神经系统护理评估课件

神经系统护理评估神经系统护理评估Assessment评估患者病程的发生、发展和变化过程，以及由此产生的身体不适、功能障碍、心理反应、既往健康情况、生活习惯、职业和文化背景等神经系统护理评估Assessment评估把握危及生命情况掌握症状损害进展识别潜在的合并症危重患者量化评价了解辅助检查结果了解患者家庭情况神经系统护理评估一、把握危及生命情况（一）发病时的症状和动态变化（二）Observationchart观察表（三）颅内压增高症状

（四）延髓麻痹症状（五）脑膜刺激征（六）癫痫发作神经系统护理评估

一、把握危及生命情况

（一）发病时的症状和动态变化

Medicalhistory病史Pasthistory,historyofpresentillness,socialhistory过去/現在病史Reasonforadmission入院原因Investigationresults调查结果

Diagnosisandcurrentproblems诊断及目前主要症狀Medicalmanagement治疗方法

Assessment评估神经系统护理评估（二）Observationchart观察表

Haemodynamics生命体征-T,BP,HR&rhythm体温,血压,脉搏及心电图Respiratorystatus呼吸状况-spontaneousbreathing(FiO2,typeofO2deliverysystem)自主呼吸(吸入氧浓度,供氧式)-mechanicalventilation(FiO2,ventilatorsetting:mode,TV,RRandthelevelofPEEP)机械通气(给氧浓度,呼吸机设定:模式,潮气量,频率,呼气末正压水平)Glasgow评分、瞳孔

一、把握危及生命情况神经系统护理评估（三）颅内压增高症状

有无意识进行性下降、瞳孔不等大、对光反应迟钝、收缩压增高、脉压增大、缓脉、呼吸加快或失调、恶心、呕吐、视乳头水肿等一、把握危及生命情况神经系统护理评估Assessment评估（四）延髓麻痹症状有无吞咽障碍、进食呛咳、咽下困难、构音障碍、流涎过多等（五）脑膜刺激征有无颈项强直（六）癫痫发作有无全身性和局限性癫痫发作，持续时间和发作过程一、把握危及生命情况神经系统护理评估二、掌握症状损害进展--病人主诉认知障碍

疼痛性质语言障碍视力障碍感觉异常运动障碍Assessment评估眩晕表现内脏障碍肌力改变

抽搐发作姿势变化日常生活

神经系统护理评估认知障碍

有无意识障碍、记忆力、定向力、思考能力、焦虑、忧郁、行为失常二、掌握症状损害进展神经系统护理评估疼痛表现时间、部位、性质、频率诱发因素以及伴随症状有无高血压头部外伤发热史家族史

是头痛、偏头痛和丘脑痛还是肌痛，有无先兆，疼痛的性质、规律、程度和伴发症状二、掌握症状损害进展神经系统护理评估语言障碍

有无构音障碍失语症

二、掌握症状损害进展神经系统护理评估视力障碍复视？脑神经麻痹（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）重症肌无力视力减退？视网膜、视神经病变眼球疾病？二、掌握症状损害进展神经系统护理评估感觉异常部位、性状放射性疼痛、部位、伴有偏瘫？加重因素？二、掌握症状损害进展

有无浅感觉、深感觉、皮质感觉异常，异常的相应部位

神经系统护理评估抽搐发作抽搐最先症状抽搐的过程：发作频率、时间伴发的症状：有无意识丧失二、掌握症状损害进展发病的规律：有无诱因发作期间症状：尿失禁？发作后：有无损伤？跌伤？舌咬破？过去治疗的经过及其效果神经系统护理评估运动障碍受累的部位（上、下运动神经元？）范围（单瘫、偏瘫、交叉瘫、截瘫？）伴随症状？二、掌握症状损害进展神经系统护理评估吞咽障碍的评估吞咽评估的流程吞咽水试验

吞咽能力评定法神经系统护理评估吞咽评估的流程吞咽录象造影变更餐鼻饲管进食正常餐鼻饲管床旁评估吞咽内窥镜喝水评估进食评估很明显不正常NormalAbnormal入院临床评估清醒不清醒不正常Normalor再次评价病人吞咽评估神经系统护理评估洼田饮水试验患者端坐按习惯喝下30毫升温开水，根据饮水结果进行分级Ⅰ级：能不呛地一次喝下30毫升温水Ⅱ级：分两次以上，能不呛咽下Ⅲ级：能一次咽下，但有呛咳Ⅳ级：分两次以上咽下有呛咳Ⅴ级：频繁呛咳，难以全部咽下

神经系统护理评估洼田饮水试验判断标准正常：1级5秒之内可疑：1级5秒以上或2级异常：3，4，5级神经系统护理评估洼田氏吞咽能力评定法

评定条件：

帮助的人；食物种类；进食方法及时间能力分为6级1级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽2级：3个条件均具备则误吸减少3级：具备2个条件则误吸减少4级：如选择适当食物，基本上无误吸5级：如注意进食方法和时间，基本上无误吸。6级：无吞咽困难神经系统护理评估洼田氏吞咽能力评定法级别越高，吞咽障碍越轻临床可预测误吸、肺炎、营养状况神经系统护理评估病人主诉---眩晕

眩晕是人体的内在体验，是机体对位向（空间定向感觉）的主观体会错误，是一种运动幻觉或错觉。患者感觉外界或自身在沿着一定的方向旋转，移动或摇动二、掌握症状损害进展神经系统护理评估眩晕--评估要点什么情况下发生？是否与转颈、仰头、起卧、翻身有关系？有无周围物体旋转或自身旋转的感觉？有无耳鸣，是一侧还是双侧；伴随症状？有无全身疾病？既往有无类似的发作，如何治疗？二、掌握症状损害进展神经系统护理评估肌力变化有无肌力下降、肌萎缩和部分萎缩

姿势外观异常

二、掌握症状损害进展神经系统护理评估日常生活型态①行走；②移动；③穿衣；④进食；⑤清洁；⑥需要提供辅助的状况和辅助的性质二、掌握症状损害进展神经系统护理评估三、识别存在和潜在合并症急性心功能不全呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰、嗜睡、烦躁不安、大汗淋漓心律失常心悸、胸痛、乏力、血压下降、呼吸困难。窦性心律失常Assessment评估神经系统护理评估三、识别存在和潜在合并症休克神志淡漠，反应迟钝，口唇和肢端发绀，皮肤出现花斑纹，四肢厥冷、出冷汗，脉搏细速、血压下降急性肺水肿血压极度升高、脉速，呼吸急促、辅助呼吸肌用力，鼻翼扇动，口唇发紫，肺部水泡音、泡沫样痰Assessment评估神经系统护理评估三、识别存在和潜在合并症肺部感染意识障碍、发热、心率加快、呼吸急促、咳嗽、咳痰、肺部湿啰音和白细胞数增多肺栓塞呼吸困难或气促、胸痛、晕厥、烦躁不安、咳嗽、咯血和心悸，心动过速、血压下降、发热、发绀和肺部有湿啰音或哮鸣音Assessment评估神经系统护理评估三、识别存在和潜在合并症急性肾衰竭厌食、恶心、呕吐、乏力、头痛、头晕、嗜睡，血压高，脱水和水肿颅内压升高头痛、呕吐、视力障碍、复视、瞳孔变化、意识障碍、库欣征和癫痫发作Assessment评估神经系统护理评估三、识别存在和潜在合并症低颅压体位性头痛、呕吐、呕吐后头痛加重和其他，如耳鸣、疲乏无力等消化道出血上腹胀感、频繁呃逆、烦躁、呕血、黑便，血红蛋白低。意识加深，体温升高，心率加快，血压下降Assessment评估神经系统护理评估三、识别存在和潜在合并症尿崩症烦渴，尿渗透压低于300mmol/L；连续2h尿量＞200ml/h或平时每2h尿量＞500ml/h深静脉血栓患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着，行走患肢易感疲劳，但有些患者无临床症状和体征Assessment评估神经系统护理评估三、识别存在和潜在合并症肩手综合征瘫痪上肢肩部及手指腕关节疼痛、肿胀、活动受限压疮受压部位皮肤出现紫红色缺血、水疱和破溃Assessment评估神经系统护理评估四、危重患者量化评价

危重疾病的严重程度评分是根据患者的一些主要症状、体征和生理参数等加权或赋值，从而量化评价危重疾病的严重程度神经系统护理评估五、辅助检查实验室检查血常规、血液生化检查，尿、便检查，心电图、血气分析、凝血功能神经学检查眼震检查、听力检查、感觉、姿势和反射等神经影像检查胸部X线片、CT、MRI、PET等Assessment评估神经系统护理评估六、了解患者家庭情况家庭对疾病后的反应，心理承受能力对治疗和护理方案的理解与支持程度家庭对预后的期望Assessment评估神经系统护理评估系统回顾头部眼呼吸系统骨骼、肌肉系统消化系统生殖系统泌尿系统近年来发生的有关神经问题的病史与症状Assessment评估神经系统护理评估既往疾病史

手术史创伤史过敏史高血压心脏病糖尿病史Assessment评估神经系统护理评估家族史有无与患者类似的疾病或家族遗传病史Assessment评估神经系统护理评估个人史生活型态嗜好月经史婚育史Assessment评估神经系统护理评估心理社会史患病对病人的影响对疾病的认识社会支持系统有无焦虑、恐惧、抑郁Assessment评估神经系统护理评估体格检查内容准备用物查体

Assessment评估神经