住院患者围手术期的血糖管理

住院患者围手术期的血糖管理目录一.筛查围手术期血糖异常的高危人群二.严密的围手术期血糖监测三.个体化的围手术期血糖控制目标四.合理的围手术期降糖方案五.避免围手术期血糖异常的医源性因素六.总结围手术期血糖异常主要包括高血糖和低血糖。围手术期血糖异常可增加手术患者的病死率，增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发病率，延长术后住院时间，影响远期预后。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者是围手术期血糖异常的高危人群。随着我国糖尿病患病率的激增以及平均住院日的缩短，良好的围手术期血糖管理越发有赖于当事科室及医生的参与和决策。筛查围手术期血糖异常的高危人群推荐对所有计划手术的患者进行术前筛查和评估，以识别围手术期血糖异常的高危因素。筛查围手术期血糖异常的高危人群1、筛查糖化血红蛋白(HbA1c)(1)对于既往无糖尿病病史的手术患者：若HbA1c≥6.5%，提示患者糖尿病的可能性大，出现围手术期血糖异常的风险高；若HbA1c<6.5%，还应注意排除贫血、近期输血等可能干扰hba1c测量准确性的因素。(2)对既往已有明确糖尿病病史的手术患者：若hba1c≤7%，提示血糖控制良好，出现围手术期血糖异常的风险较低；若hba1c>7.0%～8.5%，提示血糖控制不佳，出现围手术期血糖异常的风险增高；若患者HbA1c>8.5%，建议考虑推迟非急诊手术。筛查围手术期血糖异常的高危人群2、筛查任意时点的血浆葡萄糖(随机血糖)若手术患者随机血糖>7.8mmol/L，即可诊断住院高血糖，出现围手术期血糖异常的风险增高；若手术患者随机血糖≥14mmol/L，建议考虑推迟非急诊手术，并进一步筛查尿酮。筛查围手术期血糖异常的高危人群3、评估手术患者情况对既往已有明确糖尿病病史的手术患者，年龄>65岁、病程>5年、既往频繁低血糖发作史、合并心脑血管疾病、糖尿病肾病、糖尿病神经病变等均是发生围手术期血糖异常的重要危险因素；对于既往无糖尿病病史的手术患者，高龄(年龄≥80岁)、有严重的围手术期焦虑紧张，以及合并恶性肿瘤、单或多器官功能不全、严重感染等危重情况的患者出现围手术期血糖异常的风险升高。筛查围手术期血糖异常的高危人群4、评估手术大小小型手术，即手术时间≤1h、采用局部麻醉且无需术前禁食的手术，此类手术患者发生围手术期血糖异常的风险较低；而大、中型手术，即手术时间>1h、采用椎管内麻醉或全身麻醉或需要术前禁食的手术，此类手术患者发生围手术期血糖异常的风险较高。严密的围手术期血糖监测对所有围手术期的住院患者，均应制定并执行严密的血糖监测计划，以及时发现和处理血糖异常的情况。1、血糖监测方法血糖仪床旁快速监测指血血糖(毛细血管血糖)适用于一般情况良好的患者。对危重患者及手术时间长、创伤大的术中患者应使用动脉血气即时监测血糖。严密的围手术期血糖监测2、血糖监测频率(1)正常饮食者：监测空腹血糖、三餐后2h血糖和睡前血糖。(2)禁食者：每4～6小时监测1次血糖。(3)手术中：每1～2小时监测1次血糖，手术开始时应每小时监测1次血糖，血糖稳定后可改为每2小时监测1次。严密的围手术期血糖监测(4)危重者、全身麻醉或持续静脉泵入胰岛素者：每0.5～1小时监测1次血糖。(5)低血糖患者(血糖≤3.9mmol/L)：每5～15分钟监测1次直至血糖≥5.6mmol/L。(6)既往无糖尿病病史或血糖控制良好者(HbA1c≤7%)，如接受小型手术，可仅在入院后和离院前分别监测1次血糖。个体化的围手术期血糖控制目标围手术期应以血糖值为目标，进行分层管理，即一般控制、宽松控制和严格控制。为患者制定围手术期血糖控制目标时应根据手术类型、患者情况以及手术期限进行个体化考量。1、根据手术类型决定血糖控制目标手术类型为普通大中小手术、精细手术(如整形)、器官移植3类，对于普通大中小手术，宽松控制血糖，术前HbA1c<8.5%；对于精细手术(如整形手术、眼科手术)，需严格控制血糖；对器官移植手术，则一般控制血糖即可。个体化的围手术期血糖控制目标2、参考患者情况调整血糖控制目标(1)对于脑血管疾病患者、高龄、有严重合并症者及入院前长期血糖控制不佳(HbA1c>7%～8.5%)或低血糖频繁发作患者，可以适当放宽至宽松的血糖控制目标。(2)对于病情危重(术后ICU住院时间≥3d)及术后伤口不愈合或伤口感染的患者，应酌情采用严格的血糖控制目标。个体化的围手术期血糖控制目标3、根据手术期限决定血糖控制时限手术分为择(限)期手术和急诊手术两类。对计划行择(限)期手术者需进行术前、术中及术后的血糖管理，而对行急诊手术者需进行术中及术后的血糖管理。合理的围手术期降糖方案1、手术前手术前的降糖治疗首选基础-餐时胰岛素皮下注射方案，即睡前中长效胰岛素联合三餐前短效/速效胰岛素。胰岛素起始剂量为0.5U·kg－1·d－1，其中各1/2分别用于基础和餐前胰岛素量，三餐前胰岛素剂量相同。根据监测血糖的情况和进食情况调整胰岛素剂量，每次调整1～2U，禁食期间停用餐前胰岛素。合理的围手术期降糖方案（1）未经降糖治疗的围手术期患者对已诊断的糖尿病患者，任意时刻血糖>10mmol/L时即可考虑启动降糖治疗；对既往无糖尿病病史的住院高血糖患者，可选择单次或间断静脉推注胰岛素。合理的围手术期降糖方案（2）入院前使用口服降糖药的患者若将接受大、中型手术，需在入院后或手术前3天即停用口服降糖药以及其他非胰岛素注射剂(如利拉鲁肽等)，改用基础-餐时胰岛素治疗方案；若将接受小型手术，入院前血糖控制良好且无糖尿病急、慢性并发症，可维持原治疗方案不变。合理的围手术期降糖方案（3）入院前使用胰岛素的患者若入院前血糖控制良好，可在入院后维持原胰岛素治疗方案不变；若入院前血糖控制不佳，可改用基础-餐时胰岛素治疗方案，使血糖值达到控制目标。合理的围手术期降糖方案（4）入院前使用胰岛素泵(CSII)的患者若血糖控制良好则可在入院期间继续使用胰岛素泵。入院期间使用胰岛素泵需要有内分泌专科医生进行协助，并由护理人员每天记录胰岛素泵的基础率和餐前负荷率。合理的围手术期降糖方案2、手术中（1）大、中型手术首选胰岛素静脉泵入方案，即于手术当日清晨换用胰岛素持续静脉泵入控制血糖。通常使用常规胰岛素加入生理盐水，浓度1U/ml配泵，起始泵速0.5～1ml/h，参照血糖监测结果随时调整泵速。手术中若需要输注含糖液，液体中应按糖(g)∶胰岛素(U)＝3～4∶1的比例加入胰岛素中和。在胰岛素持续静脉泵入的基础上，若手术时间过长且患者血糖<13.9mmol/L，术中应按照成人2～4mg·kg－1·min－1的需要量补充葡萄糖，即约以5～10g/h的速度输入葡萄糖，含糖液体中应加入胰岛素中和。泵注胰岛素时应注意监测血钾，可预防性补钾。使用胰岛素泵的患者应于手术当日清晨停泵，换用胰岛素持续静脉泵入。合理的围手术期降糖方案（2）小型手术术前使用胰岛素治疗的患者，可在手术前夜保留睡前中长效胰岛素，剂量不变或减少1/3～1/2。术前使用胰岛素泵的患者可继续使用，但需告知手术团队，术中应设定胰岛素泵按基础率持续皮下输注胰岛素。合理的围手术期降糖方案（3）急诊手术应于术前检测随机血糖和酮体。如患者随机血糖≥14mmol/L，应持续静脉泵注胰岛素，保持血糖每小时下降4～6mmol/L直至血糖<14mmol/L后方可手术；如患者合并有酮症酸中毒或高渗综合征等糖尿病急性并发症，应至血糖<14mmol/L、酮体消失、渗透压和血pH值恢复正常后方可手术。合理的围手术期降糖方案3、手术后术中持续静脉泵注胰岛素者术后应继续泵注24h以上。危重患者应持续静脉泵注胰岛素。禁食患者应保证每日葡萄糖输入量不少于150g，含糖液体中应加入胰岛素中和。已恢复进食的手术患者可将胰岛素静脉泵入过渡为基础-餐时胰岛素皮下注射的治疗方案。以之前静脉胰岛素用量的80%作为初始总剂量，各1/2分别用于基础和餐前胰岛素量，三餐前胰岛素剂量相同。皮下注射和静脉泵注有2h左右的重叠有利于平稳过渡。待手术患者饮食正常规律、器官功能稳定后，如无禁忌证，即可恢复原有降糖治疗方案。二甲双胍应在肾功能稳定后加用，并且不早于术后48h。避免围手术期血糖异常的医源性因素1、避免医源性高血糖(1)合理使用糖皮质激素、生长抑素、儿茶酚胺等可能导致血糖升高的药物。(2)为高危人群输注含糖液体时应加入胰岛素中和。(3)肠内外营养的糖尿病患者应选用糖尿病专用型制剂并缓慢输注。避免围手术期血糖异常的医源性因素2、预防低血糖(1)对使用磺脲类、格列奈类口服降糖药及使用胰岛素和长时间禁食者应加强血糖监测。(2)全麻手术中患者的低血糖症状可能被掩盖，应维持术中患者的血糖不低于6.5mmol/L。(3)静脉泵入胰岛素的患者血糖若≤5.6mmol/L应引