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PAGE自动扶梯和自动人行道定期检验自检报告注册代码设备名称自动扶梯□自动人行道□使用单位使用场所自检日期自检报告填写说明1、本报告格式适用于自动扶梯和自动人行道定期检验前的检查。2、检验依据：《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》（GB16899）3、项目自检结论为“合格”的，在“自检结果”栏中填写“√”；结论为“不合格”的，在“自检结果”栏中填写“╳”；该项目不适用本台电梯，作“无此项”处理，在“自检结果”栏中填写“/”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。5、检验条件应符合《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》的规定。6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖维修保养单位公章或专用章的自检报告无效。7、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写，亦可电脑打印，填写内容应完整。8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维修保养单位分别保存。共6页第1页自动扶梯和自动人行道设备信息表注册代码使用单位地址邮政编码联系人联系电话维保单位维保电话使用场所设备编号制造单位出厂编号设备型号电动机功率(kW)额定速度(m/s)输送能力(p/h)倾斜角()梯级宽度(mm)提升高度(m)使用区段长度(m)自检结论维保负责人（签字）：质检员（签字）：维修保养单位意见单位（盖章）：

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