温州医科大学外科学进展考试题库

神经外科

一.开展显微神经外科需要具备哪些？

显微神经外科器械，如显微镜、头架、显微手术操作器械等；经过严格训练的人员：神

经外科医师、神经麻醉医师、手术室护士；神经影像技术和设备。

二.说说鞍区的解剖结构

鞍区的血管：双侧大脑前动脉、前交通及前穿动脉（回返动脉x后交通动脉及穿动脉;

垂体、垂体柄和下丘脑;视神经、视交叉、视束;双侧海绵窦：颈内动脉C4、滑车神经、

动眼神经、外展神经、三叉神经

三.显微神经外科技术在神经外科手术中的应用包括哪些？

1.脑肿瘤（胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤、脑室内肿瘤、脑干肿瘤等）

2.脑血管病（动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病、脑梗塞）

3.椎管内疾病（肿瘤、血管畸形）

4.功能性疾病（癫痫、三叉神经痛、面肌抽搐症等）

5.先天性畸形（环枕畸形、环枢椎脱位、扁平颅底等）

四.神经外科新技术

1.显微神经外科技术2.立体定向神经外科技术

3内窥镜神经外科技术4.血管内介入技术5.放射神经外科

五.蛛网膜下腔出血除高血压病主要有那些疾病？如何进行病因诊断？

答：蛛网膜下腔出血除高血压病主要疾病有：动脉瘤、动静脉畸形、海绵状血管瘤、烟雾病

和静脉畸形，海绵状血管瘤。

诊断方法：CT和CTA,MRI和MRA,DSA;CT和CTA是近年来发展的新技术，在诊断

上有逐步取代DSA可能；目前DSA仍然是诊断蛛网膜下腔出血病因的金标准。

六.立体定向手术适应症

深部病灶活检

肿瘤内放疗（颅咽管瘤、胶质瘤等）

高血压脑出血

Parkinson'sDiseases

脑深部肿瘤切除

引导显微外科手术

七.内窥镜神经外科一手术适应症

脑积水

脑室内囊肿和小肿瘤

脑内血肿

辅助显微外科手术（斜坡胆脂瘤）

内窥镜活检和脑内寄生虫病

动脉瘤夹闭、垂体瘤

八V刀手术适应症

<2.5cm的听神经瘤

动静脉畸形

<3cm的转移瘤，包括多发转移瘤

颅底肿瘤术后残留

垂体微腺瘤（ACTH除外）

<2.5cm其他颅内肿瘤

心胸外科

Fontan术手术术式及适应症的十大标准

形成改良Fontan手术三种标准术式

右心房与右心室连接

右心房与肺动脉连接

全腔静脉与肺动脉连接

10大标准

•年龄2-4岁

•窦性心律

•腔静脉引流正常

•平均肺动脉压力不超过15mmHg

•肺血管阻力不得超过4unit/m2

•肺动脉发育良好McGoon比值＞1.8

•左心室功能正常

•无二尖瓣关闭不全

•分流术后未产生有害作用

•右心房容量正常

二.冠心病手术治疗适应症、禁忌症

适应症药物或其他方法不能控制的心绞痛

前降支狭窄50%或三支病变

PTCA失败者

禁忌症弥漫性病变，血管小于1mm

左心室射血分数少于25%

慢性心衰，伴严重肺、肾功能不全

三.激光心肌血管重建术TMLR

是利用激光在心脏的缺血区域制造多个贯穿心外-内膜的心肌隧道以便促使左室内动

脉血于收缩期注入到缺血的心肌内，并通过心肌内大量窦状隙-冠状动脉交通网向该区域供

血。适应症:1弥漫性冠状动脉硬化，2冠状动脉末梢病变，3CABG高危因素，4经内

科治疗无效的心绞痛，5CABG、PTCA治疗后无效。并发症：1心律失常，2术后出血，

3冠状动脉损伤，4心腔内组织损伤。

四.心脏移植术

适应症1心肌病扩张性心肌病限制性心肌病心内膜下心肌纤维化

2冠心病大面积心肌梗塞

3先心病无法矫正，左心室发育不良症

4风心病伴心肌广泛性病变，联合瓣膜病变

5心脏肿瘤手术无法切除

五.心脏瓣膜置换术中，生物瓣和机械瓣各自优缺点和选择的原则

生物瓣膜优点:1.优异的血流动力学2.无需抗凝治疗缺点:1.瓣膜钙化2.瓣膜衰败3.

需要再次手术（更为耐久的生物瓣膜;经皮植入,可多次植入）

机械瓣膜优点：1.结构故障少2.无需再次手术缺点：1.需要终生抗凝2.抗凝相关并发

症（开发不需要抗凝的机械瓣膜或者安全的抗凝药）

选择原则：

机械瓣膜:1.年龄＜65岁2.并发房颤3.有血栓栓塞的风险4.首次感染性心内膜炎的患

者

生物瓣膜：1.年龄＞65岁2.不伴有房颤3.无血栓栓塞的风险4.进行三尖瓣置换时5.

具有生物要求的年轻女性患者

六.冠心病外科的技术演变趋势

提高疗效：全动脉化CABGO提高远期移植桥通畅力，继续保持CABG对PCI的优势。

减少创伤offpumpCABG;全内镜下CABGHybridCABG;RobertCABG.yedio-assisted

CABG;port-accessCABG;RoboticCABGo

微创化是CABG未来发展的主流之一。

现代科技进步给予的机遇：细胞移植；HollyGraft

肿瘤外科

肿瘤的外科治疗原则：

良性肿瘤的外科治疗原则

1.完整切除2.明确病理性质

恶性肿瘤的外科治疗原则

1.明确诊断（病理诊、临床诊断和分期）2.明确肿瘤外科作用，制订合理治疗方案

3.全面考虑，选择合理的术式①必须根据肿瘤生物学特性选择术式②足够的切除范

围③根据患者年龄、全身状况和伴随疾病选择术式4.防止医源性播散

二.无瘤技术要点

1.检查肿瘤时要轻柔，避免挤压和反复多次检查。

2.避免对肿瘤局部作不适当治疗，如理疗、中草药外敷、热敷、推拿按摩或局部注射药物等。

3.活检明确诊断后尽早作治愈性治疗。

4.术前制订好综合治疗方案，必要时请其它学科专家会诊共同拟好治疗计划。

5.对伴有其它疾患如糖尿病、心血管疾患等患者，或术前一般情况较差伴有水电解质平衡失

调者，应于术前加以治疗及纠正，作好术前准备。

6.术前必须对病者家属交代有关病情和手术可能出现的问题，特别是致残手术。另外，对病

者进行适当的心理治疗，解除病者的心理负担。

三.无瘤手术要点：

1.切口选择恰当，以能充分暴露术野为原则，不能因切口过小而过分牵拉或挤压肿瘤。

2.探查要轻柔、细致、由远及近。

3.肿瘤要隔离，对破溃的体表肿瘤、侵及浆膜的胃肠肿瘤，均应用纱垫覆盖包裹以免

肿瘤细胞脱落引起种植；尽量先结扎肿瘤部位回流的静脉和淋巴管，后扎动脉，以

免术中癌栓脱落循环引起远处转移。

4.肿瘤切除后应更换手套、彻底冲洗术野，用氮芥溶液（浓度2mg%）泡浸伤口，以

减少癌细胞种植。

5.标本切出后应及时检查，看肿瘤是否已全部切除，边缘有无残留。

四.肿瘤外科的作用

预防作用洗天性或家族性结肠息肉病先天性睾丸未降或下降不全溃疡性结肠炎多发性

内分泌增生症II型和III型白斑病乳腺小叶增生黑痣包茎胃息肉

诊断作用：细针吸取针穿活检咬取活检切取活检切除活检

1.如果临床上拟诊为黑色素瘤时，都不应作针穿、咬取或切取活检，应该在准备彻底切除时

作切除活检。

2.还应注意活检切口与进路必须在下一次手术时能整块切除，不要给下次手术造成麻烦，又

可以防止切口种植。

治疗作用：

1.治愈性手术：是以彻底切除肿瘤为目的，也是实体肿瘤治疗的关键。凡肿瘤局限于原发部

位和邻近区域淋巴结，或肿瘤虽已侵犯临近脏器但尚能与原发灶整块切除者皆应施行治愈性

手术。治愈性手术最低要求是切缘在肉眼和显微镜下未见肿瘤。

2.姑息性手术：晚期癌瘤已失去手术治愈的机会，但在许多情况下，为了减轻症状、延长寿

命，或为下一步其它治疗创造条件，可采用各种姑息性手术。

3.辅助性手术：为了配合其它治疗，需要作辅助性手术，例如喉癌放疗，为了防止放疗中呼

吸困难，有时需作放疗前气管切开术；直肠癌放疗有时亦需先作人工肛门术，以免放疗中肠

梗阻；乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗常需作去势手术。此外，各部位晚期癌瘤局部灌注化疗

时常需作动脉插管术。

4.减量手术：为那些单靠手术无法根治的恶性肿瘤做大部切除，术后继以其它非手术治疗，

诸如化疗、放疗，生物治疗等，以期改善并延长患者的生存

5.重建与康复手术

五.甲状腺癌前哨淋巴结活检

前哨淋巴结定义：原发肿瘤区域淋巴引流的第一站淋巴结

目的：避免淋巴结无转移而行扩大或改良淋巴结清扫术

前哨淋巴结定位和活检方法：

手术中确定前哨淋巴结，颈丛麻醉或全麻下切开皮肤颈白线，甲状腺外科被膜，显露甲

状腺。在患侧腺叶结节周围注入亚甲蓝1ml,多个结节应多处注射。1~3分钟后快速切除患

侧腺叶（包括结扎切断甲状腺上动静脉，中静脉，甲状腺下动静脉，显露喉返神经）.

探查l~VI区淋巴结，蓝染淋巴结被确定为前哨淋巴结。原发病灶经冰冻病理检查证实为

癌，同时取前哨淋巴结送病理检查。前哨淋巴结送病理检查方法是将前哨淋巴结自中线纵行

切开，一半作冰冻病理检查，一半留作常规病理检查。若有数个前哨淋巴结，应都做病理检

查。

六.保乳手术的手术指征,禁忌症

①经病理证实的外周临床LIla期单发性乳腺癌，生物学低度恶性，肿瘤最大径小于3cm;

②肿瘤部位距离乳晕边缘至少大于或等于2cm;③如已有病理结果，肿瘤分化程度较好，

且无广泛导管内成分，ER及（或）PR阳性；④铝靶示乳房内无广泛沙粒样钙化；5.无胸壁皮

肤受累者；6临床上同侧腋窝淋巴结未触及，无远转移7无胶原性疾病史及乳房放疗史8肿

瘤乳房比例适当，可行保乳术者9患者有强烈的保乳要求，并自愿接受此类保乳手术。

保乳绝对禁忌证：

①既往接受过乳腺或胸壁放疗的患者

②怀孕期间的患者

③存在弥散性可疑恶性倾向的钙化点患者

④多中心性病灶

5病理检查发现广泛导管内成分；

6术中手术切缘多次送检持续阳性；

7患者拒绝保乳手术

8肿瘤位于乳头乳晕处不易行保乳手术

保乳相对禁忌证：

①多个肿瘤须分别切除的患者

②有结缔组织疾病，尤其是硬皮病患者

③肿瘤与乳房比例失调者。

④肿瘤位于乳晕区内

5胶原血管性疾病

6保乳手术后难以达到理想的美容效果者不宜保乳

目前，在中国开展保乳手术应综合考虑医院的技术力量和设备条件，绝不可勉强从事。

七.恶性肿瘤病人营养支持的目的，营养支持的适应症

1目的：治疗营养不良或恶液质，延长晚期肿瘤病人生存期，提高病人生存质量。

2适应症：1术前营养支持，术后维持至口服饮食。2术前营养不良，术后短期内营养

不足。3术后发生肠痿，严重感染，胃肠功能障碍等并发症。4化疗，放疗导致恶心呕

吐等。

八.腹腔内温热灌注化疗的原理和作用机制

原理：正常组织细胞能耐受47度持续1小时的高温,而恶性肿瘤细胞在43度持续1

小时即出现不可逆性的损伤。温热灌注化疗就是利用这一不同温度的阶差而设计，既可

以杀死肿瘤细胞又可以不损伤正常组织细胞，可防止或降低胃癌术后复发及肝转移。

作用机制:1高温可以损伤肿瘤组织内的血管，使阻止灌注不足，糖酵解加速，乳酸

增加，内部环境酸化，从而导致肿瘤变性坏死。2热效应改变了癌细胞膜的通透性，

使化疗药物更容易更有效的渗透到癌细胞内，增加了与癌细胞DNA的交联，因此而增

加杀伤癌细胞效应。

骨科

脊柱显微外科的微创意识及观念的内涵。

如果说微创意识是基础，微创技术是结果，那么微创观念则是两者之间的桥梁。微创技术的

本意是以最小损伤达到最佳治疗效果，是微创意识和微创观念发展的然结果。微创技术的本

意①小切口操作不等于微创技术。（单纯缩小切口，暴露不充分，增加拉钩力度，操作难以

得心应手，止血难以完善，组织损伤增大，粗暴强行置入固定物并不意味着操作微创化，且

与微创技术的本意相违背。）②盲目追求微小切口并非微创技术。（虽有高精仪器的配置，微

小切口可以达到最小损伤，但盲目追求微小.使得解剖不清楚，操作过粗暴，步骤不到位，

易误伤重要器官。盲目追求微小，人为造成操作难度过大，延长手术时间，甚至中途转为传

统手术，反而成为有创或巨创手术，达不到微创ifl的。）③破坏内环境稳定不是微创技术创

伤对人体是一种恶性刺激，创伤可以引起全身性反应，强烈的创伤反应可出现严重并发症，

甚至危及生命。（为了达到微创的目的，过多损伤正常组织，延长手术操作时间，扰乱机体

内环境的稳定性.引发其它严重并发症，达不到有效治疗，这种手术操作绝不是微创技术。）

④脱寓影像仪器监视，只凭手感和经验操作。不属微创技术。（由于设备条件不具备，或因

惧怕X线辐射损害，手术医生只凭“丰富”的临床经验和手感.盲目和随意的操作虽然完成了

手术，组织损伤也微小，但是手术操作的准确性缺乏客观的检测。失去了微创技术的意义。）

开展微创脊柱外科技术必须熟悉局部与整体的解剖结构，掌握现代高精仪器的性能和使用方

法，继承传统手术的操作经验，树立高度负责的职业道德，执行严谨、科学、细致的研究作

风，具备吃苦耐劳和自我奉献的工作精神。

微创脊柱外科技术的内容包括：①脊柱显微外科技术。②经皮脊柱内固定技术。③内窥镜外

科技术。④介导微创技术。

二.特发性脊柱侧凸后路矫正手术的适应症

AIS（青少年特发性脊柱侧凸）手术适应证：1.cobb角＞50°

2.cobb角＞40。非手术治疗后仍发展

3.Risser征0°或1°,cobb角45°

4.cobb角v40°胸前凸加大或为-10°

三.外科间隙微创概念，好处，作用，如何实施

四.背阔肌肌瓣的优点:

1该肌瓣血管蒂变异少，蒂较长2.血供可靠丰富，成活率高

3.神经同时移位，肌瓣不易萎缩4.组织容量丰富

5.供瓣部位隐蔽6.肌瓣附着皮下脂肪层较厚，触感较好

7.手术相对简单，不需要吻合血管，手术成功率较高

泌尿外科

一.后腹腔镜技术在泌尿外科中的应用

1.腹腔镜下肾囊肿去顶术2.肾上腺肿瘤切除术（嗜辂细胞瘤）

3.输尿管上段切开取石术4.肾门淋巴管断流术

5.腹腔镜下肾癌根治术6.肾切除术

7.腹腔镜下肾盂整形术8.肾脏部分切除术9.膀胱全切除术

二.肾上腺肿瘤分类：

1.原发性醛固酮增多症2.皮质醇增多症（库兴氏综合症）

3.肾上腺性征异常征4.嗜珞细胞瘤5.无功能肿瘤

三.肾上腺的解剖

髓质：分泌儿茶酚胺激素，包括肾上腺素和去甲肾上腺素

皮质：球状带：分泌盐皮质激素，主要是醛固酮

树状带：糖皮质激素

网状带：性激素。

四.腹腔镜下肾上腺肿瘤手术病例选择，手术入路，术前准备

手术指征

直径小于6cm的有功能和无功能肾上腺肿瘤，以及部分体积较小的恶性肿瘤（包括转

移瘤）与嗜珞细胞瘤。肿瘤的体积是患者是否适合施行腹腔镜手术的条件之一。通常直

径＞5cm的肿瘤，恶性或潜在恶性的概率大大提高。这种情况也不太适宜行腹腔镜手术。

手术入路

经腹腔入路腹腔镜手术:应用较早，具有手术空间大，解剖标志清楚，视野清晰，可以同

时处理双侧病变等优点，但对腹腔器官有一定的干扰。

经腹膜后入路腹腔镜手术:应用较广泛，手术在后腹膜间隙进行，大大减少了对腹腔的干

扰，手术路径直接，术后病人恢复快。但暴露相对困难、操作空间小、解剖标识不容易

辨析，不太适用于病灶大、操作复杂、肥胖的病例以及初学者。

经胸腔入路腹腔镜手术:不常用，对于有后腹膜手术史的病人，可经此入路治疗肾上腺疾

病，但会干扰心肺等器官。

双侧肾上腺病变，可以选择经腹腔两侧同时处理或经腹膜后单侧分别处理。有腹腔手术

病史的病人，如果既往的手术没有出现严重的并发症，可以考虑施行经后腹膜入路的腹

腔镜手术。

手术准备

麻醉

一.门诊手术麻醉的适应症及禁忌症：

适应证：

（1）胃、肠镜检查和治疗（2）血管造影检查和治疗（3）心导管检查和治疗（4）

人流术（5）门诊外科手术（6）拔牙。

病人的选择上，必须是没有严重内科疾病的患者，ASAI-II级。而对ASAIII或IV级的病人，

要在术前病情得到良好控制达3个月以上。另外因为手术前、手术后病患都没有

医护人员陪伴，病患或家属必须具备遵从医嘱的能力。

禁忌症：

健康状况2ASAIII级伴有尚未诊断清楚的疾病

气道困难，不易气管内插管早产儿及伴有呼吸道疾病的儿童

手术出血量大凝血功能障碍

滥用药物者术后严重疼痛

二.请举出二个新的吸入麻醉药的名称及药理特点？

地氟烷1有较强刺激味2对呼吸道有刺激，常引起咳嗽、屏气、喉痉挛等，故并不适合用

于麻醉诱导，适合于麻醉维持3最大优点是苏醒快4沸点为23℃,需要特殊的蒸发器5血

/气分配系数极低（0.42）体内代谢低于0.02%

七氟烷1血/气分配系数低（0.63）2对气道无刺激性3是理想的麻醉诱导药物4合用高浓

度N2O时可加速诱导5可进行平稳且迅速的诱导6对呼吸和循环系统的其他作用均与异氟

烷相似7体内代谢为无机氟约5%,停止吸入后2h内达最高水平，低于引起肾毒性的阈值

8可被钠石灰或领石灰分解成5种化合物，化合物A（有强大的肾毒性），在密闭环路内使

用高达25MAe七氟烷数小时才可能产生肾毒性的危险9恢复平稳且迅速，最初几个小时动

作协调性的恢复比氟烷快

愈气1、诱导苏醒快2、心肌保护作用3、具有镇痛作用4、神经保护作用5、毒副作用低6、

其他：舔气对呼吸道无刺激性，肠梗阻患者应禁用施气吸入麻醉

三.请举出三种新的的麻醉方法的名称

低流量循环紧闭麻醉腰麻联合硬膜外麻醉靶控输注

四.请举出三种新的的麻醉监测方法的名称，试述心排血量监测的三种方法？

三种新的麻醉监测方法的名称：

1、CO（心输出量）的监测；

2、理想麻醉状态与麻醉深度监测：临床判断及仪器监测脑电双频指数、听觉诱发电

位指数、麻醉嫡。

3、术中呼吸功能监测：死腔气量和潮气量之比、肺泡血氧分压-动脉血氧分压差、氧

合指数；

4,胃粘膜PH（PHi）和PgCO2的监测。

试述CO监测的三种方法：

1新一代生物阻抗co监测仪

-无创、简单方便，但影响因素较多

2经食道超声多普勒测量C。

-M型超声探头测降主动脉血流，结果准确可靠

-配有大、中、小三种规格的经食道导管，故可用于婴儿、儿童及成年人

-位置较难定，易受操作因素及术中电压干扰

3二氧化碳无创性CO测定

-对呼出部分重吸入气体中C02的监测来间接推算CO

-建立在假设混合静脉血C02浓度的变化基础上，肺动脉分流是通过SpO2

及Fi02间接算出，故凡影响混合静脉血C02、解剖死腔/潮气量(VD/

VT)及肺内分流均可影响准确性。

4锂稀释法测CO(LiDCO)

-结果准确可靠

-耗时短、费用低

-受钠离子的干扰

5连续温度稀释法测CO(CCO)

-准确可靠

-有效地减轻噪音，湿度基线漂移和呼吸、心动周期不规则的影响

-操作比较复杂，仪器和导管价格昂贵

CCO与右心功能监测功能组合在一起，能同时监测左右心功能。

普外

不同类型胃癌的综合治疗策略

1针对T1/T2型胃癌：应行D2式淋巴清扫术，并在术中应用发射免疫向导手术或高分

辨超声探头检测一集前哨淋巴结的检测，术后辅以化疗及或生物治疗。

2针对T3型胃癌：腹腔内化疗及新近的腹腔内温热灌注化疗已逐步应用于胃癌治疗。

3针对T4胃癌：手术切除整块胃癌及受浸润的器官，同时行免疫监视能力的正确评价,

这有助于评估预后，制定合理的治疗方案及进行恰当的疗效判断。

4针对不可以切除和姑息切除的各型胃癌，应采用缩小疗法和肿瘤减负手术并辅以化

疗、放疗和生物等综合治疗。

5早期发现复发癌或残胃癌是提高胃癌预后的关键，再通过检测CEA/CA19-9预测胃癌

复发。

6粘液性腺癌及印戒细胞癌对放疗无效，禁忌作放射治疗

—.GIST(GastrointestinalStromalTumors)手术治疗原则：

定义为包括生物学行为与起源不明的全部胃肠道梭形细胞肿瘤。

原则及方法

1.GISTs往往质地脆，包膜很薄，血供丰富，且易通过血液及腹膜转移，手术时应特别注意

避免肿瘤破溃及挤压，对肠道GISTs应先结扎供应和回流血管。术中对可疑病例一般也不

应切取活检，除非肿瘤不能根治。

2.GISTS一般不宜行肿瘤摘除。胃的GISTs直径＜3cm的可行局部切除或行楔形切除，切

缘距肿瘤至少3cm;肿瘤直径3~5cm宜行楔形切除或胃大部切除术，切缘距肿瘤至少5

cm;直径＞5cm的应按胃癌D2清扫范围手术。

3.小肠GISTs因报道的淋巴结转移率达7~14%,故主张常规行淋巴清扫，肠段切除至少

距肿瘤10cm。

4.对于直肠GISTs,特别是下段GISTs,有时手术处理十分困难，由于术前难以判断其恶性

程度，对于直径＜3cm,可考虑尽量保肛，对于直径＞5cm或术后复发者，应在术前充分征

求患者意愿前提下，在保肛与扩大手术中作出抉择。

5.对于有局部浸润或远端转移的应在可根治前提下行联合脏器切除术。

GIST的恶性程度判断

1.临床上的局部浸润、转移、复发等因素

2.肿瘤部位也是一考虑因素，一般来说胃、食道及直肠的GISTs恶性程度较低，而小肠和

结肠恶性程度较高

3.肿瘤的大小及核分裂数也是判断GISTs恶性程度的标准之一

恶性程度肿瘤大小(最大径，cm)核分裂数/50HPF

低度胃<5<5

小肠<2<2

中度胃5-10<5

小肠2~5<5

高度胃>10>5

小肠>5>5

低中度需两项都符合标准，高度只系一项符合标准即可。

三.GIST的临床表现，诊断及确诊

临床表现：发病年龄多为40-70岁，中位发病年龄为58岁，40岁以下患者少见，男女发

病率无明显差异，也无种族和地域差异。2OGISTs的临床表现有很大差异，其症状依赖于

肿瘤的大小和位置。3通常表现为非特异性，包括腹痛不适、腹部肿块、厌食、体重下降、

胃肠道出血和肠梗阻等。4而在食管，吞咽困难症状往往也常见。部分病人因肠穿孔就诊。

5GISTS病人第一次就诊时约有11~47%已有转移，转移主要在肝和腹腔，淋巴结和腹外

转移即使在较为晚期的病人也较罕见。转移甚至可发生在原发瘤切除后30年。6。小肠GISTs

恶性程度和淋巴结转移率最高，而食道GISTs恶性程度低。

诊断及确诊：根据病人消化道出血或或其它临床表现，首先进行内镜检查。2o如有可疑情

况发现，结合内镜超声、CT或MRI显示的发生于胃肠道壁的肿瘤，可作出初步的诊断。3O

消化道造影可帮助确定肿瘤在胃肠道的确切位置及大致范围。

确诊：1。确诊最终需病理切片及免疫组化的结果。2典型的GISTs免疫组化表型为CD117

和CD34阳性。近25%病例中SMA阳性，少部分病例S-100和Desmin肌间线蛋白阳性。

3少数病例（<5%）CD117阴性，且存在一些CD117阳性的非GISTs肿瘤。必要时结合

临床及一般病理结果，有时还需通过免疫组化排除其他肿瘤。

七、门脉高压的发病机制？由各种原因引起的门静脉系统血流受阻或血流量增加，血管舒

缩功能障碍导致门静脉及其属支压力增高，临床表现为脾肿大，门静脉侧支循环形成或开放，

腹水。

发病机制：1高阻力学说，肝内纤维结缔组织增生和再生结节，压迫肝内小静脉及肝窦，

使门静脉血流受阻，引起PH,按梗阻部位分肝内型，肝前肝后型。

2高动力学说：研究表明，肝硬变时，内脏系统存在高动力状态和高血流量是维持门静脉买

压力的重要因素。内脏系统的高动力灌注必然增加门静脉血流量。而肝内外大量动静脉短路

形成，更加使门静脉系统容量大幅度增加而形成门静脉高压。

3体液递质学说：肝病使肝内许多酶系统发生紊乱导致体液激素如去甲肾、多巴胺等代谢

异常影响肝内血循环和阻力。

四.非选择性分流术，选择性分流术，限制性分流术和非限制性分流术

非选择性分流术是将入肝的门静脉血流完全转流入体循环，代表术式有：

(1)门静脉与下腔静脉端侧分流术

(2)门静脉与下腔静脉侧侧分流术

(3)肠系膜上静脉与下腔静脉“桥式”(H行)分流术

(4)中心性脾-肾静脉分流术

选择性分流术旨在保存门静脉的入肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉的压力。代表术

式：

(1)远端脾一肾静脉分流术

限制性门体分流术的目的是充分降低门静脉压力，制止食管胃底曲张静脉出血，同时保证部

分入肝血流。代表术式：

(1)限制性门-腔静脉分流

(2)门一腔静脉“桥式”(H行)分流。

非限制性分流术即断流术：脾切，同时手术阻断门奇静脉间的反常血流。

应用较多的是食管下端横断术，胃底横断术，食管下端胃底切断术以及贲门周围血管离断术

等。其中以脾切加贲门周围血管离断术最为有效。

肝癌肝移植的选择标准：

Milan标准：1.小、单一癌灶直径小于5厘米2.不超过3个，每个直径小于3厘米

3.无血管浸润4.无肝外病灶

UCSF标准：1.单个肿瘤直径不超过6.5厘米

2.或肿瘤数目不超过3个，最大直径不超过4.5厘米，总的直径不超过8厘米

3.肿瘤无血管、淋巴结侵犯和肝外转移

五.原位肝移植，背驼式肝移植，活体肝移植，和它们的优缺点

原位肝移植:这是最早应用于临床的移植方法,首先由Starzl开始施行.其优点是操作相对较

为方便，应用于恶性肝病对病灶的切除较为彻底.但往往需要有静脉流转以策安全.

背驮式肝移植:即保留腔静脉,将移植的肝上下腔静脉与受体肝静脉作吻合完成植入术.该移

植术操作较为困难费时，术中病人的循环系统相对较为稳定.

活体肝移植:该术式于1989年由Raia和Strong首创，其手术是将亲属的肝脏一部分切下移

给患者，大多来自父母的左外肝移给下一代。优点:一是缺血时间短，大大减少了因缺血再

灌注损伤引起的胆道并发症。二是组织相容性好，因为活体肝移植主要是在亲属之间进行，

供受体之间有一定的血缘关系，移植后发生排斥反应的几率减少，有些病人甚至产生了免疫

耐受，也就是说不用再吃抗排斥的药物，受体已经把移植过来的肝脏当成“自家人”了。三是

准备充足，由于手术属于择期手术，因此术前能充分了解供体、受体肝内外血管、胆道影像;

调整受体营养状态，改善全身重要脏器功能；并可进行充分的术前讨论，并制定出周密的治

疗方案。四是因为没有所谓供体获取材料费，所以医疗费用相对少一些，而且出于对无偿捐

肝者的尊敬，一些中心减免所有的捐肝者的手术费。当然活体肝移植也有其不足之处，首先

是捐肝者的安全，目前全世界范围内已经有19位捐肝者死亡。其次是由于吻合的血管和胆

道要比全肝移植的细，因此手术后容易发生血管或胆道并发症，包括肝脏断面的出血、胆瘦

等。

肝移植的适应症和禁忌症

适应症：

良性疾病:1终末期良性肝病，如：HBV肝炎病毒所致的肝硬化，HCV相关的肝硬化，

酒精性肝硬化，原发性胆汁性肝硬化，原发性硬化性胆管炎，血管一场所致的Buddchiari

综合征，多囊肝，各种肝炎病毒、药物或毒物所致的暴发性肝功能衰竭等。

肝脏或胆道的原发性恶性肿瘤

代谢性疾病如：终末期的Wilson病，a1抗胰蛋白酶缺乏症，肝糖原储积病。遗传性草酸盐

沉积症，Crigler-Najiar综合征，低密度脂蛋白受体缺陷病和各种尿素循环缺陷症所致的肝

功能衰竭。（国外）终末期的自身免疫性肝病，骨髓移植后的肝脏GVHDo

儿童，肝外胆道闭锁是最常见的适应症，其他包括代谢性疾病，暴发性肝衰，肝内胆汁淤滞

症。

禁忌症：

绝对禁忌：1肝外存在难以根治的恶性肿瘤2存在难以控制的感染

3难以戒除的酗酒或吸毒者4患有研中心、肺、脑、肾等重要脏器器质性病变

患者

5有难以控制的心理变态和精神病6HIV携带者还存在争议

相对禁忌:1受体年龄大于等于65岁2巨大肝细胞性肝癌和胆管细胞癌或伴有血管侵犯。

肝移植的并发症

1.排斥反应

2.移植肝原发性功能不良和无功能

3.移植术后出血

4.胆道并发症，包括胆瘦和胆道狭窄

5.血管并发症，包括肝动脉血栓形成、肝动脉狭窄、肝动脉假性动脉瘤、肝动脉破裂、门

静脉狭窄和血栓形成、下腔静脉狭窄和梗阻。

6.肝移植晚期并发症，包括高血压、肥胖、痛风、低镁血症、高脂血症、一些骨骼疾病、

肌肉疾病、复发性疾病如自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎

六.肝门部胆管癌的临床分型和手术方式

Bismuth-Corlette分型

I型：肿瘤位于肝总管分叉部一下，未侵犯汇合部

II型：肿瘤位于肝胆管分叉部，即侵犯汇合部但未累计到左右肝管

III型：Illa型：肿瘤位于肝总管并侵犯右侧一级肝管分支，同侧二级分支阻塞

111b型：肿瘤位于肝总管并侵犯左侧一级肝管分支，同侧二级分支阻塞

IV型：肿瘤位于肝总管同时侵犯双侧一、二级肝管分支以上。

手术方式

I、II型：行肝外胆管、胆囊切除之同时作区域淋巴结清扫，肝门胆管与空肠Roux-Y

吻合术；

III型以上的病变：需要在上述术式的基础再附加左或右肝页部分切除术；

IV型：需行扩大根治术切除包括左或右半肝切除。

手术禁忌症：(1)多量腹水、腹膜或远处转移；

(2)双侧肝叶有转移癌结节；(3)肝门区癌块浸及肝固有动脉或左、

右肝动脉或双侧门静脉；(4)癌肿侵犯双侧二级分支以上肝管

七.遗传性非息肉病性大肠癌HNPCC的诊断

Amsterdam标准(II)

(1)家族中至少有3个成员确诊患HNPCC相关肿瘤包括结肠癌、子宫内膜癌、小肠癌、泌

尿系统肿瘤;

(2)其中1例为其他2例的一级亲属(父母、兄弟姐妹)；

(3)至少有连续2代患病；

(4)至少1例在50岁前发病；

(5)排除家族性腺瘤性息肉病及其他遗传性结肠癌综合征。

特征：发病早，肠外肿瘤多见，肿瘤位于近段结肠，黏液腺癌多见，预后相对较好。

日本HNPCC临床诊断标准：

(1)1级亲属中有3个或3个以上结直肠癌；

(2)1级亲属中2个或2个以上结直肠癌,并符合以下标准之一：

①结直肠癌诊断年龄小于50岁；②右侧结肠癌；

③同时性或异时性结直肠多原发癌；④伴同时性或异时性结肠外恶性肿瘤

八.遗传性非息肉病性大肠癌HNPCC的临床特点和发病特点：

临床特点：

1.HNPCC是来源于DNA错配修复基因突变的常染色体显性遗传疾病

2.遗传这些突变的个体一生患结直肠癌的风险为80%

3.与FAP不同的是HNPCC病人极少表现为腺瘤性息肉，但显示结直肠癌的早发和转移，从而

显示快速的腺瘤到癌的的过程。

发病特点：

(1)早期发生大肠癌，其诊断年龄平均为45岁，易于发生在右半结肠。这同散发性结直肠癌

平均65岁和主要发生于左半结肠相有所区别

(2)HNPCC病人多发生同时性或异时性结直肠癌，而且显示黏液比例增加和肿瘤分化低，肿瘤

边缘淋巴细胞增生

(3)常有大肠外多器官受累，如子宫内膜癌、小肠癌、泌尿系统肿瘤、胰腺癌，胃癌等

(4)有较高的生存率,这可能与部分HNPCC病人的早期诊断有关。

九肠道间质痛(GastrointestinalStromalTumors,GISTs)是消化道最常见的间叶源性肿瘤，

既往对其起源、分化、命名、分类等一直存在着很大的争议

1、大体形态

根据肿瘤在消化道管壁的部位分:

黏膜下型（8%）

・浆膜下型（26%）

・肌壁间型（66%）

肿瘤大小不一，自0.5cm~22cm不等，可多发或单发。

1、大体形态

1、多数起源于胃肠道壁固有肌层。

2、可向腔内、腔外或同时向腔内、腔外生长。向腔内生长可形成溃疡。

3、可以根据肿瘤主体位置可分为腔内型、壁内型、哑铃型、腔外型和腹内胃肠道外型。

4、大多数肿瘤呈膨胀生长，边界清楚，质硬易碎；切面鱼肉状，灰红色，中心可有出血、

坏死、囊性变等继发性改变。

。GISTs主要是由梭形细胞和上皮样细胞构成

Q两种细胞可同时出现于不同的肿瘤中，但形态学变化范围大

2、组织学特点

肿瘤细胞的排列：呈多样化，以束状和片状排列居多

胃与小肠的形态学变化大，直肠的形态学变化小，大部分为梭形细胞型，交叉束状排列多。

肿瘤细胞分化不等，可出现核端空泡细胞和印戒样细胞。

3、GISTs病人第一次就诊时约有11