糖尿病肾病晚期诊疗方案

消渴病肾病（糖尿病肾病）诊疗方案消渴病肾病，继发于“消渴病”的肾脏疾病，包括“消渴病”继发的“水肿”、“肾劳”、“关格”等，与古代文献中的“肾消”密切相关，相当于现代医学的糖尿病肾脏疾病。其早期症状不突出，仅表现为尿蛋白排泄率增加；中期可以表现为尿多浊沫、水肿等，化验肾功能指标尚正常，尿常规检查出现蛋白；晚期肾功能损害不断加重，失代偿期可以表现为乏力、腰腿酸痛、夜尿频多、水肿、食欲减退、面色无华、爪甲色淡等，甚至可以表现为恶心呕吐、大小便不通，出现多器官、多系统损害，酸碱平衡失调，水电解质乱，终成中医“关格”危候。一、诊断1.中医证候诊断中医辨证标准：参照“1992年山东明水中华中医药学会糖尿病分会第三次大会通过的《消渴病中医分期辨证与疗效评定标准——消渴病辨证诊断参考标准》和《糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版）》（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年）进行。气虚证：①神疲乏力，②少气懒言，③自汗易感，④舌胖有印，⑤脉弱。具备两项可诊断。血虚证：①面色无华，②唇甲色淡，③经少色淡，④舌胖质淡，⑤脉细。具备两项可诊断。阴虚证：①怕热汗出，或有盗汗，②咽干口渴，③大便干，④手足心热或五心烦热，⑤舌瘦红而裂，⑥脉细数。具备两项可诊断。阳虚证：①畏寒肢冷，②腰膝怕冷，③面足浮肿，④夜尿频多，⑤舌胖苔白，⑥脉沉细缓。具备两项可诊断。血瘀证：①定位刺痛，夜间加重，②肢体麻痛，或偏瘫，③肌肤甲错。④口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下络脉色紫怒张，有一项可诊断。痰湿证：①胸闷脘痞，②纳呆呕恶，③形体肥胖，④全身困倦，⑤头胀肢沉，⑥舌苔白腻。具备三项可诊断。湿浊证：①食少纳呆，恶心呕吐，②口中粘腻，口有尿味，③神识呆钝，或烦闷不宁，④皮肤瘙痒，⑤舌苔白腻。具备三项可诊断。消渴病肾病临床常见证候：早中期：气阴虚血瘀证（气虚证、阴虚证、血瘀证同见）阳气虚血瘀证（气虚证、阳虚证、血瘀证同见）阴阳俱虚血瘀证（气虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证同见）晚期：气阴虚血瘀湿浊证（气虚证、阴虚证、血瘀证、湿浊证同见）阳气虚血瘀湿浊证（气虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同见）气血阴阳俱虚血瘀湿浊证（气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同见）2．西医疾病诊断标准消渴病肾病即现代医学糖尿病肾脏疾病，诊断可参照《肾脏病学（第二版）》（王海燕主编，人民卫生出版社，2008年）和美国肾脏病协会2007年提出的糖尿病肾脏疾病诊断标准进行。（1）有确切的糖尿病史。（2）尿白蛋白排泄率(UAER)：3个月内连续尿检查三次UAER介于20～200μg/min(28.8～288mg/24h)，且可排除其他引起UAER增加原因者，可诊断为早期糖尿病肾脏疾病。（3）持续性蛋白尿：尿蛋白＞0.5g/24h连续2次以上，并能排除其他引起尿蛋白增加的原因者，可诊断为临床期糖尿病肾病。临床期糖尿病肾脏疾病，可以出现蛋白尿、水肿、高血压和肾功能损害。临床上凡糖尿病患者，尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高，或出现水肿、高血压、肾功能损害，或伴有糖尿病视网膜病变，都应考虑到糖尿病肾脏疾病。同时应注意排除肾盂肾炎、原发和其他继发肾小球疾病、高血压病肾脏损害、心功能衰竭等引起的尿白蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。3．消渴病肾病分期（2）兼动血证：牙龈出血，皮下紫癜，呕血，咳血，吐血，便血。治法：凉血和血止血。推荐方药及参考剂量：可配合犀角地黄汤、茜根散等，可酌用三七粉3～6ｇ（分冲），茜草12～15ｇ，仙鹤草25～30ｇ。或用服用云南白药。（3）兼伤神证：表情淡漠，或躁扰不宁，嗜睡，甚则意识朦胧，昏不知人，神昏谵语。治法：化浊醒神开窍。推荐方药及参考剂量：可配合菖蒲郁金汤等，可酌用石菖蒲9～12ｇ，郁金9～12ｇ，荷叶6～12ｇ，或酌情选用用玉枢丹等。（二）辨证选择静脉滴注中药注射液可酌情选用补气和活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如：黄芪注射液、川芎嗪注射液、肾康注射液、丹红注射液、舒血宁注射液、银杏达莫注射液等。肠道给药疗法根据病情，选用大黄、牡蛎、蒲公英等药物，水煎取液，适宜温度，保留灌肠。亦可以采用大肠水疗仪、中药结肠透析机等设备进行治疗。晚期肾衰灌肠方，一般可选用清热泄下、活血解毒、收敛固涩之剂。可用生大黄15～30ｇ，丹参15～30ｇ，蒲公英15～30ｇ，煅牡蛎30ｇ等。腹满畏寒者，可酌加温中散寒之剂，可用大黄附子汤加味，可用上方加炮附子9～12ｇ，肉桂9～12ｇ。（四）其他疗法根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如针灸、推拿，应用经络导平治疗仪、腿浴治疗器，或采用中药穴位注射、红光照射法、中药离子导入法、中药药浴疗法等。（五）内科基础治疗内科基础治疗，主要参考《肾脏病学（第二版）》（人民卫生出版社出版，王海燕主编）拟订。主要包括：并发症的预防和治疗、血压、血糖的调整、合并感染、发热、心衰的处理原则与方法等。晚期肾功能衰竭患者，合并有急性心衰、恶性高血压、急性感染、严重贫血、肾性脑病、电解质紊乱、代谢性酸中毒的患者，均应采取相应急救处理措施。（六）护理护理调摄方面，心理护理应注意讲解积极治疗的意义，减轻患者心理负担，鼓励患者积极采取中医药综合治疗措施。活动量：减少运动强度，增加卧床休息时间，适当活动，同时可结合太极拳、内养功等，有益患者身心。1、饮食护理：优质低蛋白饮食、低盐低脂、低磷饮食。2、生活护理：适当休息，慎起居，避风寒。3、情志护理：保持心情愉快，避免烦躁、焦虑等不良情绪。三、疗效评价（一）评价标准1．疾病判定标准疗效标准：参照《糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版）》（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年）。显效：临床主要症状及体征减轻≥50%，肾小球滤过率或内生肌酐清除率提高≥10%，血肌酐降低≥10%。有效：临床主要症状及体征减轻≥15%，但不足≥50%，肾小球滤过率或内生肌酐清除率提高﹤10%或稳定，血肌酐降低不足10%或稳定。无效：未达到上述有效标准者。2．症状疗效判定标准显效：症状明显好转或消失，临床主要症状积分减轻≥50%。有效：临床主要症状积分减轻≥15%，但不足≥50%。无效：临床主要症状积分减轻﹤15%，症状无改善或加重。（二）评价方法采用中医证候学评价与实验室理化指标相结合的方法。必要时引入终点事件评价和生存质量评估。消渴病肾病（糖尿病肾病）治疗难点分析消渴病肾病的难点，一是如何有效延缓其病程进展，即早期糖尿病肾病进展到临床糖尿病肾病，临床糖尿病肾病肾功能不全不断加重，引起终末期肾衰；二是临床糖尿病肾病大量蛋白尿、低蛋白血症、难治性水肿的患者，如何有效治疗？针对以上难点问题，我们提出了以下解决思路。1.基于“治未病”和“防治结合，寓防于治，分期辨证，综合治疗”的思路，以提高糖尿病肾病临床疗效，降低糖尿病肾病终末期肾衰发生率，改善糖尿病肾病患者生存质量为目标，提高糖尿病肾病各期的中药治疗率，推广应用中医化瘀散结全程干预糖尿病肾病综合治疗方案，以降低早期糖尿病肾病发展到临床糖尿病肾病，临床糖尿病肾病进展到终末期肾衰的危险性。2．针对临床糖尿病肾病大量蛋白尿患者，加强古今文献和名医经验发掘，开