和病理学的缺陷。特点：恢复良好，但仍有