糖尿病视网膜病变患者护理查房课件

视网膜病变患者护理查房XX科主讲人：XXX1疾病介绍(DiseaseIntroduction)目录Contents主要内容2病历简介(MedicalRecords)3护理问题与措施(NursingPrecautions)4小结与讨论(SummaryandDiscussion)1疾病介绍(Diseaseintroduction)消渴目病(糖尿病性视网膜病变)：是消渴病（糖尿病）严重的并发症之一，是致盲性眼病中占第2位或第3位的眼底病，研究表明，消渴目病的程度与糖尿病的病程、血糖控制水平呈正相关。消渴目病属于中医“视瞻昏渺”“云雾移晴”“血灌瞳神后部”等范畴。糖尿病视网膜病变高血糖会损害眼底视网膜的大小血管，以及感光和传递神经冲动的视网膜神经层，引起视网膜的一系列血管性损害。糖尿病视网膜病变病因糖尿病视网膜病变临床上分为2期6阶段：非增殖期1、微血管瘤合并小出血点2、硬性渗出合并I期病变3、棉絮斑合并1或2期病变增殖期4、新生血管或并有玻璃体出血5、纤维血管增生6、牵拉性视网膜脱离增殖期可含前三期改变糖尿病视网膜病变分期糖尿病视网膜病变类型非增殖性的糖尿病视网膜病变（NPDR）增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）糖尿病视网膜病变的类型NPDR：也称为背景性糖尿病视网膜病变，是DR的早期阶段，可见视网膜的小出血点，视网膜水肿和渗出。很多糖尿病人有轻微的NPDR，通常视力并未受到影响。如果视力下降，一般是因黄斑水肿或黄斑缺血所引起。糖尿病视网膜病变的类型PDR：如果视网膜或视乳头上出现了新生血管，意味着您的病情进入了PDR阶段。常见原因：广泛的血管闭塞，导致视网膜缺血，视网膜为了增加缺血区域的供血量，反应性地产生新生血管，它并不能有效地供给视网膜血流，并且出现视网膜瘢痕，引起视网膜皱折和视网膜脱离。糖尿病视网膜病变的类型增殖性糖尿病视网膜病变玻璃体出血牵引性视网膜脱离新生血管性青光眼糖尿病视网膜病变的类型PDR影响视力的常见病变有临床表现眼部出现不同程度的视力下降，常双眼发病，先后发生玻璃体出血而致视力极差，甚至失明。视网膜功能硬化，静脉扩张。后极部视网膜在呈红圆形小斑点的微动脉瘤和不规则的点、片状出血，并有黄白色边缘清晰的点状渗出物。晚期可发生玻璃体出血，增殖性视网膜炎，继发性视网膜脱离，新生血管性青光眼和并发白内障。牵拉性视网膜脱离定期测定血糖水平，监控糖尿病病情发展。及时发现糖尿病肾病并发症。检测胆固醇、血脂水平。眼底荧光血管造影视网膜电图振荡电位（OPs）其他检查：彩色多普勒血流成像技术血液黏稠度检测血清SOD活力检测检查（一）药物治疗长期控制糖尿病糖尿病性视网膜病变的根本治疗是治疗糖尿病。降低血脂对于血脂偏高和视网膜黄斑区及其周围有环形硬性渗出的糖尿病患者，应摄取低脂饮食，并应用降血脂药物。控制血压血压升高可加重糖尿病性视网膜病变。治疗糖尿病综合管理的“五驾马车”（二）光凝治疗光凝治疗的作用：一是导致新生血管退化并阻止它们再生；二是减少黄斑水肿。（三）冷凝治疗冷凝主要用于不适合做光凝治疗的患者或光凝治疗的补充疗法，如患者有屈光间质混浊或视网膜周边部病变光凝无法治疗。治疗（四）玻璃体切割术基本适应证：玻璃体出血及严重的增殖性病变。一般认为，广泛玻璃体出血3个月以上，不能自发吸收者需行玻璃体切割术。治疗1.术前准备眼部检查视功能（视力、光感和光定位）、眼前后节、眼压和前房角检查特殊检查眼部超声波检查、视网膜电图和视觉诱发电位等术前清洁术眼、剪短睫毛、冲洗泪道，滴用抗菌药物滴眼液2～3d散大瞳孔，术前给予镇静药。治疗（四）玻璃体切割术2.手术要点根据手术范围行颞下、颞上和鼻上或360°剪开球结膜；前部玻璃体切割术可用原角巩膜切口；若有视网膜下膜影响视网膜复位时，应行视网膜切开，取出下膜；若有视网膜脱离，可行玻璃体气／液交换或重水充填，排出视网膜下液体。球结膜下注射抗菌药物和糖皮质激素，涂抗菌药物、阿托品和糖皮质激素眼药膏。治疗（四）玻璃体切割术3.术后病人处理术毕轮椅送病人回病房，向病人解释术后正确的体位保证裂孔处于最高位

，利用气体或硅油的表面张力顶压视网膜，使其复位避免气体或硅油与晶体长时间接触，产生不可逆的晶体混浊。治疗（四）玻璃体切割术（一）药物治疗内服中药：知柏地黄丸宜空腹或饭前服用。注射给药。（二）特色技术穴位按摩、耳穴贴压中药熏蒸：距离：3～125px，温度：37～40℃，时间：20～30分钟。中药湿敷：无需加热，闭目贴敷于双眼。每次15～20分钟，每天2～3次。中药离子导入、中药雾化消渴目病的中医治疗护理难点：玻璃体切除术后特殊体位耐受性差加强对患者家属的教育，取得家属的支持。对术中采用C3F8气体注入或硅油充填的患者，术后患者每日俯卧位18小时以上。给予患者额下垫一自制软枕，或以额颏胸垫辅助体位，变换体位时面部必须严格保持朝下俯卧位：保持面部与地面平行的体位，应加强巡视，及时纠正体位。半卧位：患者头部纵轴线于地平线的夹角≥75°，也可头向一侧倾斜。加强随访工作。消渴目病的中医护理（一）生活起居室内光线明亮，避免强光等不良刺激，眼底出血者卧床休息。保持大便通畅，避免努责，戒烟酒。选择合理的运动方式，如散步、太极拳、八段锦等。避免剧烈运动，运动时随身携带糖果。消渴目病的中医护理（二）饮食指导气阴两虚，络脉瘀阻证：宜食益气养阴，活血通络的食品，如莲子、百合、山药等。食疗方：山药排骨汤。肝肾阴虚，目络失养证：宜食补益肝肾，养血通络的食品，如黑芝麻、枸杞等。食疗方：枸杞蒸鸡。阴阳两虚，血瘀痰凝证：宜食阴阳双补，化痰祛瘀的食品，如牛肉、羊肉、枸杞等。食疗方：清炖枸杞鸽。。消渴目病的中医护理消渴目病的中医护理（三）情志调理讲解疾病的相关知识，解除患者疑虑、恐惧心理。耐心倾听患者主诉，了解心理状态，给予心理疏导。鼓励病友间交流治疗体会，增强治疗信心。根据患者不同情况采取不同方法进行情志调理：①清静养神法：对视物模糊或视物不见的患者，通过闭目静坐、静卧，全身放松，平静呼吸，达到全身气血流通顺畅。②顺意从欲法：对于暴盲、精神压力大的患者，鼓励并引导其倾诉，以疏泄情志。③五行相胜法：对于视力逐渐减弱或暴盲的患者，易出现忧虑情绪，根据五行制约法则：喜胜忧，指导患者根据自身的喜好选择相声或听欢快、喜气的乐曲，减轻忧虑。2病历简介(MedicalRecords)基本病史基本情况：姓名：杨太安性别：男科室：内分泌科婚姻：已婚民族：汉年龄：66岁入院时间：2016年6月12日病史陈述者：患者本人主诉：双眼反复视物模糊伴视物遮挡感3+年，复发加重4+天基本病史3+年前无明显诱因出现双眼视物模糊，不伴眼红、畏光、视物变形、复视、呕吐等不适，至急救中心就诊，诊断为“双眼糖尿病性视网膜病变、左眼玻璃体积血”，行双眼视网膜激光光凝治疗4次后好转。1+年前，再次出现双眼视物模糊，收入我科，予以对症处理，并行视网膜激光光凝治疗，好转后出院。后反复出现双眼视物模糊。4+天前，患者再次出现左眼视物模糊并逐渐加重，门诊以“1、双眼玻璃体积血2、糖尿病糖尿病性视网膜病变”收入我科。患病以来，无恶寒发热，无汗出，精神尚可，饮食不洁后易腹泻，手足麻木，小便多，舌质淡，有瘀斑，苔薄黄，脉弦细。现病史基本病史既往史：既往患有糖尿病11年，血糖控制不详，未规律使用胰岛素，饮食不定时；既往否认“肝炎、结核”等传染病；否认高血压、冠心病等其他慢性病史；预防接种史不详。个人史：出生于当地，未到过疫区，吸烟50年，1包/天；偶饮酒。婚育史：已婚，育一子一女，体健。家族史：家人体健，无家族遗传病史。基本病史T36.4℃

P80次／分R20次／分BP151/90mmHg专科情况：Vod：数指/10cm，光定位准确，红（+），绿（-）；Vos：Vod：数指/10cm，光定位准确，红（-），绿（-）；Tod：7.8mmHg，Tos：7.7mmHg

双眼睑无红肿，结膜轻度充血，巩膜无黄染，角膜透明，KP（-），前房轴深约4.5CT，周边1/3CT，AR（-），虹膜纹理清，瞳孔圆约3*3mm，对光反应灵敏，晶状体皮质及后囊不均匀混浊，玻璃体积血（++），眼底模糊，模糊见上方视网膜，隐约可见激光光斑，余窥不清；双眼眼位正，眼球运动未受限。体格检查诊断中医诊断：血灌瞳神后部阴虚火旺证消渴目病气阴两虚脉络瘀阻证西医诊断：双眼玻璃体积血糖尿病双眼糖尿病性视网膜病变糖尿病性周围神经病变双眼并发性白内障诊疗经过眼科护理常规，二级护理，低盐低脂糖尿病饮食，留陪一人。完善相关辅助检查，三大常规、心电图、肝肾功、电解质、血脂、双眼B超、FFA等。予血栓通活血化瘀、改善循环对症治疗局麻下行右眼玻璃体切除+增殖膜剥除+视网膜激光光凝+电凝术。中医调护：慎起居、节饮食、避风寒，调畅情志，勿疲劳用眼，包双眼头高卧位休息。3护理问题与措施(NursingPrecautions)潜在并发症：视网膜出血与手术疾病本身有关腹泻-便秘交替：饮食不规律及血糖控制不佳有关存在问题视物模糊：与疾病本身及手术效果有关双下肢浮肿：与术后卧床及液体入量过多有关知识缺乏：缺乏疾病相关知识护理诊断有感染的危险：与手术创伤，切口感染有并关焦虑：与手术效果及预后有关舒适的改变：与术后体位及疼痛有关生活自理缺陷：与视力障碍，术眼包扎有关护理措施预期结果：病人了解疾病相关知识，积极配合治疗。护理措施：向病人讲解疾病相关知识，主要注意事项，让其了解控制血糖的重要性。指导患者如何配合治疗鼓励患者和同病室的室病友相互沟通交流，获取相关信息。效果评价：病人能复述主要事项，积极配合治疗。知识缺乏：缺乏疾病相关知识护理措施预期结果：病人腹泻-便秘症状得到缓解。护理措施：糖尿病饮食，适当锻炼。同前胰岛素控制血糖，监测四点血糖，防低血糖发生。遵医嘱给予口服健胃消食片（自备），多潘立酮10mgtid，静滴甲钴胺注射用营养神经。效果评价：病人腹泻-便秘症状得到缓解。腹泻-便秘交替与饮食不规律及血糖控制不佳有关护理措施预期结果：病人视物模糊症状得到缓解。护理措施：病室光线明亮，避免强光刺激，物品摆放有序，地面防滑。评估患者视物模糊程度，评估跌倒的高危因素，悬挂标识，加装护栏。遵医嘱耳穴贴压：取肝、眼、肾、神门、交感等穴，遵医嘱中药离子导入；术后注意正确体位，保证裂孔处于最高位。效果评价：病人视物模糊症状得到缓解。视物模糊与疾病本身及手术效果有关护理措施预期结果：无并发症发生。护理措施：观察眼部情况：有无分泌物、疼痛、充血。保持俯卧位，密切监测眼压情况，如出现头痛、恶心、呕吐等症状及时报告医生。积极控制原发病，控制血糖、血压。换药，点眼药时动作轻柔，避免按压术眼。加强预防性保护措施。效果评价：病人住院期间没有发生视网膜出血。潜在并发症：视网膜出血与手术疾病本身有关护理措施预期结果：病人双下肢浮肿消退或缓解。护理措施：根据病情给予低盐优质蛋白饮食，控制血糖；抬高双下肢；严格记录24h液体出入量；完善24h尿蛋白定量；遵医嘱给予利尿消肿等对症处理。效果评价：病人双下肢浮肿得到缓解。双下肢浮肿与术后卧床及液体入量过多有关护理措施预期结果：病人住院期间未发生感染。护理措施：2周内不要让脏水或肥皂水进入术眼4周内不要对手术眼施加压力，预防外伤勿大声说话或咳嗽，减少眼部运动必要时遵医嘱使用抗生素。效果评价：病人住院期间未出现严重感染。有感染的危险：与手术创伤，切口感染有并关护理措施预期结果：病人情绪稳定。护理措施：引导患者说出焦虑的心理感受，分析其原因并估计患者的焦虑程度。介绍有关疾病转归、预后的知识，以减轻患者的担忧，恢复自信。说明手术的必要性和安全性，解释术前各项准备的目的和意义，使患者主动和医生配合。效果评价：患者焦虑情绪减轻。焦虑：与手术效果及预后有关护理措施预期结果：适应体位要求，疼痛缓解，感觉舒适。护理措施：患者取俯卧位时，可提供小枕垫于前额区，协助起支撑作用，以减轻患者的不适。定时协助患者活动四肢，改变身体的着力点，教会患者及家属按摩方法。观察疼痛发生的时间、性质及眼压情况，并及时报告医生。对患者的疼痛做出反应，给予安慰。解释说明引起疼痛的原因，必要时遵医嘱给予镇痛药。效果评价：患者适应体位要求，疼痛缓解，感觉较前舒适。舒适的改变与术后体位及疼痛有关护理措施预期结果：日常生活能在他人协助完成。护理措施：加强巡视，及时了解病人需求，帮助其解决问题。将床旁桌及常用物品按方便病人使用的原因固定摆放，活动空间不留障碍物，避免下订时发生危险或跌倒。都会其使用传呼系统，以便能及时得到护士帮助。帮助病人加深与同室病友的感情，以便互相关照。效果评价：病人能适合当前的生活状况。生活自理缺陷与视力障碍，术眼包扎有关4小结与讨论(SummaryandDiscussion)患者出院之后须采取脱离部位向上的卧位，采取正确有卧位直致康复。多食新鲜蔬莱、水果，忌烟酒，少吃或不吃刺激性食物，保持大便通畅，避免过度用力排便。避免用眼过度，看书，看电视要适当，注意劳逸结合，避免过分的情绪激动和重体力按劳力。保持心情愉快，尽量避免眼外伤等注意保护眼睛。严格有效的控制血糖定期来院检查，开始是2－3个月一次，半年后可每半年一次，2年后可每年一次，5年后还应不定期长期随诊。出院指导糖尿病患者一旦发生糖尿病性视网膜病变，如果不立即进行及时有效的治疗，预后很差，尤其是有高血压的患者，及易引起视网膜前出血，玻璃体积血，新生血管性青光眼，继发性视网膜脱离等严重损害视功能的并发症。小结玻璃体切除手术是治疗增殖期糖网病变及延缓期发展非常有效的办法。通过手术使屈光间质清晰，清除积血，去除机化和纤维增生组织，解除对视网膜牵拉，再注入硅油或膨胀性气体，使视网膜恢复解剖位置，保护眼球完整。术中注硅油或气体者，采取俯卧位。讨论神经内科症状性癫痫患者的护理查房主讲人：XXX1疾病介绍(Diseaseintroduction)2病史简介(Caseintroduction)3护理问题与措施(NursingPrecautions)目录Contents主要药物3健康教育(HealthEducation)11疾病介绍(Diseaseintroduction)1概述癫痫（epilepsy）即俗称的“羊角风”或“羊癫风”，是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。1概述症状性癫痫综合征：是各种明确或可能的中枢神经系统病变影响结构或功能等，如染色体异常、局灶性或弥漫性脑部疾病，以及某些系统性疾病所致。1概述症状性癫痫也叫有明确病因和脑器质性病变的癫痫。这类癫痫是指根据病史或检查，癫痫发作有明确的病因可寻，有限局性或弥散性中枢神经系统病变、相当一部分病人有神经影像学方面的异常所见或有相应的神经系统阳性体征，部分病人还有智力智能的障碍。癫痫病因复杂多样，包括遗传因素、脑部疾病、全身或系统性疾病等。遗传因素遗传因素是导致癫痫尤其是特发性癫痫的重要原因。分子遗传学研究发现，一部分遗传性癫痫的分子机制为离子通道或相关分子的结构或功能改变。2癫痫的病因脑部疾病先天性脑发育异常：大脑灰质异位症、脑穿通畸形、结节性硬化、脑面血管瘤病等颅脑肿瘤：原发性或转移性肿瘤颅内感染：各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑囊虫病、脑弓形虫病等颅脑外伤：产伤、颅内血肿、脑挫裂伤及各种颅脑复合伤等脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死和脑动脉瘤、脑动静脉畸形等变性疾病：阿尔茨海默病、多发性硬化、皮克病等2癫痫的病因全身或系统性疾病缺氧：窒息、一氧化碳中毒、心肺复苏后等；代谢性疾病：低血糖、低血钙、苯丙酮尿症、尿毒症等；内分泌疾病：甲状旁腺功能减退、胰岛素瘤等；心血管疾病：阿-斯综合征、高血压脑病等；中毒性疾病：有机磷中毒、某些重金属中毒等；其他：如血液系统疾病、风湿性疾病、子痫等。2癫痫的病因1.离子通道功能异常目前认为很多人类特发性癫痫是离子通道病，即有缺陷的基因编码有缺陷的离子通道蛋白而发病，其中钠离子、钾离子、钙离子通道与癫痫相关性的研究较为明确。3发病机制2.神经递质异常癫痫性放电与神经递质关系极为密切，正常情况下兴奋性与抑制性神经递质保持平衡状态，神经元膜稳定。当兴奋性神经递质过多或抑制性递质过少，都能使兴奋与抑制间失衡，使膜不稳定并产生癫痫性放电。3发病机制3.神经胶质细胞异常神经胶质细胞对维持神经元的生存环境起着重要的作用。当星形胶质细胞对谷氨酸或γ氨基丁酸的摄取能力发生改变时可导致癫痫发作。3发病机制疾病症状由于异常放电的起始部位和传递方式的不同，癫痫发作的临床表现复杂多样。全面强直-阵挛性发作：以突发意识丧失和全身强直和抽搐为特征，一次发作持续时间一般小于5分钟，常伴有舌咬伤、尿失禁等，并容易造成窒息等伤害。4临床表现失神发作：典型失神表现为突然发生，动作中止，凝视，叫之不应，可有眨眼，但基本不伴有或伴有轻微的运动症状，结束突然。通常持续5-20秒。强直发作：表现为发作性全身或者双侧肌肉的强烈持续的收缩，肌肉僵直，使肢体和躯体固定在一定的紧张姿势，常持续数秒至数十秒，但是一般不超过1分钟。4临床表现肌阵挛发作：是肌肉突发快速短促的收缩，表现为类似于躯体或者肢体电击样抖动，有时可连续数次，多出现于觉醒后。可为全身动作，也可以为局部的动作。痉挛：指婴儿痉挛，表现为突然、短暂的躯干肌和双侧肢体的强直性屈性或者伸性收缩，多表现为发作性点头，偶有发作性后仰。其肌肉收缩的整个过程大约1～3秒，常成簇发作。4临床表现失张力发作：是由于双侧部分或者全身肌肉张力突然丧失，导致不能维持原有的姿势，出现猝倒、肢体下坠等表现，发作时间相对短，持续数秒至10余秒多见，发作持续时间短者多不伴有明显的意识障碍。单纯部分性发作：发作时意识清楚，持续时间数秒至20余秒，很少超过1分钟。表现为运动性、感觉性、自主神经性和精神性。4临床表现复杂部分性发作：发作时伴有不同程度的意识障碍。表现为突然动作停止，两眼发直，叫之不应，不跌倒，面色无改变。继发全面性发作：简单或复杂部分性发作均可继发全面性发作，最常见继发全面性强直阵挛发作。4临床表现确定是否为癫痫详细询问患者本人及其亲属或同事等目击者,尽可能获取详细而完整的发作史，是准确诊断癫痫的关键。脑电图检查是诊断癫痫发作和癫痫的最重要的手段，并且有助于癫痫发作和癫痫的分类。5诊断2．癫痫发作的类型主要依据详细的病史资料、规范化的脑电图检查，必要时行录像脑电图检测等进行判断。3．癫痫的病因如头颅磁共振（MRI）、CT、血糖、血钙、脑脊液检查等，以进一步查明病因。5诊断目前癫痫的治疗包括药物治疗、手术治疗、神经调控治疗等。目前对于癫痫的治疗主要以药物治疗为主。癫痫患者经过正规的抗癫痫药物治疗，约70%的患者可以得到控制，其中50%～60%的患者经过2～5年的治疗是可以痊愈的。因此，合理、正规的抗癫痫药物治疗是关键。6治疗22病史简介(Caseintroduction)1基本情况基本情况：姓名：姚爱珍性别：女科室：神经内科

职业：农民民族：汉年龄：55岁入院时间：2016年6月7日婚姻：已婚病史陈述者：家属可靠程度：可靠主诉：反复发作四肢抽搐、意识不清1年，再发半天。现病史：患者在无明显诱因下出现四肢抽搐、意识不清，每次约5分钟，发作时四肢强直阵挛、双眼上翻、口吐白沫、唇甲面紫绀伴尿失禁，间歇数分钟至十几分钟再次发作肢体抽搐，间歇期神志仍不清，共发作10余次。患者一年前出现反复四肢抽搐、神志不清，发作时牙关紧闭，四肢强直阵挛，抽搐3-5分钟后停止，渐神志转清，四肢活动正常，每年发作2-3次，一直服用抗癫痫药（丙戊酸钠缓释片）治疗。既往史：既往2次脑出血病史，有脑梗死病史，后生活不能自理，智能减退，有高血压病史，服药治疗。余病史无特殊。2病史查体T:36.5℃P86次/分R20次/分BP150/80mmHg患者呼吸音粗，未及干湿罗音，心率90次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未及，神经系统：神志模糊，双侧瞳孔直径4.0mm,双眼无凝视，光反射存在，双侧鼻唇沟对称，四肢肌张力低，双侧病理征阳性，颈软，余查体不合作。2病史血常规：中性粒细胞比率：89.8%，中性粒细胞数：8.9x10^9/L血生化：甘油三酯6.53mmol/L低密度脂蛋白：4.13mmol/L，钾3.46mmol/L。3辅助检查头颅CT：左侧基底节区陈旧性出血，颅内多发性脱髓鞘，双侧基底节区及脑干腔梗。入院诊断：癫痫持续状态，症状性癫痫脑出血后遗症高血压1级很高危4入院诊断诊疗计划：完善各项辅助检查保持呼吸道通畅，吸氧、吸痰积极抗癫痫治疗脱水，脑保护疗法，预防电解质紊乱必要时抗感染治疗，对症治疗33护理问题与措施(NursingPrecautions)护理问题1护理问题躯体活动障碍有受伤的危险：与癫痫发作时意识丧失等有关有窒息的危险与癫痫发作时意识丧失、喉痉挛等有关营养失调有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关吞咽障碍：与癫痫发作有关。知识缺乏护理措施：生活护理：保持床单位整洁，做好口腔清洁、鼻饲，床上擦浴等生活护理；心理护理：给病人及家属提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息，关心尊重病人，多与家属交谈，指导克服焦躁、悲观情绪；康复干预：指导家属做肢体康复训练