胆固醇双重抑制严晓伟

胆固醇双重抑制严晓伟欧洲及NCEPATPIII指南特别指出,对于高危患者,将LDL-C水平控制于2、6mmol/l(100mg/dL)以内就是一个最低目标欧洲新指南扩大了极高危患者得人群,对于极高危得患者,推荐将LDL-C水平控制70mg/dL以下 理想得

LDL-C水平就是1、3-1、8mmol/l(50-70mg/dL):

“低一些更好且生理正常”

O’KeefeJHJAmCollCardiol2004;43(11):2142–2146治疗指南:新得“低一些更好”得措施NCEP=NationalCholesterolEducationProgram;ATPIII=AdultTreatmentPanelIII;JTF=JointTaskForceAdaptedfromO’KeefeJHJAmCollCardiol2004;43(11):2142–2146;GrundySMetalCirculation2004;110:227–239;Grahametal、EurHeartJ2007;28:2374-2414;NCEPCirculation2002;106:3143–3421、LDL-C=主要目标中国得指南高危得患者 <2、59mmol/L

(冠心病和冠心病等危症)

极高危得患者 <2、00mmol/L

(ACS或缺血性心血管疾病合并糖尿病)

目标:中国第二次血脂治疗现状调研结果

中国大部分高危/极高危患者未能达标(采用2004年ATPⅢ得危险分层)N=1632N=756N=637N=112N=127LDL<70mg/dlLDL<100mg/dlLDL<130mg/dlLDL<160mg/dl49%62%47%22%9%所有患者均采用她汀单药治疗60%60%61%64%36%未达标%未达标者距离指南目标值>18mg/dL得%中国第二次血脂治疗现状调研结果

增加她汀类剂量未显著提高达标率她汀单药治疗者中服用她汀类不同等效剂量者达标率得比较低剂量标准剂量高剂量例数,n265/617480/85586/160达标率,%435654多因素调整后得达标OR值$1、0(参照组)2、6(2、1-3、2)2、7(1、8-3、9)*等效剂量换算参考文献同表1$调整年龄、性别、危险分层及基线LDL-C水平她汀类药物等效剂量分组情况她汀类对HDL-C及LDL-C得影响:来自VOYAGER数据库得结论(32258名患者)Barteretal,JACC2009;53:A209LDL-C和HDL-C水平改变得百分数

Dose LDL-C HDL-C (mg) n LSM%change n LSM%change frombaseline frombaselineRosuvastatin 5 668 -38、8 670 5、5 10 11650 -44、111690 6、1 20 3551 -49、5 3554 7、0 40 2981 -54、7 2993 7、9Atorvastatin 10 7804 -35、5 7837 4、5 20 3896 -41、4 3908 3、5 40 1324 -46、2 1324 2、4 80 2070 -50、2 2072 2、3Simvastatin 10 165 -27、4 165 4、2 20 2923 -33、0 2929 5、0 40 542 -38、9 548 5、0 80 478 -45、0 479 5、3 对她汀类药物治疗得个体差异顺应性差饮食习惯药物得剂量和调整合并得药物治疗外源性因素内源性因素(基因决定得)LDL-受体基因变异apo-B-100基因变异PCSK9基因变异apoE多态性OATP多态性胆固醇生物合成得速度胆固醇吸收得速度对她汀类药物反应得个体差异:对STELLAR研究得回顾分析对干预LDL-C得治疗得个体反应差异很大LDLcholesterolchange(%)RosuvastatinAtorvastatin40mg 80mg vanHimbergenetalJLipidRes2009;50:730-9Mean%

LDL-C-55% -53%4S后续分析

对胆固醇吸收高得个体,辛伐她汀对心血管事件得影响4S=ScandinavianSimvastatinSurvivalStudy、 Miettinenetal、BMJ、1998;316:1127%MajorCoronaryevents1234Placebo(n=434)Simvastatin20-40mg(n=434)17%相对风险

25%34%38%高胆固醇吸收水平低胆固醇吸收水平胆固醇吸收得四分位水平对辛伐她汀

反应差依折麦布与她汀类药物联用得作用在杂合子家族性高胆固醇血症得人群中得到验证65例杂合子家族性高胆固醇血症得患者•她汀(辛伐她汀20/40mg/d,阿托伐她汀20/40mg/d)降低LDL-C36、7% Pisciottaetal、Atherosclerosis2007;194:e116-e122•2步治疗:她汀单一治疗,然后她汀+依折麦布联合治疗•联合治疗降低LDL-C57%大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静杂合子家族性高胆固醇血症人群中,她汀及依折麦布降低LDL-C水平得相关曲线 Pisciottaetal、Atherosclerosis2007;194:e116-e122她汀治疗不达标得患者治疗策略得比较研究1、她汀剂量加倍vs、依折麦布-她汀联合治疗

EASEGO研究

EZ-PATH及TEMPO研究2、换用更强效得她汀vs、依折麦布-她汀联合治疗

IN-CROSS研究EASEGO研究Week-1Screening vanLennepetal、CurrMedResOpin2008;24:685-694入选得血脂指标: LDL-C2、5mmol/Land<5、0mmol/L TG4、0mmol/L,TC7、0mmol/L onstatinmonotherapy

Stratum1:simvastatin20mgsimvastatin40mgezetimibe/simvastatin10/20mgV1V2 Week0 RandomizationStartstudytreatmentStratum2:atorvastatin10mgatorvastatin20mgezetimibe/simvastatin10/20mgV3 Week12EndstudytreatmentFollow-up Week+2AEmonitoring367名冠心病和/或2型糖尿病患者(n=115)(n=110)(n=74)(n=68)研究设计%血脂指标改变(与基线资料相比)*p<0、001,#p=0、02forbetween-treatmentparisonbetweenEZE/SIMVAanddoublindstatin*Mean%changefrombaselineEASEGO研究vanLennepetal、CurrMedResOpin2008;24:685-694*#**17.6%LDL-C达标得患者得比例%ofpatientsEASEGO研究vanLennepetal、CurrMedResOpin2008;24:685-694LDL-C<2、5mmol/l(<100mg/dL)LDL-C<2、0mmol/l(<80mg/dL)OR5、7(95%CI:3、7-9、0)OR12、9(95%CI:5、4-31、0)n=986weeksConardetal、AmJCardiol2008;102:1489-94n=98在阿托伐她汀(20mg)基础上加用依折麦布vs增加阿托伐她汀剂量(40mg)得比较:

高胆固醇血症且冠心病中高危得患者Atorva20mgAtorva20mg+Eze10mgAtorva40mg6weeksRandomizationDouble-blindperiodRun-inperiod2、5≤LDL-C≤4、1mmol/lTEMPOstudy%changefromBaselineatweek6p<0、001在阿托伐她汀(20mg)基础上加用依折麦布vs增加阿托伐她汀剂量(40mg)得比较:

高胆固醇血症且冠心病中高危得患者p<0、001NSNSNS血脂指标及hsCRP得改变20%Conardetal、AmJCardiol2008;102:1489-94TEMPOstudyA20+E10A40p<0、001Mean%changeatweek6在阿托伐她汀(20mg)基础上加用依折麦布vs增加阿托伐她汀剂量(40mg)得比较:

高胆固醇血症且冠心病中高危得患者p<0、001LDL-CPatientsreachedLDL-C<2、5mmol/lConardetal、AmJCardiol2008;102:1489-94%patientsreachingLDL-CgoalTEMPOstudy多中心,随机,双盲,平行组研究IN-CROSS研究

:研究设计618名高危患者,她汀单药治疗未达标6weeksRun-inStratum1 Stratum2

Atorva10 Rosuva5Simva20 Atorva20Prava40 Simva40Fluva806weeksEZE/SIMVA10/20mgROSUVA10mgLDL-C≥2、59mmol/l(100mg/dl),≤4、14mmol/l(160mg/dl)TG≤3、96mmol/l(350mg/dl) Farnieretal、IJCP2009;63:547-559EZE/SIMVA10/20mgROSUVA10mg-40-30-20-10010-27、7%

OverallStudyPopulationStratum1Stratum2LDL-C改变得平均水平IN-CROSS研究

:主要终点Mean%ChangefromBaseline(SE)-16、9%10、7%7%17%p0、001(95%CI:-11、3,-3、2)(95%CI:-23、1,-9、9)她汀类治疗时得基础LDL-C水平:3、2mmol/l(125mg/dL) Farnie