重医大外科学讲义04输血

第四章输血

输血(bloodtransfusion),包括输入全血、成分血(bloodcomponent)

和血浆增量剂，是治疗外伤、失血、感染等疾病引起的血液成分丢失

或破坏和血容量降低的重要手段。输血作为一种替代性治疗，不但直

接挽救病人的生命；输入的多种血液成分还能改善循环、增加携氧能

力、提高血浆蛋白，增进免疫力和凝血功能。根据病人的实际需要采

用的成分输血，不但因输入的血液成分纯度大、浓度高而效果更好,

还避免了同时输入不需要成分引起的副作用，因此比输全血更节省血

源、科学合理和安全有效。输血虽有治疗作用，但应当注意血液制品

也有潜在的危险性。外科医生应当严格掌握输血的适应证和正确选用

各种血液制品。

第一节输血适应证、输血技术、血制品的选择和注意事项

适应证：包括急、慢性血容量和血液成分丢失、重症感染及凝血

机制障碍等。

1、急性出血：凡一次失血量低于总血容量10%(500ml)者，可

通过机体自身组织间液向血循环的转移而得到代偿；此时，临床上常

无血容量不足的表现，故并不需要输血。当失血量低于总血容量的

20%(500〜800m1)时，应根据有无血容量不足的临床症状及其严重程

度，同时参照血红蛋白和血细胞比容(HCT)的变化选择治疗方案。病

人可表现为活动时心率增快:可出现体位性低血压，但HCT常无改变。

可输入适量晶体、胶体液或少量血浆增量剂。若失血量达总血容量

20%(1000ml)时，除有较明显的血容量不足、血压不稳定外，还可出

现HCT下降。通常以HCT30%〜35%作为出现缺氧的临界值。此时，

则除输入晶体或胶体溶液补充血容量外，还应输入浓缩红细胞

(concentratedredbloodcells,CRBC)以提高携氧能力。原则上，失血

量在30%以下时，不输全血；超过30%时，可输全血与CRBC各半，

再配合晶体和胶体液及血浆以补充血容量。由于晶体液维持血容量作

用短暂，需求量大，故应多增加胶体液或血浆蛋白量比例，以维持胶

体渗透压。当失血量超过50%且大量输入库存血时，还应及时发现

某些特殊成分如清蛋白、血小板及凝血因子的缺乏，并给予补充。

2.贫血或低蛋白血症：常因慢性失血、红细胞破坏增加或清蛋

白合成不足所致。手术前应结合检验结果输注CRBC纠正贫血：补充

血浆或清蛋白治疗低蛋白血症。

3.重症感染全身性严重感染或脓毒症、恶性肿瘤化疗后致严重

骨髓抑制继发难治性感染者，当其中性粒细胞低下和抗生素治疗效果

不佳时，可考虑输入浓缩粒细胞以助控制感染。但因输粒细胞有引起

巨细胞病毒、肺部合并症等副作用，故使用受到限制。

4.凝血机制障碍根据引起病人凝血功能紊乱的原发疾病，选用

有关的血液成分加以矫治，如血友病人应输vin因子或抗血友病因子

(anti—hemophiliafactor,AHF)；纤维蛋白原缺乏症者应补充纤维蛋白

原或冷沉淀制剂，也可用新鲜全血或血浆代替。

输血技术

1、途径经周围静脉穿刺是常用的输血途径。通常采用重力点滴

输入。在病情危重、急性大出血而静脉穿刺困难者可行中心静脉置管

输血。

2.血液过滤：所有血液制品均应经过带过滤器的输血器输入，

便于滤出细胞聚集物和纤维蛋白块。常用的标准过滤器孔径为

170mm。

3.输注速度：依病情而定。成人一般控制在5〜10ml/min：老

年或心功能较差者要调节到较低的速度(lml/min)；小儿10滴/min

左右。但一次输血不应超过4小时以免室温下引起细菌繁殖，每次以

200〜400ml为宜。但急性大出血时，则可经加压输血器快速输入或

将塑料血袋卷起后行手工挤压输血。

注意事项

1.严密查对输血前必须仔细核对供血者与病人的姓名、血型、

交叉配血报告、血袋的严密性、血液的外观、所用的抗凝剂及保存时

间。

2.关于保存时间：我国目前常用的抗凝剂有枸椽酸盐磷酸盐葡

萄糖(citratephosphatedextrose,CPD)和酸性枸椽酸盐葡萄糖(acidic

citratedextrose,ACD)。在2℃〜811c环境中，这二者的抗凝血可保存

21天。如果在CPD中加入腺昔(adenine)时称CPD-A抗凝血，保存期

可延长至35天。所谓保存期是就红细胞而言，意思是指将保存期末

的血输入24小时后，红细胞的存活率在70%以上。随着保存时间延

长，血液中的有效成分如白细胞、血小板和凝血因子的功能逐渐丧失:

而有害成分如血氨、游离血红蛋白、血钾等却逐渐增加。

3.血液预热：一般速度下可输入1〜2L冷藏血而不需要预热。

但当快速大量输血、新生儿输血或输入含有很强的冷凝集素时，应在

血袋外加保护袋预热(<32℃)后输入。

4.不加药物输血前后可用生理盐水冲洗输血管道，但不应向血

液中加入任何药物，以免发生凝血或溶血。

5.加强观察输血过程中应认真观察病人反应，尤其应注意体温、

脉率、血压及尿色。输血后血袋应保留一段时间(2h左右)以备化验检

查之用。

第二节输血的并发症及其防治

通过加强血液制品消毒、传染病检测及血液过滤等措施，输血的

安全性明显提高。但仍有3%〜10%的病人发生不同程度的并发症,

严重者甚至危及生命。据估计与输血有关的死亡率约为1/30000-1

/150万。应熟悉输血常见的并发症,并随时给予积极的预防和治疗。

1.发热反应是最常见的早期输血并发症之一，发生率约为2%。

多发生于输血开始后1〜2h内，或在输血过程中及输血之后。主要表

现为畏寒、寒战和高热，体温可上升至39~C~40~C,同时伴有头痛、

出汗、恶心、呕吐及皮肤潮红。症状持续15min至lh后逐渐缓解。

血压多无变化。少数反应严重者还可出现抽搐、呼吸困难、血压下降，

甚至昏迷。

原因：可由于：①免疫反应：常见于经产妇或多次接受输血者，

因体内已有白细胞或血小板抗体，当再次输血时可与输入的白细胞或

血小板发生抗原抗体反应而引起发热。②致热原引起：所使用的输

血器具或制剂被致热原（如蛋白质、死菌或细菌的代谢产物等）污染而

附着于贮血的器具内，随血输入体内后引起发热反应。目前此类反应

已少见。③细菌污染和溶血所致：此类发热虽然发生率较低，但后

果严重，详见本节并发症3、4o

治疗.：发热反应出现后，应首先分析可能的病因：对于症状较轻

的发热反应可先减慢输血速度，病情严重者则应停止输血。畏寒与寒

战时应注意保暖，出现发热时应服用阿司匹林，首次剂量1g,然后每

小时一次，共3次。伴寒战者可肌肉注射异丙嗪25mg或哌替咤50mgo

预防：应强调输血器具严格消毒、控制致热原。对于多次输血或

经产妇病人应输注不含白细胞和血小板的成分血（如洗涤红细胞）。

2.过敏反应：多在输血即将结束时发生，也可在输血刚开始时

即发生。表现为皮肤局限性或全身性搔痒或尊麻疹。严重者可出现支

气管痉挛、血管神经性水肿、会厌水肿，表现为咳嗽、喘鸣、呼吸困

难以及腹痛、腹泻，甚至过敏性休克和昏迷、死亡。

原因主要是由于①过敏性体质病人对血中蛋白类物质过敏，

或过敏体质的供血者随血将其体内的某种抗体（例如青霉素抗体）转移

给病人，当病人再次接触该过敏原（如青霉素）时，即可触发过敏反应。

此类反应的抗体常为IgE型。②病人因多次输注血浆制品，体内产生

多种抗血清免疫球蛋白抗体，尤以抗IgA抗体为主。或有些免疫低下

的病人，体内IgA低下或缺乏，当输血时便对其中的IgA发生过敏反

应。

治疗当病人仅表现为局限性皮肤搔痒或尊麻疹时，不必停止输

血，可口服抗组织胺药物如苯海拉明25mg或氯雷他定（克敏能）10mg,

并严密观察病情发展。反应严重者应立即停止输血，皮下注射肾上腺

素（1：1000,0.5〜1ml）和/或静脉滴注糖皮质激素（氢化可的松lOOmg

加入500ml葡萄糖盐水）。合并呼吸困难者应作气管插管或切开，以

防窒息。

预防①对有过敏史患者，在输血前半小时同时口服抗过敏药

（如苯海拉明、氯雷他定）和静脉输糖皮质激素。②对IgA水平低下或

检出IgA抗体的病人应输不含IgA的血液、血浆或血液制品。如必须

输红细胞时，应输洗涤红细胞（其中不含免疫球蛋白）。③有过敏史者

不宜献血。④献血员存采血前4小时应禁食（以免某些食物成分引起

输血者发生过敏反应）。

3、溶血反应：是最严重的输血并发症。虽然很少发生，但后果

严重，死亡率高。

发生溶血反应病人的临床表现有较大差异，与所输的不合血型种

类、输入速度与数量以及所发生溶血的程度有关。以输入ABO血型

不合者的症状最重（10〜15mi即可出现症状）：而Rh血型不合者则可

在输血后数小时（1〜10h）乃至数天（6〜7d）后才出现症状。典型的症状

为病人输入十几毫升血后，立即出现沿输血静脉的红肿及疼痛，寒战、

高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下降、

休克。随之可出现血红蛋白尿和溶血性黄疸。溶血反应严重者可因免

疫复合物在肾小球沉积或因发生弥散性血管内凝血(DIC)及低血压引

起肾血流减少而继发少尿、无尿及急性肾衰竭。少数病人还因DIC,

出现皮肤淤疮、伤口出血、手术野渗血等。溶血程度较轻的延迟性溶

血反应可发生在输血后7〜14天，表现为原因不明的发热、贫血、黄

疽和血红蛋白尿及血红蛋白降低。

原因①绝大多数是因误输了ABO血型不合的血液引起，是由

补体介导、以红细胞破坏为主的免疫反应。其中大多数是配血错误和

输血时疏忽的结果，少数可能是在确定血型或交叉配血时受到一些因

素干扰(如冷凝集、假凝集和自身免疫抗体等)造成判断错误所致。其

次，由于A亚型不合或Rh及其它血型不合时也可发生溶血反应。因

病人曾多次接受过异型血或孕妇怀有异型血胎儿后，体内产生相应免

疫抗体，当再次与异型血接触时即可发生溶血反应。此外，溶血反应

还可因供血者之间血型不合引起，常见于一次大量输血或短期内输入

不同供血者的血液时。②少数在输入有缺陷的红细胞后可引起非免

疫性溶血；如血液贮存、运输不当，输入前预热过度，血液中加入了

高渗、低渗性溶液或对红细胞有损害作用的药物等。③受血者患自

身免疫性贫血时，其血液中的自身抗体也可使输入的异体红细胞遭到

破坏诱发溶血。

发生溶血后，随着血管内红细胞的破坏，释放出由补体裂解产生

的肽类，后者引起低血压和肾血流降低，同时可激活凝血系统而引起

DIC,从而产生相应的临床症状。

治疗当出现可疑的症状时.，应立即停止输血并应抽取静脉血5

ml,离心后观察血浆色泽，若为粉红色即证明有溶血。尿潜血阳性也

有诊断意义。此时还应进一步测定尿中血红蛋白含量。同时应核查血

袋标签和配血报告单与病人姓名，并应将血袋中的残留血液及受血者

远离输血部位所取的血样一起送到血库。血库应将病人输血前后的血

标本用多种方法与献血员血样作重复交叉配合试验，找出错输异型血

的原因。对病人的治疗包括：①抗休克：应用晶体、胶体液及血浆

扩容，纠正低血容量性休克，输入新鲜同型血液或输浓缩血小板或凝

血因子和糖皮质激素，以控制溶血性贫血。②保护肾功能:可给予5%

碳酸氢钠250ml,静脉滴注，使尿液碱化，促使血红蛋白结晶溶解,

防止肾小管阻塞。当血容量基本维持，尿量基本正常时，应使用甘露

醇等药物利尿以加速游离血红蛋白排出。若有尿少、无尿，或氮质血

症、高钾血症时，则应考虑行血液透析治疗。③若DIC明显，还应

考虑肝素治疗。④血浆交换治疗：以彻底清除病人体内的异型红细

胞及有害的抗原一抗体复合物。

预防①加强输血、配血过程中的核查工作。②严格按照输血

的规程操作，不输有缺陷的红细胞，严格把握血液预热的温度。③尽

量行同型输血。

4、循环超负荷：常见于心功能低下、老年、幼儿及低蛋白血症

病人，由于输血速度过快、过量而引起急性心衰和肺水肿。表现为输

血中或输血后突发心率加快、呼吸急促、发绡、咳吐血性泡沫痰。颈

静脉怒张、静脉压升高，肺内可闻大量湿罗音。胸片可见肺水肿表现。

原因①输血速度过快致短时问内血容量上升超出了心脏的负

担能力。②原有心功能不全，对血容量增加承受能力小；③原有肺

功能减退或低蛋白血症不能耐受血容量增加。

治疗立即停止输血。吸氧、使用强心剂、利尿以除去过多的体

液。

预防对有心功能低下者要严格控制输血速度及输血量，严重贫

血者以输浓缩红细胞为宜。

5.细菌污染反应：虽发生率不高，但后果严重。病人的反应程

度依细菌污染的种类、毒力大小、输入的数量而异。若污染的细菌毒

力小、数量少时，可只发生发热反应。反之，则输入后可立即出现内

毒素性休克（如大肠杆菌或绿脓杆菌）和DICo临床表现有烦躁、寒战、

高热、呼吸困难、恶心、呕吐、发维、腹痛和休克。也可出现血红蛋

白尿及肾衰竭。

原因：由于采血、贮存环节中无菌技术有漏洞而致污染，革兰阴

性杆菌在4℃时生长很快，并可产生内毒素。

治疗①立即中止输血并将血袋内的血液离心，取血浆底层及

细胞层分别行细菌培养及涂片染色细菌检查。②采用有效的抗生素

治疗。细菌尚未确定时，可主要针对革兰阴性菌选择两种药物，如头

抱菌素（头胞他定）加氨基糖甘类（妥布霉素），联合控制感染。

预防①严格无菌制度，按无菌要求采血、贮血和输血。②血

液在保存期内和输血前定期按规定检查，如发现颜色改变、透明度变

浊或产气增多等任何有受污染之可能时，不得使用。

6.疾病传播经输血可传播下列病毒和细菌性疾病。

⑴肝炎主要因输入含乙型和丙型肝炎病毒的血制品所引起的乙

型和丙型肝炎以及其它病毒(巨细胞病毒、EB病毒及风疹病毒)引起的

肝炎。其中以丙型肝炎为主，输入后的潜伏期平均为60天，乙型肝

炎则为30天。

(2)艾滋病(AIDS)：是由人免疫缺陷病毒(HIV)引起的疾病。该病毒

经破坏人T淋巴细胞而损伤免疫功能，继发一系列条件致病菌感染及

少见的恶性肿瘤而致死。迄今尚无有效的治疗方法。输血也是该病传

播重要途径。据研究，HIV感染的窗口期大约为45天，故目前以检

测HIV抗体的方法来判断供血者是否已感染HIV尚不可靠。据报道,

每输入1单位(400ml)血制品引起HIV感染的危险性为I/225000；在

高流行区则可增至1/40000〜1/60000万。

(3)人T细胞自血病病毒I型：与T细胞淋巴瘤-白血病的发病有关。

本病在我国福建东部沿海流行。已经证实此病可经输血传播，其潜伏

期可长达10年以上。

⑷梅毒：可由输入二期梅毒患者的血液而直接传播，潜伏期约

60〜90天。

⑸疟疾:经输血后数周至数月出现原因不明的发热时应想到感染

疟疾的可能。

预防：加强对献血人员的体检、筛严格的献血员对于避免上述疾

病的血液传播至关重要。此外应严格掌握输血的适应证，避免不必要

的输血和鼓励自体输血。

7.其它并发症

大量输血后（24小时内用库存血细胞置换病人全部血容量或数小

时内输入血量超过4000ml）,可出现①低体温（因输入大量冷藏血）；

②碱中毒（枸椽酸钠在肝脏转化成碳酸氢钠）；③暂时性低血钙（大量

含梅椽酸钠的血制品）和④高血钾（一次输入大量库存血所致）等变化。

低体温损害血小板功能，也影响正常凝血，并且加重低血钙。当临床

上有出血倾向及DIC表现时，应输浓缩血小板。多数体温正常、无休

克者可耐受快速输血而不必补钙，提倡在监测血钙下予以补充钙剂。

在合并碱中毒情况下，往往不出现高血钾，除非有肾功能障碍。此时

监测血钾水平很重要。若血钾高又合并低血钙，应注意对心功能的影

响。

此外，免疫功能低下的病人（如肿瘤化疗者）多次输血还可引起移

植物抗宿主病（（Graftversushostdisease,GVHD）,常在输血后7〜14

天出现皮肤红斑、肝肿大及全血细胞降低。应采用经卜射线照射后的

血液，还应避免长期反复输血。

第三节自身输血

自身输血是指收集病人自身的血液或术中失血，然后再回输本人

的方法。它有简便、安全、有效的优点。

L预存自身库存血：择期手术前，如无禁忌证者，可每周采400ml

血，最多4次，将血以液态全血（最长35天）或浓缩红细胞形式低温

（-80℃）保存（可达8年），留待手术或需要时回输。禁忌证为血液已受

污染（脓、菌、尿）者，肿瘤有血液扩散者、胸腹腔开放性损伤和心、

肺•、肝功能不全者及原有出凝血障碍和贫血者。

2、血液稀释回输麻醉前自身取血，同时从另一静脉补充血浆增

量剂以置换采集的血量。此时血液虽被稀释，但仍维持原来的血容量。

取血量不超过总血容量的20%〜30%,取血速度约200ml/5min。取

出后可室温下保存4小时，在术中或术后需要时可按后采的血先输的

原则回输。此法对急性大出血效果较差。：。

3.术中失血回输：回输术中失血能有效地补充血容量和减少输

血量，并且很安全。可用自身输血装置，经抗凝和过滤后回输。胸、

腹腔内出血及术后引流血液也可处理后回输。但回输总量以不超过

3500ml为宜，另需适量补充新鲜冷冻血浆以提供凝血因子。：.

第四节血液成分制品和血浆增量剂

（一）血细胞制剂有红细胞、白细胞和血小板三类。

1.红细胞加入抗凝剂的全血离心除去上层血浆后剩下的便是红

细胞。

⑴浓缩红细胞（CRBC）：由于其HCT较高（约75%〜80%）、性质粘

稠而不易输注，常用生理盐水降低其HCT或加入红细胞添加剂使其

HCT接近全血水平，制成悬红细胞。后者除HCT较CRBC低（50%〜60%）

和输注较容易之外，其余功能均与CRBC相同，二者均主要用于须补

充红细胞的各种贫血，而且容积小且效果好。例如从200ml全血分离

出的1单位CRBC能提高70kg体重成年人的血红蛋白浓度5~7.5g

/L,或者能提高HCT1%〜2%。

⑵特殊红细胞制剂：包括去白细胞的红细胞(leukocyteprivative

redbloodcells,LPRBC)和洗涤红细胞(washedredbloodcells,WRBC)。

前者去除了70%白细胞,后者则除去全部血浆和90%WBC及血小板。

二者均适用于多次输血后产生白细胞抗体的贫血病人。WRBC还适用

于器官移植、血液透析、尿毒症等对血浆有过敏反应的贫血病人。

白细胞制剂：主要有浓缩白细胞但

2.(leukocyteconcentrate)o

由于输注后合并症多，已较少应用。

3.血小板制剂有手工制备浓缩血小板(plateletsconcentrate-1,

PC-1)和机器单采浓缩血小板(PC-2)两种：可用于再生障碍性贫血和

各种血小板低下的病人及大量输库存血或体外循环手术后血小板锐

减患者。成人输注2袋血小板I小时后血小板数量可至少增加5x109

/L。此外还有与受者人类白细胞抗原(HLA)相合的第三种血小板。当

因自身免疫等原因血小板输注无效时，此种HLA相合性血小板能与机

器单采血小板配合提高疗效。

(二)血浆成分：有新鲜冷冻血浆、冷冻血浆和冷沉淀三种。新鲜

冷冻血浆(freshfrozenplasma,FFP)是全血采集后6小时内分离并立即

置-20℃--30℃保存的血浆。冷冻血浆(frozenplasma,FP)则是FFP4℃

下融解时除去冷沉淀成分冻存的上清血浆制品。

1.FFP和FP两种血浆的主要区别是FP中VDI因子(FVHI)和V因子(FV)

及部分纤维蛋白原的含量较FFP低，其它全部凝血因子和各种血浆蛋

白成分含量则与FFP相同。二者皆适用于多种凝血因子缺乏症、肝胆

疾病引起的凝血障碍和大量输库存血后的出血倾向。对血友病Fvn和

FV缺乏引起的出血病人均可应用FFPo

2.冷沉淀（cryoprecipitate,Cryo）是FFP在4℃融解时不融的沉淀

物，因故得名。每袋20〜30ml内含纤维蛋白原（至少150mg）和

FVID（80〜120单位以上）及血管性假血友病因子（vW因子）。主要用于血

友病A、先天或获得性纤维蛋白缺乏症及vonWillebrand病。

三、血浆蛋白成分：包括人血清蛋白、免疫球蛋白及浓缩凝血因

子。

1.人血清蛋白：有5%、20%和2S%三种浓度，皆为纯清蛋白

溶液，其中以5%制品最常用。除能补充清蛋白外，还有扩充血容量

的作用。后两种则由于浓度高而具有脱水作用。

2.免疫球蛋白：包括正常人免