急王能军危重症护理学-第四章重症监护课件

第四章重症监护铜川市人民医院急诊科王能军急王能军危重症护理学-第四章重症监护第一节概述重症监护Surveillance是一种对危重病人进行监测护理和治疗的组织形式其主要医疗组织形式，即重症监护病房（intensivecareunit,ICU）急王能军危重症护理学-第四章重症监护危重症监护单元的分类

PICU内科ICUCCUSICUICUEICUICU的分类

急王能军危重症护理学-第四章重症监护一、设备与管理ICU病室要求

1、环境要求

交通便利、相关毗邻、

周围安静、

环境清洁、通风消毒

2、床位要求

床位数为医院总床位的3～6％

每张床占地15m2，床间距大于1.5m

急王能军危重症护理学-第四章重症监护一、设备与管理ICU病室要求

3、布局要求

中心型

长方形结构

4、设备要求

多功能监测仪、呼吸器、输液泵、除颤器、反搏循环辅助器、一次性医疗用品急王能军危重症护理学-第四章重症监护ICU最早的ICU距今已有半个多世纪的历史

ICU的模式由人员密集监护→医护技术提高→各种仪器介入→电脑全面监管如今的ICU集具有抢救危重病人经验的专业人员和现代化的监测与治疗仪器为一体国家卫生部已明文规定将ICU列为评定医院等级的重要标准之一急王能军危重症护理学-第四章重症监护一、设备与管理ICU人员编制标准

主任、医师、护士、技术员、化验员ICU对护士的要求

1、基本素质：①爱岗敬业；②基础病理生理学知识；③护理知识或实践经验；④逻辑思维；⑤工作能力（观察、急救、基护、沟通）；⑥仪器应用

2、心理素质：①清晰敏捷的思维；②积极稳定的情绪；③精诚合作的团队精神；④顽强坚韧的意志品格

3、身体素质急王能军危重症护理学-第四章重症监护一、设备与管理ICU病室管理

常规工作制度（岗位责任制、查房制、交接班制、观察记录制等）

岗位培训制度

消毒隔离制度

抢救制度

仪器管理制度

探视制度急王能军危重症护理学-第四章重症监护收治对象心搏骤停休克急性呼吸功能不全急性心肌梗死和

不稳定型心绞痛急性心功能不全严重心律失常高血压危象急性肾功能不全大出血严重创伤、多发伤重大、高危手术严重体液平衡失调急性中毒MODS其他急王能军危重症护理学-第四章重症监护对于病情的判断治疗干预评分系统（therapeuticinterventionscoringsystem，TISS）急性生理和慢性健康评估（acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHE）简化急性生理评分（simplifiedacutephysiologyscore，SAPS）急王能军危重症护理学-第四章重症监护不宜收治的对象无治疗前途已出现脑死亡晚期癌症急性传染病老龄自然死亡过程某些原因放弃抢救的患者急王能军危重症护理学-第四章重症监护ICU收容及转出病人制度1．收容范围：已经或很可能发生严重并发症，但可望通过加强治疗治愈或好转的危重病人。对于虽然危重，但在目前无救治可能的病人，如恶性肿瘤晚期、脑死亡等及传染病、精神病人不宜收入ICU。特殊情况例外。2．收容途径：门、急诊及各病区的危重病人，全麻后、重大手术后及生命体征不稳定的各种术后病人。3．非常紧急之危重病人及术后需加强监护治疗的病人，可电话通知ICU，以便作好接收准备。一般情况下，应由ICU医生会诊，同意后，方可转入ICU。4．从门、急诊或各病区收容的内科系统之危重病人，由ICU医生负责全面管理，包括医疗文件书写、开列医嘱、申请会诊、交代病情等，外科系统及儿科病人，由专科医生负责病历及其它相关文件的书写，并负责专科情况，及时与病人家属交代病情。ICU医生负责生命体征、内环境稳定及脏器支持，与病人家属交代全身情况，并及时书写病程记录。5．经加强治疗病情稳定者，由ICU医生决定并负责联系各相关科室或医生，并与病人或家属说明，以取得理解。然后通知管床护士，并书写转科记录。6．在ICU期间经抢救无效死亡的病人，当班医生及时书写死亡抢救记录，ICU主管医生及时整理病历，并择日讨论。急王能军危重症护理学-第四章重症监护ICU探视制度

1．加强治疗中心（ICU）是全院危重病人及术后病人实施集中加强治疗和监护的场所，非本科及相关工作人员，未经许可不得入内。2．凡入本科患者之家属，如需了解病情，可向值班医生或主管医生提出，由其给予解答，如有特殊要求，可向科主任、护士长提出。3．探视时间：下午：5：00——5：30

4．特殊情况需入室探望的家属，由当班医护人员视病情并请示科主任或护士长后给予安排，入室时听从安排并穿隔离衣、换鞋。入室后需保持室内安静，不得喧哗或哭闹，不得打出或接听手提电话。每次不超过两人，有急性上呼吸道感染及其他传染病者禁止入内。5．入住ICU患者的家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联系。急王能军危重症护理学-第四章重症监护

ICU为什么实行全封闭管理

ICU是集合了全院的危重病患者进行集中管理的特殊场所，收住在ICU的危重病人全身插了各种各样的管道和电极，床旁布满了各种抢救仪器、设备，这些管道、电极、仪器、设备和病人的生命息息相关，必须有经过专门训练的医护人员进行密切的监视、管理，若病人家属在病人床旁不小心触动了这些管道、电极、仪器或设备，就可能会对病人生命造成威胁；另外，危重病人抵抗力降低，家属过多探视会增加病人感染的可能，这些感染也可能是致命性的。一旦合并了感染，不仅加重了病情、延长了病程，而且也增加了病人痛苦、加重了家属的经济负担。所以现代概念的ICU必须实行全封闭管理。急王能军危重症护理学-第四章重症监护

加强治疗中心(ICU)知情同意书

尊敬的先生（女士）：贵亲友---------------------因病情需要转入加强治疗中心（ICU）抢救治疗，即表明患者病情危重，并随时有生命危险。由于ICU的工作性质不同于普通病房，现将有关事项交待如下，请您理解及合作。1、ICU是高投入的抢救治疗病区，集中了最先进的抢救设备和药物，所需费用较高，我们将根据患者的病情确定最佳的抢救治疗方案，合理选择药物及检查项目。为保证工作的顺利进行，应及时缴纳住院费用，请勿拖欠。2、因病情需要，在ICU内可能需进行下列操作，并可能发生相应的并发症：①中心静脉穿刺置管：可引起气胸、血胸、动静脉损伤、感染、心律紊乱、心跳骤停等；②紧急气管插管、气管切开、纤维支气管镜检查或治疗：可导致牙齿脱落、气道损伤、感染、伤及神经血管、气管食管瘘、心律紊乱、心跳骤停等；③机械通气治疗：可出现肺部感染、气胸、纵隔气肿等；④动脉穿刺置管：可引起血肿、栓塞、感染、肢体坏死等；⑤胸穿、腰穿：可导致血管神经损伤、感染、血胸、气胸等

3、为明确诊断指导治疗，必要时可能需离开ICU到相关科室进行检查，如急诊CT、MR、心脏彩超等，在运送过程中，可能会出现生命体征突然变化，甚至危及生命。4、其他在紧急情况下，为抢救病人，上述操作、治疗或检查可能来不及征求家属意见，若您对以上事项已经理解，请签署您的意见（同意或不同意）。家属（监护人）意见：与患者的关系：家属（监护人）签名：联系电话：医生签名：年月日急王能军危重症护理学-第四章重症监护第二节监护技术体温监测心血管功能监护呼吸功能监护肝功能监护肾功能监护中枢神经系统功能监护急王能军危重症护理学-第四章重症监护危重病人监护→一般监护

1.稳定情绪

对意识清醒者医护人员应向病人解释每项监测的目的和作用，以消除紧张情绪。使用气管插管和气管切开的病人，应教会病人如何用手势、写字等表达自己的要求。

2.护理评估

通过必要的病史询问和体格检查，迅速全面地对病人存在的主要问题、重要脏器功能状态作出初步的护理评估并制定护理措施。

3.监测项目

根据护理评估决定监测的项目和检测频度。

4.基础护理

ICU病人病情危重，生活不能自理，应给予一级护理，并根据病情适当鼓励和协助病人翻身和活动四肢。

5.营养支持

根据病情需要确定禁食、鼻饲、流质或半流质。要耐心地定时定量喂入，并观察和训练病人的吞咽动作。

急王能军危重症护理学-第四章重症监护危重病人监护→一般监护6.记录出入量

为了保持液体平衡，应准确记录出入量，Q8h（每8小时一次）总结出入量以便医生及时调整。

7.管腔护理

一般有吸氧管、尿管、输液管，特殊的有气管插管、气管造口、鼻饲管、三腔双囊管、CVP管、透析管、胸腔闭式引流管等。应根据病人身上管道的原理、作用以及病情需要给予相应的护理。

8.护理书写

严格的书写监测记录。

9.观察病情

严密观察病情变化，及时报告医生，分析判断变化的原因，迅速作出相应的处理。急王能军危重症护理学-第四章重症监护危重病人监护→加强监护

1.体温

包括中心温度及周围温度。

2.呼吸系统

包括呼吸形式、血气分析及呼吸功能监测。

3.循环系统

包括动脉血压、中心静脉压、漂浮导管、心电图。

4.神经系统

包括意识形态、瞳孔大小及对光反射、对疼痛刺激的反应、其他各种反射、脑电图及颅内压监测等。

5.体液和电解质

包括体液丧失的补充速度、循环血流量、血电解质等。

6.肾功能

包括血、尿生化，尿素氮和肌酐的测定，尿酸碱度、尿蛋白定量分析及代谢废物清除率，尿比重、尿量监测等。急王能军危重症护理学-第四章重症监护循环系统监测无创监测

有创监测尿量和体温监测一、循环系统监测急王能军危重症护理学-第四章重症监护血流动力学监测

血流动力学监测目前已广泛应用于急诊科、手术室和ICU,成为危重病人抢救所必备的方法之一，按照监测途径不同,可分为无创和有创二大类。急诊重症监护常用的血流动力学监测指标包括：心率（heartrate,

HR）血压（bloodpressure,BP）中心静脉压（centralvenouspressure,CVP）心排出量（cardiacoutput,CO）肺动脉压（pulmonaryarterialpressure,

PAP）肺动脉楔压（pulmonaryarterialwedgepressure,PAWP）肺循环血管阻力（pulmonaryvascularresistance,PVR）尿量肢体温度等急王能军危重症护理学-第四章重症监护无创性监测无创血压心电监护脉搏血氧饱和度混合静脉血氧饱和度无创心功能监测心排出量612543无创监测急王能军危重症护理学-第四章重症监护无创性监测

是应用对组织器官没有机械损伤的方法，经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，如自动的无创血压监测（NIBP）、心电监测、脉搏血氧饱和度监测等。具有安全、操作简单、可重复等优点。急王能军危重症护理学-第四章重症监护心电图监测心电图监测：利用心电图仪监测心电活动，对各种心律失常具有独特的诊断价值。多参数心电监护仪心电监护仪可显示一个或多个导联心电图的波形或心律变化，还可分析心律失常和ST段变化。具有报警和图象冻结功能。急王能军危重症护理学-第四章重症监护中央监护系统急王能军危重症护理学-第四章重症监护体温监测是一项简便易行、反映病情缓解或恶化的可靠指标。

是感染、中枢神经系统功能降低、药物毒副作用的最早临床反映感染、创伤、术后体温多有升高

极重度或临终患者体温反而下降高热易损害中枢神经系统

低温可影响心血管系统和呼吸系统急王能军危重症护理学-第四章重症监护发热的原因感染性发热

继发性、医源性、二重性、肠源性等感染非感染性发热

急性脉管炎、蛛网膜下腔出血、夹层动脉瘤、中暑、甲亢、术后、深静脉血栓、肺栓塞以及肿瘤监护室内最常见的感染部位

呼吸道、手术切口、尿道急王能军危重症护理学-第四章重症监护正常体温正常人体温：37±0.4℃

一般波动不超过1℃，重症患者波动不规律低热：37.4~38℃

中度发热：38~39℃

高热：39～40℃

超高热：40℃以上测温方法

玻璃管型汞温度计

热敏电偶和热敏电阻

无线电遥控测温计急王能军危重症护理学-第四章重症监护正常体温口腔舌下温度

36.3～37.2℃，一般误差较大、影响因素多腋下温度

36～37℃，放置位置是否正确直肠温度

36.5～37.5℃，较接近中心温度，但变化慢急王能军危重症护理学-第四章重症监护正常体温中心温度

食管、鼻咽、膀胱

直肠、鼓膜、肺动脉导管皮温

脚趾皮肤温度、前额温度皮温与中心温度比较

反映末梢循环血流灌注情况，过低时提示外周微循环较差或存在低心排血等情况急王能军危重症护理学-第四章重症监护体温的意义体温变化趋势比绝对数值重要体温的热型在重症监护中意义有限体温的“金标准”不同情况的测温方法倾向

重症或机械通气者：直肠或食管下段测温

血流动力学监测者：肺动脉血温度

头颅降温或头颅损伤：鼓膜测温

神清、血压平稳者：腋温急王能军危重症护理学-第四章重症监护心血管功能监护血压监测脉搏监测中心静脉压监测心电监测肺动脉压和肺毛细血管楔压监测心输出量监测急王能军危重症护理学-第四章重症监护血压监测血压

即动脉血压（arterialbloodpressure），指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力。血压的高低

与心肌收缩力、心搏出量、外周血管阻力和动脉壁弹性等有关急王能军危重症护理学-第四章重症监护正常血压收缩压（systolicbloodpressure，SBP）

正常值为90～120mmHg

（12.0～16.0kPa）舒张压（diastolicbloodpressure，DBP）

正常值为60～80mmHg（8.0～10.7kPa）脉压

正常值为30～40mmHg（4.0～5.32kPa）平均动脉压（meanarterialbloodpressure，MAP）

MAP＝DBP＋1/3脉压

正常值为60～100mmHg（8.0～13.3kPa）急王能军危重症护理学-第四章重症监护异常血压血压升高：收缩压超过140mmHg或舒张压超过90mmHg

见于：应激、兴奋、焦急、烧伤，以及高血压血压下降

见于：低血容量状态、心力衰竭、急性创伤、败血症、过敏反应和血管迷走神经反射、急性神经坏死、多数疾病的终末阶段急王能军危重症护理学-第四章重症监护测血压方法无创性动脉血压监测

手动测压法（袖套听诊法）

自动测压法（间断测压和连续测压）有创性动脉血压监测

动脉（桡动脉/股动脉）插管测压对于重症患者来说，无创性测定一般误差大且偏低，有创性则较可靠。

护理应注意：伤口护理/导管护理/监测记录/注意事项（如体位、部位的差异）急王能军危重症护理学-第四章重症监护无创血压人工测量：人工柯氏音法。柯氏最早使用的方法，就是通过袖带加气（图2）压挤血管，使血流完全堵断，这时用听诊器听血管的波动声是没有的，然后慢慢放气至听到脉搏声，此时认为是高压即收缩压（如图1的P1点）。继续放气通过听诊器能听到强而有力的脉搏声，且慢慢变轻，直至听到很平稳较正常脉搏声。这时认为血管完全未受挤压（如图1的P2点），也就是作为低压，即舒张压。急王能军危重症护理学-第四章重症监护无创血压

血压监测能了解患者的循环情况和血流动力学状态。在血容量及小动脉正常时，动脉血压能可靠反映左心功能。影响血压的因素：心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血液粘滞度。优点：无创伤、重复性好；操作简便；适应症广；按需定时测压，省时省力。缺点：不能够连续监测，不能反应实时血压。不能够反映每一个心动周期的血压；不能够显示动脉波形；测量结果受多方面外界因素的影响（低温、外周血管收缩、血容量不足、低血压）；袖带捆绑时间过长上肢神经缺血、麻木等缺点。＜50mmHg时难以精确测量。急王能军危重症护理学-第四章重症监护袖套听诊法收缩压测量点舒张压测量点袖带宽度听诊间隙放气速度肥胖校对急王能军危重症护理学-第四章重症监护脉搏测定通过扪诊脉搏、心前区听诊和心电图等方法测定脉搏快而有力，反映心搏出量增加

脉搏细速且弱，反应心输出量明显下降

脉搏大于150次/min，则心输出量极少病理性脉搏减慢通常见于窦房结问题，与循环关系不大急王能军危重症护理学-第四章重症监护脉搏血氧饱和度(SPO2％)SpO2通常由脉搏氧饱和度指夹经皮测得。SpO2是根据血红蛋白（Hb)具有光吸收的特性设计而成。基本原理是：HbO2与Hb的分子可吸收不同波长的光线：HbO2吸收可见红光，波长为660nm，而Hb吸收红外线，波长为940nm。根据分光光度计比色原理，一定量的光线传到分光光度计探头，随着动脉搏动吸收不同的光量（无搏动的皮肤和骨骼则无吸收光量的作用）。光线通过组织后转变为电信号，传入血氧饱和度仪，通过模拟计算机以及数字微处理机，将光强度数据转换为SpO2百分比值。计算公式：SpO2=HbO2/（HbO2+Hb）×100％具有非侵入性和连续监测的优点。受末梢血循环情况、外来光线、血红蛋白量、肤色差异等因素影响。急王能军危重症护理学-第四章重症监护中心静脉压监测中心静脉压（centralvenouspressure，

CVP）定义：指胸腔内上、下腔静脉及右心房内流动血液的压力。正常值：6~12cmH2O反映：血容量、心脏

功能及外周阻力状况应用：指导补液量及

速度的调整急王能军危重症护理学-第四章重症监护有创动脉血压（直接测压）通过桡动脉、肱动脉、股动脉穿刺或外科切开置管直接测压，首选桡动脉。通过压力连接管和三通开关，使导管尾端压力换能器、多功能监护仪相连。可与心电图同步显示动脉压力曲线。也可通过动脉置管加压输血，采集动脉血标本。急王能军危重症护理学-第四章重症监护肺动脉和肺毛细血管楔压肺动脉压（pulmonaryarterialpressure，PAP）肺小动脉楔压（pulmonaryarterialwedgepressure，PAWP）衡量左心室功

能的重要标志肺动脉导管

（Swan－Ganz

漂浮导管）急王能军危重症护理学-第四章重症监护肺动脉插管（肺动脉压监测）通过静脉插入带有漂浮球囊的导管，监测左心室的充盈压力。临床适应证：心机梗死、心力衰竭、心血管手术；肺栓塞、呼吸衰竭；严重创伤、烧伤；各种类型的休克等。可直接监测右心房压力、肺动脉压力，尤其是插至肺动脉最细处嵌頓，在此处测得的压力，称肺动脉楔压（PAWP），很接近肺毛细血管楔压（PCWP），可间接反映左房压与左心室舒张末压（LVEDP），反映左室舒张功能，LVEDP代表左心室前负荷。监测PAWP可间接监测左心功能。可计算心排出量（CO）、心脏指数（CI）等。PCWP反映左心室前负荷与左心功能状态，反映左房压与左室充盈压。其升高反映左心功能不全，强心药物治疗效果良好。急王能军危重症护理学-第四章重症监护肺动脉压（PAP）正常值

收缩压：20～25mmHg（2～3.33kPa）

舒张压：8～14mmHg（0.8～1.6kPa）急剧升高：肺栓塞、肺不张、低氧血症慢性升高：肺血管疾病、先天性房室间隔缺损及原发性肺动脉高压等降低：低血容量性休克急王能军危重症护理学-第四章重症监护肺小动脉楔压（PAWP）正常值

6～12mmHg（0.8～1.6kPa）升高：血容量增加、心功能不全、胸腔压力增加、腹腔压力增加、使用血管升压药物及输液治疗降低：心功能改善后、低血容量状态、血液和体液的迅速丢失以及应用扩张血管的药物等急王能军危重症护理学-第四章重症监护心电监测目的：及时发现、识别和确诊各种心律失常

使急性心梗死亡率由30～40％降至15％以下意义

1、及时发现诊断致命性心律失常及其先兆

2、指导临床抗心律失常治疗

3、指导其他可能影响心电活动的治疗

4、监测和处理电解质紊乱

5、协助涉及临床心电活动的研究工作

6、手术监护急王能军危重症护理学-第四章重症监护监护内容观察患者有无心搏骤停的心电表现

①心室停搏；②心室颤动；③心室扑动；④慢而无效的室性自搏律；⑤电机械分离观察患者有无缓慢的心律失常与传导阻滞

①窦性心动过缓；②房室传导阻滞；③心室内传导阻滞观察患者有无其他快速性心律失常

①室上性心律失常（窦性心动过速、房扑、房颤、阵发性室上性心动过速）；②室性心动过速；③早搏急王能军危重症护理学-第四章重症监护心电图急王能军危重症护理学-第四章重症监护心输出量监测心排血量（cardiacoutput，CO）心脏在单位时间内泵出的血量正常值：4～6L/min病理性心排血量增加，常见于：贫血、甲亢、动静脉瘘、维生素B1缺乏、类癌综合征及部分肺源性心脏病、原发性高动力循环心排血量降低，常见于：心功能不全以及脱水、失血、休克等原因引起的回心血量减少急王能军危重症护理学-第四章重症监护心排出量（CO）即每分输出量每搏输出量×心率成人约4-6LCO反映心泵功能的重要指标，通过CO测定可判断心脏功能，诊断心力衰竭和低排综合征，估计预后，指导治疗。影响因素包括：静脉回流量、心肌收缩力大小、心包压高低、心率快慢、小动脉舒缩状态等影响；以前两者为最根本因素。急王能军危重症护理学-第四章重症监护无创性心功能监测超声心动图监测动态观察不同超声轴面心脏结构变化，心肌收缩活动状态，各瓣膜、大血管的形态变化；通过测定心脏收缩/舒张末期容积比，测定射血分数（EF）；能判断心功能不全患者的预后；Doppler血流探测可监测血流变化和血管内压力。胸腔阻抗法循环监测导体容积的变化量在数值上与阻抗变化量成正比，当长度不变时，容积增加是由于血管扩张、截面积增大引起的。因此，可以利用阻抗的变化来反映血管截面积的变化，据此可进一步判断血管内血流量的变化。判断心脏和循环的变化。动态观察血流动力学变化。急王能军危重症护理学-第四章重症监护急王能军危重症护理学-第四章重症监护有创性监测肺动脉插管

有创动脉压监测中心静脉压

免疫功能紊乱期急王能军危重症护理学-第四章重症监护中心静脉压中心静脉压系指上、下腔静脉内压力。反应右心前负荷（血容量）与右心功能状态的指标。亦可通过测量压力的中心静脉管道提供加盟通路。左心功能良好时，中心静脉压能提示机体血容量的多少、能够耐受输血、输液速度和容量的程度；可用于危重患者静脉输入营养和提供静脉通路。正常值及临床意义：

CVP正常值为6～12cmH2O。小于2～5cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足，大于15cmH2O表示右心功能不良、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力过高；血压和中心静脉压的综合判断可指导扩容治疗。急王能军危重症护理学-第四章重症监护颈内静脉置管测压急王能军危重症护理学-第四章重症监护锁骨下静脉置管测压急王能军危重症护理学-第四章重症监护

中心静脉压与血压之间的关系

表20-1中心静脉压与血压之间的关系中心静脉压血压提示意义降低降低有效血容量不足升高降低心功能不全升高正常容量负荷过重进行性升高进行性降低严重心功能不全或心包压塞正常降低心功能不全或血容量不足，可予补液试验补液试验：取等渗盐水250ml，于5~10分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高3~5cmH2O，则提示心功能不全急王能军危重症护理学-第四章重症监护其他心血管功能指标周围循环监测

毛细血管充盈时间、尿量、氧饱和度、血细胞比容、血液流变学循环功能监测

心室前、后负荷、心肌收缩力休克指数＝脉率/收缩压心脏指数＝心排血量/体表面积急王能军危重症护理学-第四章重症监护二、呼吸功能监护作用

1、诊断呼吸功能的损害程度

2、指导呼吸治疗的实施、调整或撤离急王能军危重症护理学-第四章重症监护

4.呼吸基本参数呼吸系统功能监测内容5.肺功能检测3.动脉血气分析2.影像学表现1.临床症状、体征急王能军危重症护理学-第四章重症监护11.呼吸频率与深度2.经皮血气监测SpO2-氧合功能PaO2-氧合功能PaCO2-通气功能PaO2/FiO2氧合指数-换气功能ARDS＜20023.胸肺顺应性监测静态反映肺组织弹性动态还反映气道阻力4.气道阻力监测临床采用食道压监测5.弥散功能监测多采用一氧化碳监测6.通气血流比值监测（V/Q）37.呼气末二氧化碳分压（PETCO2）反映肺泡内CO2分压8.呼吸力学监测9.呼吸波形监测10.呼吸功监测呼吸基本参数呼吸系统功能监测内容急王能军危重症护理学-第四章重症监护呼吸功能监护项目急王能军危重症护理学-第四章重症监护呼吸功能监护项目临床观察胸部X线床旁肺功能测定气体交换功能监测：1、动脉血气分析；2、脉搏血氧饱和度连续监测；3、经皮氧和经皮CO2分压监测；4、呼出气PCO2监测；5、潮气末PCO2和CO2图水和电解质、酸碱平衡急王能军危重症护理学-第四章重症监护临床观察呼吸形态胸式、腹式呼吸频率正常：12～20次/min频率异常：

呼吸频率增快，超过24次/min时

称为气促，常见于高热、CO2聚集、缺氧、肺炎、脑桥疾患及恐惧时

呼吸频率降低，低于10次/min时

称为呼吸减慢，多见于吗啡、巴比妥类中毒、糖尿病昏迷、脑肿瘤等急王能军危重症护理学-第四章重症监护临床观察深度异常：

呼吸深度是根据潮气量高于或低于正常而定

深大呼吸：常见于糖尿病昏迷、尿毒症酸中毒

浅快呼吸：常见于呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾患。

剧烈运动后也会增加呼吸深度性质异常：

呼吸费力称呼吸困难。可见鼻翼煽动、口唇发绀，常见于呼吸道肿瘤、深昏迷或有液体存在于支气管内的病人节律异常：

陈-施氏呼吸：也叫潮氏呼吸，表明呼吸衰竭濒临死亡。常见于严重的充血性心力衰竭、肾功能不全、药物过量、颅内压增高等。

间断呼吸：也称毕奥氏呼吸，此时呼吸中枢兴奋性降低，较陈－施氏呼吸更为严重，多出现在呼吸停止前，常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。急王能军危重症护理学-第四章重症监护肺功能监测意义：

早期定性、定位诊断；评估病因、病情、耐受力、疗效及预后；危重病人监护项目

肺容量测定

通气功能测定

换气功能测定急王能军危重症护理学-第四章重症监护肺功能监测肺容量

潮气量(V)、补吸气量(IRV)、补呼气量(ERV)、残气量(RV)、深吸气量(IC)、肺活量(VC)、功能残气量(FRC)和肺总量(TLC)肺实质损害的病变、支气管病变、胸腔病变，均可引起肺容量的减少；肺间质性病变可致TLC，VC，FRC，RV等减少；肺气肿等则TLC，RV，FRC等增高。肺通气量

每分钟通气量(V)、肺泡通气量(V)、最大自主通气量(MVV)、气速指数(AVI)、通气储量百分比(VR％)、用力呼气量(FEV)阻塞性通气障碍——COPD、哮喘

限制性通气障碍——胸或胸膜病变、肺间质病变

混合性通气障碍急王能军危重症护理学-第四章重症监护肺功能测定换气功能

1、弥散功能

肺一氧化碳弥散量(DLCO)、一氧化碳弥散量与肺泡通气量比值(DLCO/VA)、一氧化碳弥散量与血红蛋白的比值(DLCO/Hb)

2、血气分析弥散功能障碍

见于肺切除或毁损肺，慢性阻塞性肺气肿、弥漫性肺间质纤维化、结节病、肺泡癌、肺栓塞、ARDS、严重贫血等急王能军危重症护理学-第四章重症监护血气分析是指对血液中的气体进行分析，主要是对血液中的O2和CO2进行分析，是监测呼吸功能的重要手段，还能判断酸碱平衡失调的类型、指导治疗以及判断预后，是当今临床上不可缺少的一项检查。急王能军危重症护理学-第四章重症监护血气分析参数临床意义及正常值项目正常值临床意义pH7.35～7.45pH＜7.35：失代偿性酸中毒（失代偿性代酸或失代偿性呼酸）pH＞7.45：失代偿性碱中毒（失代偿性代碱或失代偿性呼碱）pH正常：无酸碱失衡或代偿范围内的酸碱紊乱人体能耐受的最低pH为6.90，最高pH为7.70PaCO235～45mmHg判断肺泡通气量判断呼吸性酸碱失衡判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡PaO290～100mmHg轻度缺氧：90～60mmHg中度缺氧：40～60mmHg重度缺氧：20～40mmHgSaO296%～100％与PaO2高低、Hb与氧的亲合力有关与Hb的多少无关AB（25±3）mmol/LAB受代谢和呼吸因素的双重影响：AB升高为代碱或代偿性呼酸AB下降为代酸或代偿性呼碱AB正常，不一定无酸碱失衡SB（25±3）mmol/L仅受代谢因素影响：SB升高为代谢性碱中毒，SB下降为代谢性酸中毒正常情况下AB＝SB，AB－SB＝呼吸因素BE－3～＋3mmol/LBE正值增大,为代谢性碱中毒BE负值增大,为代谢性酸中毒BB45～55mmol/LBB升高为代谢性碱中毒，或呼酸代偿BB下降为代谢性酸中毒，或呼碱代偿AG7～16mmol/L大多情况下AG升高提示代谢性酸中毒；可用于复合性酸碱失衡的鉴别诊断急王能军危重症护理学-第四章重症监护肾功能监测1.尿量2.尿比重3.尿常规和生化尿量与尿液血肾功能三、肾功能监测1.血尿素2.血肌酐3.BUN/SCr急王能军危重症护理学-第四章重症监护肾小管重吸收功能的评价尿钠浓度和钠排泄分数尿/血渗透压比值尿蛋白含量尿糖急王能军危重症护理学-第四章重症监护肾功能监护监测目的

了解肾损害程度，借以制定治疗方案；复查肾功能、观察其动态变化，估计预后。监测内容

尿量异常

尿液异常

实验室检查急王能军危重症护理学-第四章重症监护肾功能监护尿量异常

1、正常值：1000～2000ml/d

2、多尿：>2500ml/d

见于内分泌障碍、慢性肾盂肾炎、急

性肾衰非少尿期

3、少尿：<400ml/d或<17ml/h

无尿（尿闭）：<100ml/d或<5ml/h

见于血容量不足、肾毒性损害或梗阻急王能军危重症护理学-第四章重症监护肾功能监护尿液异常

1、正常：淡黄透明、尿骚味、弱酸性、比重1.015～1.025

2、血尿、血红蛋白尿、脓尿、菌尿、胆红素尿、乳糜尿

3、氨臭、烂苹果味

4、酸性尿、碱性尿

5、高比重、低比重急王能军危重症护理学-第四章重症监护肾功能监护血清尿素氮(BUN)：3.2~7.1mmol/L

血肌酐(Cr)：88～177μmol/L

内生肌酐清除率(Ccr)：80～120ml/min

前两者改变较晚，Ccr变化较早尿钠：3～5g/24h

升高：急性肾小管坏死

降低：各种肾前性因素，如呕吐、腹泻等血钾：3.5～5.5mmol/L急王能军危重症护理学-第四章重症监护凝血功能脑胃肠道肝脏四、其他器官系统功能监测急王能军危重症护理学-第四章重症监护（一）肝功能监护肝脏作用

代谢、合成、解毒和排泄

肝功能监测的目的

评价肝功能；明确是否存在肝疾患；对肝功能状态作动态比较，观察病情变化；确定肝病的严重程度及预后急王能军危重症护理学-第四章重症监护（一）肝功能监护临床观察

神志

黄疸：巩膜、上颚、皮肤

腹水

出血（皮肤、黏膜、内脏）

其他：肝掌、蜘蛛痣等急王能军危重症护理学-第四章重症监护（一）肝功能监护实验室指标

1、胆红素测定

总胆（黄疸程度）1.7～17μmol/L

直胆（肝黄和阻黄）0.5～3.4μmol/L

间胆（溶黄）1.7～13.4μmol/L

尿三胆测定（尿胆红素、尿胆原、尿胆素）

2、丙氨酸转氨酶（ALT）正常值：0～40U/L

升高：各种病理状态

降低：肝脏大片坏死，可见“胆酶分离”现象3、血清白蛋白

正常值：40～55g/L

下降程度与病情呈正比，<35g/L时提示预后差

球蛋白正常值：20～30g/L

白/球比值（A/G）：1.5～2.5急王能军危重症护理学-第四章重症监护（一）肝功能监护实验室指标

4、甲胎蛋白（AFP）

正常值：放射免疫法：<25ng/L

升高：原发性肝癌（350～400ng/L）、急性肝炎、慢性重症肝病等；急性肝衰（预后好）；孕妇

5、乙型肝炎核心抗体IgM

阳性：乙肝急王能军危重症护理学-第四章重症监护（一）肝功能监护其他实验室指标

1、转氨酶

血清谷胱甘肽S转移酶（GST）

血清卵磷脂－胆固醇酰基转移酶（LCAT）

2、凝血功能

血浆凝血因子

凝血酶原时间

3、血脂、脂蛋白

4、其他（胆汁淤积监测、肝功定量监测）急王能军危重症护理学-第四章重症监护（二）中枢神经系统功能监护CNS作为人体高级生命功能，其表现不但能体现颅脑等局部病理状态，也能反映人体整体状态水平和病情轻重。意识

生命体征

颅内压

其他：头痛、瞳孔、反射、肌力、脑神经

脑电图、脑血流、脑代谢等急王能军危重症护理学-第四章重症监护意识反映大脑皮层和脑干网状结构的功能状态分级

1、清醒

2、嗜睡：可以回答问题

3、朦胧：能主动变换体位

4、浅昏迷：角膜、瞳孔、咳嗽、吞咽等反射均存在

5、中度昏迷：生命体征不稳定

6、深昏迷：所有反射消失急王能军危重症护理学-第四章重症监护意识昏迷指数测定法（格拉斯哥昏迷评分法）

睁眼反应语言行为运动反应自发睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含糊不清3刺伤回缩4无反应1唯有声叹2刺伤屈曲3无反应1刺伤伸展2无反应1未收录：瞳孔大小、对光反应、眼球运动及其他脑干反应，生命体征的观察及对感觉成分的检查

急王能军危重症护理学-第四章重症监护生命体征监测体温、脉搏、呼吸和血压库欣(Cushing)反应：血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸深慢——颅高压或脑疝脉搏增快、心跳减弱、血压下降、呼吸浅速或不规则——脑干功能衰竭急王能军危重症护理学-第四章重症监护颅内压监测正常值：0.7～2.0kPa(5～15mmHg)升高：脑水肿、脑积水、血管瘤、恶性高血压、占位

轻度增高：2.0～2.7kPa(1