急性心肌梗死心电图及指南部分分析-课件

急性心肌梗死心电图分析及2013ACCF/AHAST段抬高心肌梗死指南部分解读急性心肌梗死心电图及指南部分分析-冠脉解剖OM及三大主支：LAD、LCX、RCA急性心肌梗死心电图及指南部分分析-myocardialinfarction，MI心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死定义急性心肌梗死心电图及指南部分分析-主要机制-粥样斑块破裂急性心肌梗死心电图及指南部分分析-ACS斑块破裂血小板粘附血小板激活血栓部分堵塞动脉引起不稳定心绞痛微血栓引起NSTEMI血栓完全堵塞动脉引起STEMIAdaptedfromDaviesMJ.Circulation.1990;82(suplII):30-46.急性心肌梗死心电图及指南部分分析-诊断思路缺血症状特征性心电图心肌损伤特异性标志物AMI急性心肌梗死心电图及指南部分分析-透壁性心梗和非透壁性心梗（20世纪80年代前）Q波心梗和非Q波心梗：一种回顾性分类（80年代）ST段抬高型心梗和非ST段抬高型心梗（到近年随着再灌注治疗的临床应用已演变为STEMI、NSTEMI）以ST段改变代替传统的Q波分类突出了早期干预的重要性。即在Q波出现之前及时进行(溶栓、介入治疗等)干预,可挽救濒临坏死的心肌或减小梗死面积心电图分类急性心肌梗死心电图及指南部分分析-一般来说胸痛患者心电图在某一区域出现ST段抬高并伴有心肌坏死标记物升高,即表明对应的冠脉已经闭塞而导致心肌全层损伤,对此临床上可诊断为ST段抬高型心肌梗死。此类患者绝大多数进展为较大面积的Q波型心梗。胸痛如不伴有ST段抬高,常提示相应的冠脉尚未完全闭塞,心肌损伤尚未波及心肌全层,心电图多表现为ST段下移或T波倒置。此类患者若同时有心肌坏死标记物或心肌酶升高,仍说明有心肌坏死,只是范围较小(未波及心肌全层),临床上称之为非ST段抬高型心肌梗死。但此类心梗若处置不当,也可进展为ST段抬高型心肌梗死。STEMI、NSTEMI的临床意义急性心肌梗死心电图及指南部分分析-STEMI心电图演变急性心肌梗死心电图及指南部分分析-急性心肌梗死心电图及指南部分分析-梗死部位导联受累冠脉前间壁前壁前侧壁高侧壁广泛前壁下壁右心室正后壁V1-V3V3-V5V5、V6、Ⅰ、aVLⅠ、aVLV1-V6Ⅱ、Ⅲ、aVFV3R-V6RV7-V9*LAD室间隔分支LAD远端LAD中部或LCXLCXLAD和LCXRCA或LCX后降支RCARCA房室支或LCX定位*同时V1、V2导联R波增高、ST段下降、T波直立急性心肌梗死心电图及指南部分分析-超急性期和急性期数分钟-数小时-数周T波改变典型者：T波增高变尖呈帐顶状或尖峰状电压振幅可达2mV不典型者：T波仅有微细的外型变化振幅相对增高而无高尖T波出现

急性心肌梗死心电图及指南部分分析-急性心肌梗死心电图及指南部分分析-S-T段改变（抬高、压低）ST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重要依据。（1）标准：2个以上相邻导联上新出现ST段抬高：V2-V3导联中，男性≥0.2mv或女性≥0.15mv；和（或）其他导联≥0.1mv（2）ST段抬高的形态：随着缺血损伤程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、

斜直型、凸面向上型，单向曲线样逐渐进展的过程，严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高超急性期和急性期急性心肌梗死心电图及指南部分分析-急性心肌梗死心电图及指南部分分析-急性心肌梗死心电图及指南部分分析-急性心肌梗死心电图及指南部分分析-首次医疗接触时，-12小时内发病并且有症状的ST段抬高型急性心肌梗死都应该实施再灌注治疗-直接PCI是再灌注治疗的首选方法-对于ST段抬高型急性心肌梗死患者而言，急诊医疗服务部门应将他们直接转到可以实施PCI的医院进行治疗，这是一个理想的从首诊到实施PCI的时间系统目标（时间不超过90分钟）首诊-转院-PCI（时间不超过120分钟）指南建议急性心肌梗死心电图及指南部分分析--由于不可避免的延误造成的预期性从首次医疗接触到实施PCI的时间在能实施PCI治疗的医院里超过120分钟时，若无禁忌证，应在不能实施PCI的医院里，对ST段抬高型急性心肌梗死患者实施纤溶酶治疗-如果纤溶酶疗法被作为首先再灌注治疗，那么应在入院30分钟内实施-再灌注治疗用于有症状的ST段抬高型急性心肌梗死患者是合理的。这些患者在12到24h内发病，并且有临床和持续缺血的心电图证据-PCI是这类人群的首选治疗-存在PCI禁忌症和PCI不起作用的时候，如果在发病12至24小时内有临床和/或心电图上的缺血证据出现，大面积的心肌处于梗塞危险或血流动力学不稳定，那么对STEMI患者进行溶栓治疗是合理的指南建议急性心肌梗死心电图及指南部分分析-1.既往任何时间发生过出血性脑卒中,1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件;2.颅内肿瘤;3.近期(2～4周)活动性内脏出血(月经除外);4.可疑主动脉夹层;5.入院时严重且未控制的高血压(>180/110ｍｍＨｇ)慢性严重高血压病史;6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药[国际标准化比率(ＩＮＲ)2～3],已知的出血倾向;7.近期(2～4周)创伤史,包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(>10min)的心肺复苏;8.近期(<3周)外科大手术;9.近期(<2周)在不能压迫部位的大血管穿刺;10.曾使用链激酶(尤其5ｄ～2年内使用者)或对其过敏的患者,能重复使用链激酶;11.妊娠;12.活动性消化性溃疡溶栓禁忌症急性心肌梗死心电图及指南部分分析-ST段压低或T波改变标准两个相邻导联上新出现ST段水平或下斜型ST段压低≥0.05mV和/或两个相邻导联T波倒置≥0.1mVNSTEMI急性心肌梗死心电图及指南部分分析-急性心肌梗死心电图及指南部分分析-非ST段抬高的AMI的危险性分层主要目的：是为临床医师迅速作出治疗决策提供依据。

1．低危险组：

无合并症、血流动力学稳定、不伴有反复缺血发作的患者。

2．中危险组：

伴有持续性胸痛或反复发作心绞痛的患者。1不伴有心电图改变或ST段压低≤lmm；2ST段压低>1mm。

3．高危险组：

并发心原性休克、急性肺水肿或持续性低血压。急性心肌梗死心电图及指南部分分析-

1．血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂：

目前临床使用的血小板GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂有以下3种：阿昔单抗（abciximab）、依替非巴肽（epiifibatide）、替罗非班（tiroflban）。

2．低分子量肝素：

临床试验研究显示，在非ST段抬高的ACS患者中使用低分子量肝素，在降低心脏事件方面优于或等于静脉滴注肝素的疗效。非ST段抬高的AMI的药物治疗急性心肌梗死心电图及指南部分分析-首先对非ST段抬高的患者进行危险性分层低危险度的患者可择期行冠脉造影和介入治疗。中度危险和高度危险的患者紧急介入治疗应为首选，而高度危险患者合并心原性休克时应先插入IABP，尽可能使血压稳定再行介入治疗。

非ST段抬高的AMI的介入治疗急性心肌梗死心电图及指南部分分析-急性期和亚急性期数小时-数周-数月病理性Q波-伴随R波消失①Q波宽度≥0.04s；②Q波振幅大于同导联R波的1/4；③不该出现Q波的导联上出现了Q波。不该出现Q波导联出现电静止区域有：⑴aVL导联Q波幅度>1/2R，下壁Q波幅度>60%R；⑵Q波时间>0.02s，幅度>1/4R；⑶V1、V2导联出现q波；⑷V1、V2导联出现QS波。急性心肌梗死心电图及指南部分分析-急性心肌梗死心电图及指南部分分析-急性心肌梗死心电图及指南部分分析-亚急性期和陈旧期数周-数月-数年T波倒置和恢复-病理性Q波依然存在两个相邻导联T波倒置≥0.1mV巨大倒置T波的病因包括：①阿斯综合征发作时有完全性心脏阻滞；②缺血性心脏病；③心动过缓；④右心室肥大合并右束支阻滞；⑤代谢性疾病；⑥冠脉血管造影时改变；⑦急性脑病；⑧心尖肥厚型心肌病。急性心肌梗死心电图及指南部分分析-研究得出结论，预后分析：与最初的心电图T波倒置患者相比，STEMI的心肌组织性能比无T波倒置的患者更有利。因此，更准确的和侵略性的无T波倒置患者随访是必要的。

Exercisecapacity(METs)PT(n=33)NT(n=60)OddsratioP26(18)4(7)1.88>0.052-412(36)5(8)1.780.0014-66(18)21(35)0.880.00569(27)30(50)0.930.005ExercisecapacityoftheparticipantsinsubmaximalexercisetolerancetestingroupswithnegativeTwave(NT)andpositiveTwave(PT)ARYAAtheroscler.2013Mar;9(2):128–133.急性心肌梗死心电图及指南部分分析-再灌注前后心电图比较急性心肌梗死心电图及指南部分分析-指南其他内容后续学习再灌注的具体内容：-与纤溶相辅助的抗栓、抗凝治疗-择期介入治疗：推荐规范**-CAG在早期行溶栓或未行再灌注治疗患者中的运用-STEMI患者的冠状动脉旁路移植术常规药物治疗：-β-R（-）-肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂-脂质调节STEMI后并发症处理：-心源性休克的治疗-可植入心脏复律器除颤治疗-STEMI的起搏器治疗-STEMI后心包炎的处理-抗凝治疗ST段抬高型心肌梗死后风险评估：-局部出血